婦科疾病超聲診斷

婦科疾病超聲診斷第一頁，共108頁。女性，26歲，右下腹部劇痛伴肛門墜脹感2小時，伴頭暈、大汗?；颊?小時前無明顯誘因突感右下腹部劇痛，伴肛門墜脹感，難以忍受。此后出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、大汗等癥狀，遂來院急診?；颊咭鸦?，無孕產(chǎn)史。平素月經(jīng)規(guī)律，3-5天/28天，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)于50天前。既往體健，否認心、肝、腎病史，無藥物過敏史。第二頁，共108頁。查體：T37.3℃，P120次/分，R24次/分BP70/50mmHg，痛苦面容，可平臥。結膜略蒼白。心肺未見異常，腹稍脹，右下腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張。婦科檢查：外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛。右下腹可及直徑約7cm包塊，壓痛明顯，左側未見異常。實驗室檢查:HGB90g/LWBC11×109/L尿HCG(+)超聲示:子宮右后方直徑6cm的混合性包塊(宮外孕可能)，陶氏腔大量積液。第三頁，共108頁。診斷結果：1.宮外孕破裂出血2.失血性休克超聲的方便，快捷，直觀，準確對婦產(chǎn)科疾病具有很高的診斷價值。超聲在婦產(chǎn)科領域應用相當廣泛。第四頁，共108頁。

婦科疾病超聲診斷婦科疾病在超聲診斷領域中應用相當廣泛，尤其對盆腔腫塊診斷意義更為重要，它可以了解子宮及附件情況，如子宮有無腫大，腫大疾病的鑒別，有無畸形，盆腔有無腫塊，腫塊的性質及與子宮的關系，這樣給臨床及時診斷及手術方式提供了重要依據(jù)，尤其對于肥胖和未婚婦女患者的婦科疾病診斷是首選方法。第五頁，共108頁。一.應用范圍先天性疾患，先天畸形如：幼稚子宮、雙子宮、先天卵巢發(fā)育不良、二性畸形、處女膜閉鎖、始基子宮子宮占位病變：子宮肌瘤、子宮體癌子宮內(nèi)膜異位癥卵巢腫瘤：卵巢囊腫、畸胎瘤、卵巢癌盆腔炎性病變?nèi)纾貉仔园鼔K、輸卵管積液等宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的存在及位置的確定第六頁，共108頁。二、正常子宮附件解剖子宮位于盆腔正中，前面為膀胱，后方為直腸，是一空腔性厚壁器官，形如倒置梨。前后略扁，分底、體、頸三部，宮頸下端伸入陰道內(nèi)，宮底二側伸出輸卵管，長約12cm，輸卵管是肌性管道，輸卵管后下方、宮體的兩旁為卵巢，絕經(jīng)后逐漸萎縮子宮分三層：外層（漿膜層）中層（肌層）平滑肌纖維組成內(nèi)層（黏膜層）即子宮內(nèi)膜第七頁，共108頁。子宮大?。洪L5—7cm，寬4—5cm，厚3—4cm,三徑之和，未產(chǎn)婦不大于15cm，經(jīng)產(chǎn)婦不大于18cm卵巢大?。?×2×1cm成年婦女的卵巢大?。?×3×1cm第八頁，共108頁。第九頁，共108頁。第十頁，共108頁。三、檢查要求：檢查前2小時飲水500－800ml,使膀胱適度充盈，形成透聲窗，且可推開腸管，避免腸管脹氣，影響圖像質量。最好囑患者排空大便，必要時可配合雙合診，將腫塊托起。超聲來鑒別其與子宮的關系?，F(xiàn)在有了先進的陰道探頭，圖像就更清晰。第十一頁，共108頁?！鶛z查方法：1、經(jīng)腹壁探測法。2、雙合診下探測法。3、陰道探頭直接探測法。（圖象清晰）※體位：仰臥位截石位第十二頁，共108頁。四.正常子宮及附件聲像圖特征：1.縱切：

充盈膀胱之后方為實質均質性結構，形如倒置梨、茄形，邊緣輪廓線光滑，內(nèi)部為均勻分布的細小光點，中間可見宮腔內(nèi)膜線呈增強光帶，它隨月經(jīng)周期內(nèi)膜增殖，宮腔積血而發(fā)生變化，宮頸回聲比宮體稍強，可見帶狀宮頸管回聲，與宮腔內(nèi)膜線相連。第十三頁，共108頁。第十四頁，共108頁。2.橫切：探頭從臍向恥骨聯(lián)合水平逐步下移，多平面探測，可見子宮橫斷面由寬到窄，呈橢圓形，或略扁圓形，兩側子宮角，可見輸卵管開口，及其后方為卵巢回聲

第十五頁，共108頁。第十六頁，共108頁。卵巢為實質性橢圓光團，邊緣光滑，與周圍組織分界尚清，內(nèi)部為均勻細小光點，回聲等于或略高于子宮回聲，卵巢內(nèi)有時可見卵泡，為無回聲暗區(qū)。卵巢的大小及卵泡的有無隨月經(jīng)周期而改變，因此我們要密切結合臨床，動態(tài)觀察。第十七頁，共108頁。第十八頁，共108頁。二、常見婦科疾病的超聲診斷（一）、子宮肌瘤※病理與臨床病理變化主要由子宮平滑肌細胞增生而形成，又稱子宮平滑肌瘤。腫瘤可發(fā)生在子宮的任何部位，但絕大多數(shù)（95％）發(fā)生在子宮體部，可單發(fā)也可多發(fā)。根據(jù)腫瘤所在位置分為粘膜下，肌壁間和漿膜下肌瘤。腫瘤與周圍的肌組織受壓后而形成一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域，稱之為假包膜。腫瘤標本切面呈灰白色，具有多種變性。第十九頁，共108頁。各個不同部位的子宮肌瘤示意圖1.漿膜下子宮肌瘤2.肌間肌瘤3.帶蒂黏膜下肌瘤4漿膜下肌瘤5.帶蒂漿膜下肌瘤6.帶蒂黏膜下肌瘤已經(jīng)從宮頸脫入陰道7.黏膜下肌瘤8.宮頸肌瘤9.闊韌帶內(nèi)肌瘤第二十頁，共108頁。

臨床表現(xiàn)與腫瘤的生長部位有關，主要癥狀是子宮出血，發(fā)生于壁間肌瘤者表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，粘膜下肌瘤表現(xiàn)為陰道持續(xù)性出血或不規(guī)則出血，漿膜下肌瘤很少伴有出血癥狀。腫瘤一般生長緩慢，長到一定程度時，可產(chǎn)生下墜感及壓迫癥狀，如壓迫膀胱可引起尿頻或排尿困難。第二十一頁，共108頁。聲像圖特征

a.子宮增大。增大程度與肌瘤大小，數(shù)目有關。

b.子宮形態(tài)改變，輪廓不規(guī)則，單發(fā)肌瘤宮內(nèi)可見結節(jié)狀低回聲光團，多發(fā)肌瘤或漿膜下肌瘤子宮形態(tài)失常，表面凹凸不平，肌壁間肌瘤可造成宮腔內(nèi)膜線偏移或變形，黏膜下肌瘤可使宮腔內(nèi)膜線消失。第二十二頁，共108頁。c.肌瘤結節(jié)一般呈圓形低回聲區(qū)或等回聲區(qū)以及分布不均勻的高回聲區(qū)。結節(jié)周圍有時可見假包膜形成的暈圈。d.肌瘤繼發(fā)變性時可出現(xiàn)相應的聲像圖特征。例如合并液化，壞死，腫瘤相應部位可出現(xiàn)無回聲區(qū)或低回聲區(qū)；伴有鈣化時，可出現(xiàn)“新月形”強回聲光團或光帶，后伴聲影等等。第二十三頁，共108頁。第二十四頁，共108頁。肌壁間肌瘤第二十五頁，共108頁。肌壁間肌瘤第二十六頁，共108頁。第二十七頁，共108頁。第二十八頁，共108頁。第二十九頁，共108頁。宮頸肌瘤第三十頁，共108頁。粘膜下肌瘤第三十一頁，共108頁。第三十二頁，共108頁。第三十三頁，共108頁。（二）、子宮腺肌癥多發(fā)生于30－50歲的經(jīng)產(chǎn)婦。當子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌癥或內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥。子宮多呈均勻性增大，以后壁居多。異位的子宮內(nèi)膜也可能局限于肌層內(nèi)，稱子宮腺肌瘤。腺肌瘤周圍無假性包膜，此與肌瘤不同。第三十四頁，共108頁。聲像圖特征1、子宮均勻性增大2、肌層增厚，內(nèi)可見多個小的無回聲區(qū)（由囊狀積血所致）3、子宮大小和內(nèi)部回聲，月經(jīng)前后比較常有變化。4、形成腺肌瘤者，可使子宮呈局限性隆起，呈非對稱性增大，腫塊邊緣不規(guī)則，無包膜回聲，以后壁居多。第三十五頁，共108頁。第三十六頁，共108頁。第三十七頁，共108頁。第三十八頁，共108頁。第三十九頁，共108頁。(三）、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫※病理與臨床子宮內(nèi)膜異位于卵巢，隨卵巢的功能而變化，周期性出血和其他周圍組織纖維化而逐漸形成囊腫，約50%以上累及雙側卵巢。囊內(nèi)含有巧克力樣陳舊性血液，囊腫直徑一般為5－6cm,多與周圍組織緊密粘連。第四十頁，共108頁。

臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)，呈繼發(fā)性漸進性，有逐年加劇傾向。月經(jīng)失調(diào)，月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長，并有不孕。20％病例可無自覺癥狀。查體可發(fā)現(xiàn)子宮有粘連，后傾固定，一側或雙側附件區(qū)可捫及與子宮相連的不活動腫塊，有輕壓痛。第四十一頁，共108頁。聲像圖特征

a.子宮后方出現(xiàn)圓形或不規(guī)則性無回聲區(qū)。b.壁厚，內(nèi)壁欠光滑，中等大小，一般為5－6cm。c.無回聲區(qū)內(nèi)可見不均勻的散在光點回聲。第四十二頁，共108頁。第四十三頁，共108頁。巧克力囊腫第四十四頁，共108頁。第四十五頁，共108頁。第四十六頁，共108頁。第四十七頁，共108頁。第四十八頁，共108頁。（四）、卵巢非贅生性囊腫卵巢非贅生性囊腫系一種特殊的囊性結構而非真性卵巢腫瘤，一般體積較小，多能自行消退。1、濾泡囊腫來自卵巢的生理囊腫。由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡未破裂或閉鎖，因而持續(xù)增大，卵泡液潴留而形成囊腫，一般直徑1－3cm，最大不超過5cm，常為多發(fā)。第四十九頁，共108頁。2、黃體囊腫系黃體形成過程中，黃體血腫液化所致。囊腫內(nèi)徑一般在3cm左右，可大于3cm,妊娠黃體也可增大形成囊腫，一般在妊娠3個月可自然消失。較大的黃體囊腫可能自發(fā)破裂，發(fā)生急腹癥，酷似宮外孕破裂表現(xiàn)，需注意鑒別。第五十頁，共108頁。3、黃素囊腫病理情況下發(fā)生，與滋養(yǎng)層細胞腫瘤伴發(fā)。如葡萄胎患者50％－60%有之。由于絨毛膜促性腺激素刺激卵泡使之過度黃素化所引起，多呈雙側性。囊腫大小不一，一般為3－5cm,隨滋養(yǎng)層細胞腫瘤治療后，囊腫可自行消退。第五十一頁，共108頁。4、多囊卵巢多見于17－30歲婦女，系月經(jīng)調(diào)節(jié)機制失常所致，是與內(nèi)分泌有關的疾病。表現(xiàn)為雙側或單側卵巢內(nèi)多發(fā)（通常＞10個）小卵泡．第五十二頁，共108頁。濾泡囊腫

第五十三頁，共108頁。黃體囊腫

第五十四頁，共108頁。黃素化囊腫

第五十五頁，共108頁。多囊卵巢

第五十六頁，共108頁。巧克力囊腫與卵巢囊腫鑒別診斷巧克力囊腫卵巢囊腫位置多在宮頸水平宮底水平形態(tài)圓、橢圓或不規(guī)則圓或橢圓包膜厚、不光滑薄、光滑內(nèi)部回聲可出現(xiàn)細小光點無回聲臨床表現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)過多、不孕除蒂扭轉及過大外余無不適第五十七頁，共108頁。（五）、卵巢贅生性囊性腫瘤是真性腫瘤，不可自行消失，而且繼續(xù)增大1、漿液性囊腺瘤（癌）多為單房，中等大小，5－10cm，囊壁纖細，光滑。2、粘液性囊腺瘤（癌）多為單側多房，體積較大，多在10cm以上，囊壁均勻增厚。（>5mm)第五十八頁，共108頁。第五十九頁，共108頁。第六十頁，共108頁。卵巢癌【病因病理】卵巢癌是所有生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中惡性程度最高的腫瘤，發(fā)病因素尚未完全明確，研究表明與生殖因素及遺傳因素有關。其組織學來源復雜，最常見的原發(fā)性卵巢癌為腺癌、漿液性或粘液性囊腺癌、子宮內(nèi)膜樣癌。發(fā)病高峰年齡為40～65歲?！九R床表現(xiàn)】早期癥狀不明顯，晚期常見腹痛、腹水、腹部包塊，內(nèi)分泌紊亂等。第六十一頁，共108頁?！九R床分期】

Ⅰ期：腫瘤局限于卵巢。

Ⅱ期：腫瘤侵及盆腔。Ⅲ期：腫瘤廣泛轉移至盆腔外的腹腔內(nèi)，或腹膜后淋巴結轉移。

Ⅳ期：腫瘤遠處轉移，包括肝實質轉移和（或）腹膜腔外轉移。有胸水。第六十二頁，共108頁?！境暠憩F(xiàn)】（1）腫瘤輪廓模糊，邊緣不規(guī)則，壁厚，底面回聲不甚清晰或具聲衰減。（2）內(nèi)部回聲多樣化，強弱不一。實性團塊呈不整齊、彌漫分布的雜亂光點和光團。腫瘤有不同程度的出血、壞死、囊性變或含有粘液，膠凍樣結構時，均可在局部形成不規(guī)則透聲暗區(qū)。（3）常伴有腹水、腹膜及淋巴結轉移。第六十三頁，共108頁。第六十四頁，共108頁。第六十五頁，共108頁。第六十六頁，共108頁。第六十七頁，共108頁。3、卵巢囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）發(fā)生于生殖細胞，是最常見的卵巢腫瘤之一，占所有卵巢畸胎瘤的95％以上。腫瘤直徑一般5－6cm，中等大小，圓形，表面光滑，常為單房。腫瘤內(nèi)容物由兩或三個胚層的多種成熟組織所形成，主要含外胚層組織，包括皮膚，皮脂腺，毛發(fā)，部分有牙齒及神經(jīng)組織，此外亦可見中胚層組織如脂肪，軟骨等，內(nèi)胚層組織少。腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但80％－90％患者為生育年齡的年輕婦女。第六十八頁，共108頁。畸胎瘤聲像圖特征1、脂液分層征：腫瘤內(nèi)有一強回聲水平線，在線上方為脂質成份，呈均勻密集細小光點，水平線以下為液性無回聲區(qū)。第六十九頁，共108頁。2、面團征：腫物無回聲區(qū)內(nèi)有光團回聲，邊緣較清晰，附于囊腫壁的一側，為發(fā)－脂形成的團塊所致。第七十頁，共108頁。3、瀑布征或垂柳征：

當腫瘤中的毛發(fā)與油脂物呈松散結合未構成團塊時，上半部為強回聲，后方聲衰減，反射活躍呈瀑布狀。4、星花征：其粘稠的油脂物呈現(xiàn)均質密集細小光點，伴有強回聲光點，漂浮于無回聲區(qū)中，推動和加壓時彌散型分布的光點可隨之移動。第七十一頁，共108頁。5、壁立結節(jié)征：腫瘤囊壁可見到隆起的結節(jié)強回聲，似乳頭狀，其后可伴有聲影。6、多囊征：腫瘤的無回聲區(qū)內(nèi)可見到小囊，即囊中囊的表現(xiàn)。第七十二頁，共108頁。7、雜亂結構征：復雜型中，囊內(nèi)可含有牙齒，骨組織，鈣化及油脂樣物質，聲像圖上表現(xiàn)為無回聲區(qū)內(nèi)有明顯增強的光點，光團，光斑，并伴有聲衰減和聲影，但腫塊仍有完整的包膜回聲。8、線條征：腫瘤無回聲區(qū)內(nèi)可見多條短線狀強回聲平行排列，浮在其中。第七十三頁，共108頁。（六）、卵巢惡性實質性腫瘤※臨床生長迅速，病程短，婦檢腫塊質硬，較固定，向盆腔浸潤則常伴腹水?！曄駡D特征a.腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，輪廓模糊。b.邊緣回聲不整或中斷，厚薄不均。第七十四頁，共108頁。c.內(nèi)部回聲強弱不一，呈彌漫性分布的雜亂光點，光團，有出血壞死，囊性變時，可局部形成無回聲區(qū)。d.常伴粘連性腹水征?！鵆DFI檢查腫瘤部位血流信號豐富，頻譜多普勒具高速低阻特征。第七十五頁，共108頁。卵巢良惡性腫瘤的鑒別

良惡形態(tài)規(guī)則不規(guī)則邊界清晰不清晰內(nèi)部回聲均勻、壁薄強弱不等，呈光團、壁厚不均生長速度慢快腹水一般無，除卵巢纖維瘤70%合并腹水第七十六頁，共108頁。（七）、盆腔炎性腫塊1.慢性輸卵管積水聲像圖表現(xiàn)為：雙側附件區(qū)出現(xiàn)紡錘形囊性包塊圖像，壁薄，內(nèi)部呈無回聲區(qū)。2.盆腔膿腫聲像圖表現(xiàn)為：常在子宮直腸窩處形成橢圓形無回聲區(qū)，子宮可因受壓或粘連發(fā)生變形與移位。第七十七頁，共108頁。第七十八頁，共108頁。第七十九頁，共108頁。第八十頁，共108頁。（八）、盆腔腫塊圖像分析時的注意事項1、應密切結合臨床病史體征分析※根據(jù)其生長速度緩慢而無不適者多為良性腫瘤?！鶕?jù)其生長快而伴腹痛，固定者多為惡性或蒂扭轉?！唐趦?nèi)形成有發(fā)熱，腹痛，多為炎性包塊。第八十一頁，共108頁?！?/p>

有月經(jīng)過多者，常見子宮肌瘤?！型＝?jīng)史，腹痛者，陰道不規(guī)則出血，要懷疑宮外孕?！?/p>

較大盆腔腫塊可引起壓迫癥狀，尿頻，二便困難等。第八十二頁，共108頁。2、要了解腫塊與子宮的關系。

首先一點要確定在子宮內(nèi)還是子宮外。宮內(nèi)的子宮肌瘤看其與子宮融合連續(xù)有無分界。注意宮腔內(nèi)膜線有無偏移或消失。第八十三頁，共108頁。3、確定腫塊的物理性質。囊性邊界清楚，后壁效應增強，內(nèi)部是無回聲區(qū)，考慮卵巢囊腫，巧克力囊腫等。實質性邊界形態(tài)多樣，不甚清楚，無后壁效應增強，其內(nèi)為實質性光點，如腫瘤等?；旌闲阅[塊內(nèi)有比例不等的液性暗區(qū)和實質性光團，如卵巢癌，畸胎瘤等。第八十四頁，共108頁。4、要鑒別排除直腸糞塊及腸內(nèi)氣體回聲必要時請婦科雙合診，同時結合觀察圖像。巨大液性暗區(qū)為主的腫瘤，還要與腹水鑒別。第八十五頁，共108頁。其他婦科疾病的超聲診斷※子宮發(fā)育異常