急性淋巴細(xì)胞白血病

急性淋巴細(xì)胞白血病第一頁，共25頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)描述ALL的臨床表現(xiàn)。確定ALL和貧血患兒的護(hù)理診斷和最先的護(hù)理干預(yù)措施。分析適合ALL患兒的的游戲和玩具。列出靜脈給予腐蝕性化療藥物的適當(dāng)措施。分析哪些相關(guān)表現(xiàn)是提示ALL患兒有出血，列出護(hù)理措施。描述與ALL患兒及家庭合作的困難。確定靜脈輸血的用物和操作規(guī)程。討論給ALL患兒的出院宣教。分析作為一名護(hù)士你面臨放棄治療患兒家庭時(shí)可提供的信息和支持，以及如何應(yīng)對(duì)自身的倫理困惑。第二頁，共25頁。定義急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）急性是由于未分化或分化很差的淋巴細(xì)胞在造血組織（特別是骨髓、脾臟和淋巴結(jié)）無限增殖所致的惡性血液病。

第三頁，共25頁。場景一場景二場景三第四頁，共25頁。場景一患兒，女，15歲，身高165cm，體重38kg，于入院前5天因出現(xiàn)乏力、精神差，爬樓梯時(shí)喘氣明顯，并且面色蒼白，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)“WBC290×109/L，HB63g/L，PLT63×109/L，外周血涂片檢查發(fā)現(xiàn)原始細(xì)胞98%，未予治療，入院前3天轉(zhuǎn)至我院血液科門診就診，行骨穿檢查，口頭報(bào)告提示“急性淋巴細(xì)胞白血病”。入院前2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.5℃，發(fā)熱時(shí)無寒戰(zhàn)、抽搐，予以口服退熱藥后熱退，家長焦急萬分，門診予以水化堿化，口服消炎痛、別嘌呤醇治療。第五頁，共25頁。臨床表現(xiàn)一、貧血：乏力、蒼白、頭痛、耳鳴等。二、發(fā)熱：白血病本身發(fā)熱：腫瘤性發(fā)熱。繼發(fā)感染發(fā)熱：以口腔、肛周、呼吸道、泌尿系、皮膚感染多見，嚴(yán)重時(shí)敗血癥，以G（-）桿菌敗血癥最常見。

三、出血：

皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻衄，牙齦出血，

內(nèi)臟出血：月經(jīng)過多，眼底出血，消化道出血，血尿。

第六頁，共25頁。臨床表現(xiàn)四、白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)1）肝脾淋巴結(jié)腫大2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，壞死時(shí)可有劇痛。胸骨下端壓痛是最主要的臨床體征。3）眼部眼球突出、復(fù)視、失明。4）口腔和皮膚牙齦增生腫脹、皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病輕者為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷。6）睪丸無痛性腫大，多為一側(cè)性。第七頁，共25頁。第八頁，共25頁。護(hù)理診斷

活動(dòng)無耐力與化療、貧血有關(guān)體溫過高

與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量有感染的危險(xiǎn)與化療使免疫力下降有關(guān)預(yù)感性悲哀與患白血病感受到死亡威脅有關(guān)第九頁，共25頁。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、化療藥物副作用、尿酸性腎病口腔粘膜改變與白血病細(xì)胞浸潤、化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等有關(guān)疼痛與白血病細(xì)胞浸潤骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)第十頁，共25頁。干預(yù)（護(hù)理措施）（一）一般護(hù)理休息與活動(dòng)1.患兒需臥床休息，但一般不需絕對(duì)臥床，待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量；2.可鼓勵(lì)患兒進(jìn)行適度床上活動(dòng)，如下棋、看動(dòng)漫等，但應(yīng)注意安全，同時(shí)避免劇烈活動(dòng)；3.盡量減少患兒下層流床，禁止出病房活動(dòng)；4.引導(dǎo)患兒早睡早起，規(guī)律作息。預(yù)防感染1.保護(hù)性隔離2.注意個(gè)人衛(wèi)生

3.觀察感染早期征象4.避免有關(guān)接種第十一頁，共25頁。干預(yù)（護(hù)理措施）（二）飲食護(hù)理1給予高蛋白、高維生素，清淡易消化飲食，少量多餐2飲食要多樣化，盡量做到色、香、味俱全，以增進(jìn)食欲3多食蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，保持大便通暢4注意飲食衛(wèi)生，食物應(yīng)清潔、衛(wèi)生，食具應(yīng)消毒維持正常體溫檢測患兒的體溫,觀察熱型和熱度。遵醫(yī)囑給予降溫藥，忌用安乃近和酒精擦浴，以免降低白細(xì)胞和增加出血傾向。（三）病情觀察檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、觀察生命體征的變化、注意有無出血征兆、測量脾臟的大小、質(zhì)地，檢查有無壓痛并記錄。第十二頁，共25頁。心理護(hù)理樹立戰(zhàn)勝疾病的信心進(jìn)行診療、護(hù)理操作前，告知家長和年長兒其意義、操作過程，以減輕或消除其恐懼感。為新老患兒家長提供相互交流的機(jī)會(huì)向病人及家屬說明白血病屬于骨髓造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療進(jìn)展快、效果好、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬及親友要給病人物質(zhì)和精神的鼓勵(lì)及支持。給病人創(chuàng)造好的環(huán)境，保持其良好的情緒狀態(tài)，有利于身體的康復(fù)。第十三頁，共25頁。場景二為進(jìn)一步治療將患兒收入我科，入院時(shí)（門診初診后2天）右側(cè)鼻腔出血，量少，干棉球填塞后血止。查體T：37.9℃，HR：118次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，WBC298×109/L，HB50g/L，PLT25×109/L神志清，反應(yīng)可，胸腹部可及散在出血點(diǎn)，雙側(cè)頸部、頜下及腋下、腹股溝可及數(shù)枚淋巴結(jié)腫大，大小不等，約0.5-1.5cm大小，無壓痛。肝臟觸診肋下4-5cm，脾臟肋下4-5cm。入院后欲給予PVDL治療（化療方案：包括強(qiáng)的松、長春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶），主治醫(yī)生找家屬談話，簽化療有創(chuàng)檢查治療同意書，家長不予理解，拒絕簽字。主任醫(yī)生再次談話，強(qiáng)調(diào)化療對(duì)疾病治療的重要性，家長表示理解并簽字。但護(hù)士給予強(qiáng)的松藥片口服時(shí)，患兒及家長表示“過一會(huì)再服用”，需要再三勸說下才把藥服下。入院第7天，患兒來月經(jīng)，量大（流血不止）。裝置PICC導(dǎo)管，PICC穿刺處也出現(xiàn)滲血。T：39.7℃，伴寒戰(zhàn)。WBC0.8×109/L，ANC0,HB65g/L，PLT5×109/L。第十四頁，共25頁。化療護(hù)理正確給藥用藥前詢問過敏史化療藥物多為靜脈給藥，有較強(qiáng)的刺激性，發(fā)現(xiàn)滲漏即應(yīng)停止注射，并做局部處理光照可使某些藥物（依托泊苷、替尼泊苷）分解，應(yīng)注意避光

鞘內(nèi)注射時(shí)，藥量不宜過多，濃度不宜過大，緩慢推注。注畢去枕平臥4-6小時(shí)，觀察有無頭痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生。體質(zhì)虛弱的病人注意休息及加強(qiáng)營養(yǎng)避免受傷難以耐受的病人應(yīng)適當(dāng)減少藥量做好口腔護(hù)理囑不食用對(duì)口腔粘膜有刺激的食物。預(yù)防尿酸性腎病鼓勵(lì)多飲水，勤排尿。第十五頁，共25頁?；熥o(hù)理

局部反應(yīng)靜脈周圍組織炎癥注意保護(hù)血管；注射前后用生理鹽水沖洗，注畢輕壓數(shù)分鐘止血；輸液時(shí)若有外滲停止輸注，于原部位回抽少量血液以除去部分藥液，并滴入解藥；發(fā)生靜脈炎時(shí)處理同上，并可用紫外線燈照射，每日一次，每次三十分鐘。骨髓抑制從化療開始止停止化療2周內(nèi)加強(qiáng)預(yù)防感染及出血的措施。消化道反應(yīng)飲食清淡、可口、少量多餐，及時(shí)清除嘔吐物，保持口腔清潔。肝腎功能損害用藥期間觀察病人有無黃疸、定期檢測肝功能。觀察小便的量及顏色。長春新堿可引起末梢神經(jīng)炎，停藥后可逐漸消失。第十六頁，共25頁。出血原因約1/3以上急性白血病患者起病時(shí)伴有出血傾向。其機(jī)理是：1血小板減少和功能缺陷。2血管壁損傷，由于白血病細(xì)胞浸潤，感染內(nèi)毒素以及大量化療藥物引起。3凝血障礙：ⅤⅦ因子減少，纖維蛋白原減少或降低，凝血酶原減少。第十七頁，共25頁。出血護(hù)理鼻出血鼻部冷敷，用1：1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血，嚴(yán)重時(shí)用油紗條止血粉作后鼻道填塞止血。牙齦出血保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口，或口腔護(hù)理，避免刷牙損傷粘膜。局部可用明膠海綿止血?jiǎng)┵N敷止血。消化道出血可有嘔血、黑便，患者出現(xiàn)頭暈、心悸、脈細(xì)速、出冷汗、血壓下降時(shí)應(yīng)及時(shí)搶救，給予止血和補(bǔ)充血容量。頭面部出血患者有眼眶周圍瘀斑，眼底出血時(shí)應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)，按醫(yī)囑給予及時(shí)治療。顱內(nèi)出血平臥位，高流量吸氧，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物及降低顱內(nèi)壓藥物，輸注成分血。頭部可給予冰袋或冰帽，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)記錄。限制活動(dòng)，臥床休息，注意安全，補(bǔ)充足夠營養(yǎng)，有心悸氣促的患者可給予氧氣吸入，做好輸血護(hù)理。第十八頁，共25頁。顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)早期：興奮癥狀，如煩躁、腦性尖叫、驚厥等。病情發(fā)展：則出現(xiàn)抑制狀態(tài)，如嗜睡、昏迷、肌張力低下、擁抱反時(shí)減弱或消失等。常有：面色蒼白、青紫，前囟飽滿或隆起，雙眼凝視，瞬目，雙瞳孔大小不等戎固定，對(duì)光反射消失，呼吸不規(guī)則或暫停等表現(xiàn)。第十九頁，共25頁。輸血操作要點(diǎn)：A.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度和無菌操作原則B.如用庫存血，必須查對(duì)庫血質(zhì)量C.送管過程中，送管不暢，勿強(qiáng)行置入D.輸入兩個(gè)以上供血者的血液是，應(yīng)在兩帶血之間輸入少量生理鹽水E.保護(hù)穿刺部位肢體用物：一次性輸血器，無菌紗布，止血帶，膠布，注射器，輸液標(biāo)簽，記錄卡，彎盤，第二十頁，共25頁。場景三入院20天，患兒及家長主動(dòng)向醫(yī)生護(hù)士詢問自己的病情，服藥按時(shí)按量。晨起主訴胃腹部不適，惡心想吐，雙下肢關(guān)節(jié)酸痛，查血常規(guī)示W(wǎng)BC1.7×109/L，HB76g/L，PLT26×109/L，骨穿急淋緩解。近兩天患兒郁郁寡歡，醒來第一件事就是對(duì)著鏡子端詳自己，然后自言自語“又掉了很多頭發(fā)”。醫(yī)生通知患兒及家屬明日出院，家長反復(fù)強(qiáng)調(diào)希望等血象穩(wěn)定后再出院。第二十一頁，共25頁。出院健康護(hù)理1

加強(qiáng)血液病知識(shí)的宣傳教育

據(jù)調(diào)查90%的家長及患兒對(duì)血液病知識(shí)缺乏了解，發(fā)病早期常誤認(rèn)為是感冒等其他疾病，延誤治療，使患兒病情加重。我們針對(duì)不同文化層次的家長，對(duì)本病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和護(hù)理、預(yù)后以及治療過程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了通俗易懂的講解，并在病房走廊、墻壁上懸掛版面，普及血液病知識(shí)，經(jīng)常和患兒家長交談，向他們講述國內(nèi)外小兒急性淋巴細(xì)胞白血病治療的新進(jìn)展、新動(dòng)向，并用治愈實(shí)例向他們宣傳，增強(qiáng)家長及患兒接受治療的信心。2

強(qiáng)調(diào)鞏固治療，強(qiáng)化治療的重要性

在臨床上觀察，導(dǎo)致患兒病情復(fù)發(fā)主要原因是未定期住院鞏固治療。造成出院后不遵醫(yī)囑未按時(shí)用藥的原因有：家庭經(jīng)濟(jì)困難，家長知識(shí)缺乏；化療藥物的各種副作用，如脫發(fā)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，我們常對(duì)患兒家長說的一句話是：克服困難，堅(jiān)持就是勝利。告訴家長：該病治療過程前緊后松，度過關(guān)鍵性的第1年，以后治療間隔時(shí)間會(huì)逐漸延長，第3年以后0.5a用藥一次。充分調(diào)動(dòng)家長的積極性，理解大齡兒重愛美的天性，向他們解釋化療后所致的脫發(fā)是藥物的副作用，只是暫時(shí)現(xiàn)象，過一段時(shí)間頭發(fā)又會(huì)長出來，消除患兒顧慮。第二十二頁，共25頁。出院健康護(hù)理3

正確指導(dǎo)飲食起居

化療藥物的應(yīng)用可致免疫系統(tǒng)受抑制，全身抵抗力降低，加之外界環(huán)境的因素影響下，極易發(fā)生消化道及呼吸道的感染，因此指導(dǎo)家長做好合理的生活起居安排至關(guān)重要。居室要清潔通風(fēng)，保持濕度在50％～70％，注意保暖，預(yù)防感冒，避免接觸傳染源，防止感染。生活要規(guī)律，保證足夠的休息與睡眠，避免碰觸堅(jiān)硬物品，劃傷皮膚。飲食要富有營養(yǎng)多樣化，以滿足患兒食欲和營養(yǎng)需要，蔬菜水果必須洗干凈，可以去皮食用，減少腹痛及腹瀉現(xiàn)象，使其食欲得到滿足，又可以補(bǔ)充維生素。忌食生冷硬的食品，患兒用藥后的近1個(gè)月，應(yīng)進(jìn)熟而軟的食品，讓兒童養(yǎng)成飯前便后洗手的好習(xí)慣。第二十三頁，共25頁。出院健康護(hù)理4

指導(dǎo)家長做好發(fā)熱及鼻衄的緊急處理

患兒用藥后7d～10d易并發(fā)呼吸道等部位感染導(dǎo)致發(fā)熱。此時(shí)，家長應(yīng)沉著冷靜，給患兒額頭用冷毛巾冰敷，