呼吸系統(tǒng)疾病2：支氣管肺炎指南

呼吸系統(tǒng)疾病2：支氣管肺炎指南第一頁，共35頁。Bronchopneumonia支氣管肺炎是小兒時(shí)期最常見的肺炎，又稱小葉性肺炎lobularpneumonia。一年四季均可發(fā)病，冬、春季節(jié)多見。3歲以下小兒多見。氣候驟變、居室擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷、先心病兒等為誘發(fā)因素。Summary概述第二頁，共35頁。

常見病原體：細(xì)菌和病毒病毒：合胞、腺、副流感等。細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等。其他：肺炎支原體、衣原體等。常由呼吸道直接入侵或炎癥蔓延，少數(shù)經(jīng)血行傳播。

Etiology

病因第三頁，共35頁。Pathology主要病理肺組織充血、水腫、炎性浸潤(rùn)，肺泡內(nèi)充滿滲出物，呈點(diǎn)片狀炎癥灶。細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主；而病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主，也可累及肺泡。當(dāng)炎癥蔓延到支氣管、細(xì)支氣管和肺泡時(shí)，支氣管因粘膜炎癥水腫致管腔變窄，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不張或肺氣腫；肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，從而影響通氣與換氣功能。第四頁，共35頁。病原體毒素肺泡壁充血，水腫肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物支氣管黏膜充血，

水腫肺氣腫肺不張管腔狹窄甚至閉塞通氣功能障礙CO2潴留缺O(jiān)2毒血癥換氣功能障礙呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變Thepathophysiologyofbronchopneumonia第五頁，共35頁。呼吸功能障礙通氣和換氣障礙→PaO2↓、PaCO2↑、SaO2↓→R↑

、HR↑,呼吸深度↑，呼吸輔助肌參與活動(dòng)→鼻翼扇動(dòng)和三凹征。呼吸衰竭：PaO2﹤50mmHgPaCO2﹥50mmHgSaO2﹤85%

循環(huán)系統(tǒng)功能障礙病原體和毒素→心肌→中毒性心肌炎缺氧→肺小動(dòng)脈痙攣→肺動(dòng)脈高壓重癥肺炎→心力衰竭、微循環(huán)障礙、休克甚至DIC。心力衰竭第六頁，共35頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)毖鹾虲O2潴留→PaCO2↑。高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性↑→腦水腫→顱內(nèi)壓↑；嚴(yán)重缺氧→腦供氧不足→腦細(xì)胞無氧代射增加→腦組織乳酸堆積、ATP生成↓、Na+-K+泵轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙→腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留→腦水腫；病原體毒素→腦水腫。

第七頁，共35頁。消化系統(tǒng)改變低氧血癥和毒血癥→胃腸粘膜受累→粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落等→粘膜屏障功能破壞→胃腸功能紊亂：厭食、嘔吐及腹瀉等；嚴(yán)重者，可引起中毒性腸麻痹和消化道出血。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒/呼吸性酸中毒→混合型酸中毒；低鈉血癥：缺氧和CO2潴留→腎小動(dòng)脈痙攣→水鈉潴留；缺氧→ADH↑、細(xì)胞膜通透性↓、鈉泵失調(diào)→Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→稀釋性低鈉血癥。第八頁，共35頁。<2yrs多見，起病多較急，病前數(shù)日常有URI，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕羅音。Clinicalmanifestations

臨床表現(xiàn)■發(fā)熱fever：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱?！?/p>

咳嗽cough：頻繁刺激性干咳→極期減輕→恢復(fù)期有痰。可伴嘔吐和嗆奶。■

氣促：呼吸急促、困難，多在發(fā)熱和咳嗽后出現(xiàn)。■

全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、嘔吐或腹瀉等。1.Chiefsyndromes主要癥狀第九頁，共35頁。

■呼吸增快:

40～80次/min，鼻翼扇動(dòng)nosalaleflap，三凹征threedepressionsign。

■發(fā)紺cyanosis:口周、口唇、鼻唇溝、指趾端發(fā)紺。

■肺部羅音crackles:

固定的中、細(xì)濕啰音，背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，吸氣末更明顯?！霾≡钊诤蠒r(shí)→實(shí)變征：語顫增強(qiáng)、叩診濁音、呼吸音減弱、管性呼吸音。2.Chiefsigns主要體征第十頁，共35頁。循環(huán)系統(tǒng)

心肌炎——面色蒼白、心動(dòng)過速、心音低鈍、心律不齊，ECG示ST段下稱和T波低平、倒置。心力衰竭——①心率突然>180次/min；②呼吸突然加快，>60次/min；

③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰；④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝臟在短期內(nèi)迅速增大，超過2cm；⑥尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項(xiàng)即可診斷為心力衰竭。其他——

血壓下降，四肢涼，脈速而弱。3.Severebronchopneumonia重癥肺炎第十一頁，共35頁。輕度缺氧——表現(xiàn)為煩躁、嗜睡。腦水腫——意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。

神經(jīng)系統(tǒng)

消化系統(tǒng)

輕癥——納差、吐瀉、腹脹等重癥

——中毒性腸麻痹：腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難加重。

——消化道出血：嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。皮膚、黏膜出血，全身凹陷性水腫、DIC等。

其他

第十二頁，共35頁。complications

并發(fā)癥早期合理治療者少見并發(fā)癥。若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)者可引起并發(fā)癥。若在治療過程中，T持續(xù)不退或退而復(fù)升、中毒癥狀或呼吸困難突然加重，要考慮存在并發(fā)癥的可能，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)輔助檢查以明確診斷。1.膿胸empyema

——常由金葡菌引起，G-桿菌次之?！憩F(xiàn)高熱不退、呼吸困難加重；患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語顫減弱，叩診濁音；聽診呼吸音減弱，其上方有時(shí)可聽到管

性呼吸音。——積膿多時(shí)，患側(cè)肋間隙飽滿，縱隔和氣管向健側(cè)移位。——X-ray示患側(cè)肋膈角變鈍?！厍淮┐逃心撝５谑?，共35頁。

2.膿氣胸pyopneumothorax——肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小氣管相通所致。——突然出現(xiàn)呼吸困難加劇，劇烈咳嗽，煩躁不安，面色發(fā)紺。——積液上方叩診呈鼓音，下方為濁音，呼吸音減弱或消失?！糁夤芷屏烟幮纬苫畎?，氣體只進(jìn)不出→張力性氣胸?！猉-ray液氣面

3.肺大皰pneumatocele

由于細(xì)支氣管形成活瓣性阻塞，氣體進(jìn)的多、出的少或只進(jìn)不出，肺泡擴(kuò)大、破裂→肺大皰。最常見于金葡菌感染。數(shù)目不定，可多發(fā)。體積小者無癥狀，體積大者→呼吸困難。X-ray可見薄壁空洞。第十四頁，共35頁。Assistantexaminations實(shí)驗(yàn)室檢查

1.WBC：細(xì)菌性肺炎WBC總數(shù)和中性粒細(xì)胞多↑，甚至可見核左移，胞漿中可見中毒顆粒。病毒性肺炎WBC↓，有時(shí)可見異型淋巴細(xì)胞。

2.硝基四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）：細(xì)菌性肺炎時(shí)中性粒細(xì)胞吞噬活力增加，用四唑氮藍(lán)染色時(shí)NBT陽性細(xì)胞增多。正常值<10%，如>10%即提示細(xì)菌感染；病毒感染時(shí)則不增加。3.CRP（C反應(yīng)蛋白）：細(xì)菌感染時(shí)，血清CRP↑；非細(xì)菌感染時(shí)，則上升不明顯。一、外周血檢查第十五頁，共35頁。二、Etiologicalexaminations病原學(xué)檢查

1.細(xì)菌培養(yǎng)：血液、痰液、氣管吸出物、胸腔穿刺液等作細(xì)菌培養(yǎng)，可明確病原菌。可同時(shí)加藥敏試驗(yàn)。2.病毒分離和鑒定：起病7d內(nèi)取鼻咽或氣管分泌物作病毒分離，陽性率高，為病毒性肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)——回顧性診斷。3.病原特異性抗原、抗體檢測(cè)：簡(jiǎn)單、快速。常用免疫熒光技術(shù)、免疫酶標(biāo)法或放射免疫法等檢測(cè)特異性抗原IgM和IgG。有早期診斷價(jià)值。4.

肺炎支原體檢測(cè)：①冷凝集試驗(yàn)：其滴度≥1︰64有很大參考價(jià)值。該試驗(yàn)為非特異性。50％～70％的肺炎支原體肺炎患兒可呈陽性。②特異性診斷：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、基因探針、PCR等。

5.鱟珠溶解物實(shí)驗(yàn)：可檢測(cè)G－菌內(nèi)毒素，有助于診斷。

第十六頁，共35頁。三、X-rayexaminations早期見肺紋理增強(qiáng)，透過度減低。以后雙肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等點(diǎn)狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影。有肺不張或肺氣腫。并發(fā)膿胸、膿氣胸、肺大皰時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)體征。男性，2yrs，發(fā)熱2w，咳嗽、痰鳴1w.體檢：雙肺中量濕羅音，右肺為甚。診斷：支氣管肺炎第十七頁，共35頁。broncho-pneumonia第十八頁，共35頁。Diagnosisanddifferentialdiagnosis診斷與鑒別診斷診斷應(yīng)包括：①典型支氣管肺炎的特點(diǎn)——發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部有較固定的中、細(xì)濕啰音或X線有肺炎的改變。據(jù)此可診斷。②明確原發(fā)疾病或誘因③盡量明確病原體：作病原學(xué)檢查④判斷病情輕重（輕型、重型）及有無并發(fā)癥指導(dǎo)治療第十九頁，共35頁。毛細(xì)支氣管炎——特殊類型肺炎由多種病原感染引起的急性毛細(xì)支氣管炎癥，幾乎所有的毛細(xì)支氣管炎均同時(shí)累及肺泡及其間質(zhì)，故認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎，有人稱為喘憋性肺炎。僅發(fā)生于2歲以下小兒，多數(shù)在6個(gè)月以內(nèi)。臨床特點(diǎn)為喘憋、三凹征和喘鳴。喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為下呼吸道梗阻癥狀，出現(xiàn)陣發(fā)性呼氣性呼吸困難，呼氣時(shí)相延長(zhǎng)伴喘鳴。嚴(yán)重發(fā)作者，面色蒼白、煩躁不安、口周和口唇發(fā)紺。全身中毒癥狀較輕。病程1-2W。X線表現(xiàn)可見不同程度肺氣腫或肺不張，也可見支氣管周圍炎及肺紋理增粗。第二十頁，共35頁。

1.支氣管炎：以咳嗽為主，一般無發(fā)熱或僅有低熱，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干濕羅音。如癥狀較重不易與肺炎區(qū)分者，可按肺炎處理。

2.肺結(jié)核：多有結(jié)核接觸史，肺部啰音不明顯，結(jié)核菌素試驗(yàn)及胸部X線檢查，可資鑒別。

3.

支氣管異物：吸入異物可致支氣管部分或完全阻塞而導(dǎo)致肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)感染、引起肺部炎癥。有異物吸入史、突然嗆咳、胸部X線檢查、支氣管纖維鏡檢查可明確診斷。

4.支氣管哮喘：具有過敏體質(zhì)，肺功能激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)有助于鑒別。

鑒別診斷differentialdiagnosis

第二十一頁，共35頁。1.護(hù)理nursingcare：保持室內(nèi)空氣流通，室溫（18-20℃

），相對(duì)濕度60%。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。不同病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染。一、一般治療及護(hù)理generaltreatmentandnursingcare治療Treatment原則：控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥。

2.營(yíng)養(yǎng)nutrition

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)和維生素、少量多餐，重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。第二十二頁，共35頁。1.抗生素治療treatmentofantibiotics——原則principle：依病原菌選用敏感藥物；選用在肺組織中濃度較高的藥物；重癥患者宜靜脈給藥；早期、聯(lián)合、足量、足療程。

二、病原治療etiologicaltreatment——用藥時(shí)間durationofantibioticsusing：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7d，癥狀、體癥消失后3d停藥。支原體肺炎至少用藥2～3w。葡萄球菌肺炎在體溫正常后2～3w內(nèi)可停藥，一般總療程≥6w。第二十三頁，共35頁?！鶕?jù)不同病原選擇抗生素：肺炎鏈球菌：首選青霉素或羥氨芐青霉素，過敏者選用紅霉素。金黃色葡萄球菌：首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平。流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸(或加舒巴坦)。大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟。綠膿桿菌：首選替卡西林加克拉維酸。支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。2.抗病毒治療Ribavirin：

可滴鼻、霧化吸入，肌注、靜脈點(diǎn)滴病毒唑針10~15mg/(kg·d)；肌注a—干擾素interferon-a。5~7d/療程。第二十四頁，共35頁。三、對(duì)癥治療symptomatictreatment采取以下措施：1.退熱和鎮(zhèn)靜

2.氧療oxygeninhalation

3.氣道管理4.心力衰竭的治療treatmentofheartfailure

5.腹脹的治療6.中毒性腦病的治療

7.維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡8.感染性休克infectionshock

、呼吸衰竭respirationfailure

第二十五頁，共35頁。氧療oxygeninhalation——適應(yīng)癥：有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、口唇發(fā)紺、喘憋、呼吸困難者。——一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5～1L/min，氧濃度＜40%，氧氣應(yīng)濕化。缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50%～60%。第二十六頁，共35頁。及時(shí)清除鼻痂、鼻腔分泌物；酌情選用祛痰劑，必要時(shí)吸痰；注意氣道的濕化，可行霧化吸入；喘憋嚴(yán)重者可選用支氣管擴(kuò)張劑。保持呼吸道通暢keepthegasexchangefunctionnormally第二十七頁，共35頁。心力衰竭的治療treatmentofheartfailure鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物應(yīng)用。腹脹的治療低鉀血癥者，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。中毒性腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明0.3～0.5mg/(kg·次)加入5%葡萄糖20ml靜脈滴注。中毒性腦病的治療

糾正缺氧+治療腦水腫?？捎?0%甘露醇與呋塞米交替使用，必要時(shí)使用地塞米松。

第二十八頁，共35頁。作用：可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。適應(yīng)癥:①中毒癥狀明顯；②嚴(yán)重喘憋；③伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等。④胸膜有滲出。常用地塞米松，0.1～0.3mg/(kg·d)靜脈滴注，療程3-5d。四、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用Applicationofadrenalcorticalhormone第二十九頁，共35頁。治療佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)膿胸、膿氣胸者，及時(shí)抽膿、抽氣。遇到下述情況宜考慮胸腔閉式引流：①

年齡小，中毒癥狀重；②膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者；③張力性氣胸。肺大皰一般可隨炎癥的控制而消失。五、并發(fā)癥與并存癥的治療treatmentofcomplicationsandaccompanyingdisease第三十頁，共35頁。六、其他治療1.肺部理療physiologicaltreatment：每天一至兩次，有助于肺部炎癥