婦科手術(shù)性腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的特點(diǎn)及防治

婦科手術(shù)性腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的特點(diǎn)及防治第一頁，共33頁。一．手術(shù)性腹腔鏡并發(fā)癥概況二．腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥三．常見并發(fā)癥四．并發(fā)癥的預(yù)防策略第二頁，共33頁。一．婦科手術(shù)性腹腔鏡并發(fā)癥的概況和意義

總的趨勢(shì)—隨腹腔鏡手術(shù)在婦科普及應(yīng)用、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)范圍擴(kuò)大，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，而絕對(duì)數(shù)增加，并發(fā)癥種類增加。

有臨床意義的并發(fā)癥（出血、損傷）增加，且多發(fā)生在子宮手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除、重度子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重粘連的復(fù)雜或困難手術(shù)中。第三頁，共33頁。表比較各種子宮切除手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)病率

手術(shù)方式及并發(fā)癥率

總例數(shù)經(jīng)腹陰式腹腔鏡

Eur-J-Obstet-Gynecol-Reprod-Biol100034.0%24.0%21.0%Hum-Reprod1011017.2%23.3%19.0%Acta-Obstet-Gynecol-Scand20026.0%22.0%Singapore-Med-J8020.0%8.0%與經(jīng)腹、陰式手術(shù)比較，子宮切除的并發(fā)癥發(fā)生率近5年的資料顯示腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。

第四頁，共33頁。1674例腹腔鏡子宮切除手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)初期手術(shù)近期

1989～19951996～1999

并發(fā)癥發(fā)生率5.6%1.3%

泌尿系統(tǒng)損傷2.2%0.9%需要輸血2.2%0.1%中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)4.7%1.4%第五頁，共33頁。結(jié)論并發(fā)癥與學(xué)習(xí)曲線無關(guān)并發(fā)癥恒定在一定的數(shù)值內(nèi)（腹腔鏡手術(shù)成熟的表現(xiàn)）長期研究結(jié)果未予以支持腹腔鏡手術(shù)可能增加傳統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的觀點(diǎn)（雖然腹腔鏡手術(shù)存在新的風(fēng)險(xiǎn)）應(yīng)該對(duì)每種手術(shù)和每位醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體評(píng)價(jià)。

第六頁，共33頁。國內(nèi)概況和特點(diǎn)缺少并發(fā)癥發(fā)生率的確實(shí)數(shù)據(jù)缺少多中心大樣本的研究結(jié)果缺少單項(xiàng)手術(shù)式的比較研究容易引起同行疑問和責(zé)問容易引起醫(yī)療糾紛和法律訴訟第七頁，共33頁。上海市14所醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥結(jié)果手術(shù)性腹腔鏡手術(shù)10263例并發(fā)癥18種155例總發(fā)生率1.51%死亡率0第八頁，共33頁。18種腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥腹壁血管損傷術(shù)后出血術(shù)中出血?dú)埗顺鲅は掠傺蟾鼓ぱ軗p傷膀胱損傷腸管損傷輸尿管損傷胃損傷穿刺口不愈合尿路感染手術(shù)部位感染盆腔感染持續(xù)HCG(+)惡性腫瘤破裂穿刺口疝皮下氣腫第九頁，共33頁。

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥逐年發(fā)生率第十頁，共33頁。

二．腹腔鏡手術(shù)特有

的并發(fā)癥

第十一頁，共33頁。

（一）與腹壁穿刺有關(guān)的并發(fā)癥

損傷腹膜后大血管（0.005%~0.01%）損傷腹壁動(dòng)脈損傷臟器腹璧腹膜穿刺口損傷過大

原因：穿刺失誤

第十二頁，共33頁。32例大血管損傷，19例腹主動(dòng)脈、11例右髂血管，3例死亡（美）。19例腹膜后血管損傷（法），13例在腹主動(dòng)脈后右側(cè)髂血管。第十三頁，共33頁。（二）使用手術(shù)能源不當(dāng)，損傷空腔臟器

腹腔鏡手術(shù)可以使用各種能源但是沒有絕對(duì)安全的能源電灼傷空腔臟器的危險(xiǎn)性—組織壞死-穿孔-感染（功能障礙）-中毒休克-致死

第十四頁，共33頁。原因：1）能源本身潛在的不安全因素。2）手術(shù)醫(yī)師使用不熟悉的能源操作。3）誤操作。診斷要點(diǎn)：注意術(shù)后持續(xù)加重的疼痛（腹痛、腰痛）第十五頁，共33頁。（三）與CO2有關(guān)的并發(fā)癥

組織間CO2氣腫高碳酸血癥CO2栓塞第十六頁，共33頁。（四）電凝不全

結(jié)扎不緊

—出血并發(fā)癥

（五）電凝過度

器官功能喪失

（六）標(biāo)本在腹腔內(nèi)丟失

第十七頁，共33頁。三．婦科手術(shù)性腹腔鏡常見并發(fā)癥

出血、損傷、感染第十八頁，共33頁。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥分類及發(fā)生率分類例數(shù)占并發(fā)癥比例%發(fā)生率%出血性并發(fā)癥7045.16*0.68皮下氣腫4830.57*0.47感染性并發(fā)癥1811.610.18臟器損傷性并發(fā)癥127.740.12穿刺口疝42.580.03其他HCG(+)21.290.02惡性腫瘤破裂10.640.01合計(jì)1551001.51第十九頁，共33頁。（一）出血最常見！是導(dǎo)致患者死亡和手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。致死性出血均與套管穿刺針穿刺有關(guān)。常見以術(shù)中出血為主。一般認(rèn)為術(shù)中引起患者血液動(dòng)力血改變、或術(shù)中需要輸血（術(shù)前無貧血）的出血為手術(shù)中出血。第二十頁，共33頁。出血如果手術(shù)后患者血紅蛋白較手術(shù)前減少2g以上表明手術(shù)出血較多。主要發(fā)生在子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)。國外報(bào)道手術(shù)中出血發(fā)生率在0.3~1.4%之間。腹腔鏡術(shù)后出血有一定的發(fā)生率，也主要發(fā)生在子宮切除手術(shù)后，特別是陰道殘端出血，國外報(bào)道發(fā)生率是0.57%。第二十一頁，共33頁。（二）損傷特點(diǎn)：損傷性并發(fā)癥隨腹腔鏡手術(shù)難度和范圍增加而增多。電損傷明顯多于經(jīng)腹手術(shù)。

泌尿系統(tǒng)損傷的幾率大于其他學(xué)科。多數(shù)報(bào)道較經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生率低，有的報(bào)道明顯高于經(jīng)腹手術(shù)，第二十二頁，共33頁。女性輸尿管損傷的發(fā)生率經(jīng)腹手術(shù)：與時(shí)代和所開展的各類不同手術(shù)有關(guān).1969年以前9.7%1969年以后1.4%第二十三頁，共33頁。腹腔鏡手術(shù)：與手術(shù)范圍、手術(shù)困難程度及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)輸尿管損傷有增加趨勢(shì)？Mac-Cordick等（1999）報(bào)道19921996較大腹腔鏡手術(shù)523例，輸尿管損傷1例（0.19%）.Park等（2002）報(bào)道52例宮頸癌Ib1在腹腔鏡下行根治性LAVH子宮切除及淋巴結(jié)清除術(shù)，輸尿管損傷2例（3.8%）.發(fā)生率在0.01%--3.8%之間。第二十四頁，共33頁。損傷

腸管損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第二個(gè)容易損傷的臟器。最嚴(yán)重的損傷是醫(yī)生誤操作及忽視了電容量耦合作用致腸管電擊傷，延誤診斷的患者預(yù)后差。腹腔鏡手術(shù)腸管損傷的發(fā)生率明顯低于泌尿系統(tǒng)損傷。第二十五頁，共33頁。

12例臟器損傷性并發(fā)癥分類及發(fā)生率

例數(shù)占本組比例%占并發(fā)癥總數(shù)比例%總發(fā)生率%

膀胱損傷541.67

3.230.05腸管損傷433.33

2.580.04

輸尿管損傷216.671.290.02

胃損傷18.30.650.01

合計(jì)12100.007.740.12第二十六頁，共33頁。感染手術(shù)創(chuàng)面、穿刺口尿路關(guān)鍵：腹腔鏡手術(shù)器械的滅菌未規(guī)范化。

第二十七頁，共33頁。四．腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的

預(yù)防策略

第二十八頁，共33頁。

（一）手術(shù)前充分使患者了解、理解手術(shù)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（二）因?yàn)楦骨荤R手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還依賴手術(shù)設(shè)備和器械，應(yīng)該完善設(shè)備，隨時(shí)更新器械，使由于機(jī)器設(shè)備缺陷所致并發(fā)癥降低至零。

第二十九頁，共33頁。（三）重視基礎(chǔ)操作，完善和加強(qiáng)醫(yī)生分級(jí)培訓(xùn)制度，降低由于缺少經(jīng)驗(yàn)所致并發(fā)癥。對(duì)腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生增加救治嚴(yán)重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓(xùn)內(nèi)容，提高腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生綜合救治并發(fā)癥患者的能力。

第三十頁，共33頁。（四）不盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)來選擇。謹(jǐn)慎進(jìn)行超出手術(shù)者