急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識2015

急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識2015第一頁，共21頁。概念肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）：是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。第二頁，共21頁。深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支。PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE，為同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)。概念第三頁，共21頁。第四頁，共21頁。流行病學靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/10萬人我國急性肺栓塞防治項目1997-2008年全國60多家三甲醫(yī)院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。急性肺栓塞發(fā)生風險與年齡相關，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風險增加約1倍。第五頁，共21頁。易患因素強易患因素（相對危險度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、外傷、手術、下肢骨折、關節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素（OR2-9，M）：膝關節(jié)鏡手術、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素（OR小于2，W）：妊娠、臥床大于3天、久坐不動（如長時間乘車或飛機旅行）、老齡、靜脈曲張。第六頁，共21頁。臨床癥狀缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。完全無癥狀第七頁，共21頁。胸痛：急性肺栓塞的常見癥狀。多為遠段肺栓塞引起的胸膜刺激所致

39%

中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似心絞痛，多因右心室缺血所致15%呼吸困難：中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴重，小的外周型急性肺栓塞通常短暫且輕微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生呈暗紅色，8%暈厥：不常見，有時是急性肺栓塞唯一首發(fā)癥狀6%臨床癥狀第八頁，共21頁。輔助檢查血氣分析：無特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。40%血氧飽和度正常。DD2：陰性預測價值很高，陽性預測價值很低，主要在于排除肺栓塞，而對確診無益。心電圖：無特異性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段壓低和T波倒置；V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ，不完全或完全性右束支傳導阻滯，竇性心動過速（占40%），房性心律失常尤其心房顫動也較多見。第九頁，共21頁。超聲心動圖：直接征象：肺動脈近段或右心腔血栓間接征象：右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室局部運動幅度下降、右心室和或右心房擴大、三尖瓣返流速度增快、室間隔左移、肺動脈干增寬等。輔助檢查第十頁，共21頁。胸片CT肺動脈造影放射性核素肺通氣灌注掃描磁共振肺動脈造影肺動脈造影下肢深靜脈檢查遺傳性易栓癥相關檢查輔助檢查第十一頁，共21頁。對懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評估(常用的臨床評估標準有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分)初始危險分層逐級選擇檢查手段明確診斷診斷第十二頁，共21頁。第十三頁，共21頁。第十四頁，共21頁。對懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評估初始危險分層:主要根據(jù)患者當前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞;如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3.逐級選擇檢查手段明確診斷診斷第十五頁，共21頁。第十六頁，共21頁。第十七頁，共21頁。治療迅速準確的進行危險度分層，然后制定相應的治療策略采用肺栓塞嚴重指數(shù)(pulmonaryembolismseverityindex，PESI)