低體重兒的十大問題

低體重兒的十大問題第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日

定義低出生體重兒：出生體重<2500克的嬰兒均稱之為低出生體重兒，包括早產(chǎn)兒、足月小樣兒和過期兒。早產(chǎn)兒：指胎齡<37周的活產(chǎn)嬰。小于胎齡兒：出生體重低于同胎齡正常體重值的二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或低于第十個(gè)百分位。胎齡在37周以上的，稱之為足月小樣兒。極低體重兒：出生體重<1500克超低出生體重兒：出生體重<1000克第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日低出生體重兒容易發(fā)生的十大問題第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日呼吸系統(tǒng)：肺透明膜?。℉MD）、窒息、吸入綜合征、縱隔氣腫、氣胸、肺出血低體溫、硬腫癥低血糖4.低血鈣5.紅細(xì)胞增多癥及貧血第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)出血高膽紅素血癥晚期酸中毒喂養(yǎng)感染第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防這十問題的發(fā)生或及早發(fā)現(xiàn)和正確處理可提高低出生體重兒的存活率及減少后遺癥第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日一、保暖早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟，皮下脂肪少，皮下血管多，體腔到體表的距離短，散熱快。脂肪、糖原貯存少，易消耗。胎兒在母體中通過母體調(diào)節(jié)體溫。出生后全身沾滿羊水，蒸發(fā)散熱增加。即使產(chǎn)房溫度在25。C的情況下，嬰兒體表溫度以0.3。C/秒的速度下降，短時(shí)間內(nèi)甚至體腔溫度也可下降2-3。C。對(duì)新生兒來說，裸體在環(huán)境溫度23。C時(shí)與成人裸體在0。C相似。當(dāng)環(huán)境溫度下降時(shí)，人體通過增加代謝、氧耗維持正常體溫。第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日

代謝不能再增時(shí)體溫隨環(huán)境溫度下降而下降，可導(dǎo)致寒冷損傷發(fā)生硬腫。嚴(yán)重者可繼發(fā)肺炎、肺出血死亡。當(dāng)環(huán)境溫度過高時(shí)則可出現(xiàn)高熱而死亡。處理：產(chǎn)房室溫應(yīng)保持24-26。C，濕度55-65%。小兒娩出前應(yīng)將遠(yuǎn)紅外暖箱預(yù)熱或?qū)⒚?、棉毯或棉被預(yù)熱，出生后迅速擦干，尤其是頭部。盡量不讓小兒裸露，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要用隔熱材料包好。體重<2000克的小兒應(yīng)置于暖箱內(nèi)，面部溫度不易過高以免引起呼吸暫停。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日二、呼吸管理早產(chǎn)兒呼吸中樞及器官發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)缺乏容易出現(xiàn)呼吸暫停和肺透明膜病（HMD）

HMD：多發(fā)生于胎齡<33周的早產(chǎn)兒，在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為呻吟、呼吸快、呼吸困難、青紫。48小時(shí)癥狀達(dá)高峰。癥狀出現(xiàn)愈早病情愈重。血?dú)馐綪H降低，PaO2降低，PaCO3增高。胸部X線片示肺泡充氣不良,支氣管充氣征或白肺。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日

呼吸暫停（Apnea）：多見于體重<1.5kg或胎齡<32周的早產(chǎn)兒，胎齡28-30周早產(chǎn)兒100%出現(xiàn)癥狀。多發(fā)生于生后第2-6天。表現(xiàn)為呼吸停止≥20秒，心率減慢。處理：

1、出生時(shí)：胎兒娩出后盡快吸盡口鼻粘液，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血?dú)饧靶夭縓線片。一般情況下，無需常規(guī)使用氧氣，僅在有發(fā)紺及呼吸暫停、呼吸困難時(shí)給氧。注意：不要長(zhǎng)期持續(xù)使用，氧濃度<40%，監(jiān)測(cè)血?dú)釶aO2在50-80mmHg之間。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日2、出生前24-48小時(shí)給母親用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胎兒肺泡生成肺表面活性物質(zhì)，可明顯降低早產(chǎn)兒HMD的發(fā)生率。對(duì)宮內(nèi)發(fā)育遲緩或有宮內(nèi)窘迫的胎兒應(yīng)做好產(chǎn)前監(jiān)測(cè)，必要時(shí)終止妊娠。3、出生后：對(duì)胎齡<33周的早產(chǎn)兒，生后早期使用CPAP治療，可有效防治HMD。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)HMD的患兒目前多用正壓通氣加外源性ps治療。4、呼吸暫停的處理：可用呼吸興奮劑，氨茶堿首次3-5mg/kg，以后1mg/kg每8-12小時(shí)一次維持?？Х纫?0mg/kg（負(fù)荷量），以后第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日5mg/kg/d維持。呼吸興奮劑可維持治療5-7天。三、喂養(yǎng)合理喂養(yǎng)是提高低出生體重兒存活率的關(guān)鍵。低體重兒理想的營(yíng)養(yǎng)是生長(zhǎng)速度達(dá)到宮內(nèi)生長(zhǎng)曲線，又不損傷未成熟兒消化系統(tǒng)。除體格發(fā)育外大腦發(fā)育對(duì)其預(yù)后亦至關(guān)重要，人類腦發(fā)育有二次快速生長(zhǎng)期，第一次為宮內(nèi)15-20周，主要為神經(jīng)細(xì)胞的增殖，若此時(shí)孕婦受外界各種因素的影響使其發(fā)育受阻則生后多為腦發(fā)育畸形；第二次發(fā)生于宮內(nèi)25周到生后2年主要為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增生，若此時(shí)營(yíng)養(yǎng)不足可影響其智能的發(fā)育。早期足量喂養(yǎng)有利于第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日體格和腦的發(fā)育。早期喂養(yǎng)可防止低血糖及高膽紅素血癥，減少自身蛋白分解和酮尿癥的發(fā)生，可縮短生理體重下降的時(shí)間，減少智力低下等后遺癥。處理：生后盡早開奶，并盡量母乳喂養(yǎng)，母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)的，可選用早產(chǎn)兒配方奶，從小量開始，按10-20ml/kg，每日增奶量≤20ml/kg。早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)達(dá)180-200ml/kg/d能滿足其生長(zhǎng)發(fā)育的需要。喂養(yǎng)方法可采用鼻飼或直接哺乳。早產(chǎn)兒胃容量小，熱量和水分均不易達(dá)到需要量，可用靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日四、低血糖低血糖多見于小于胎齡兒，發(fā)病率可達(dá)25%，國(guó)外報(bào)道15-65%發(fā)生于生后12小時(shí)內(nèi)。產(chǎn)生原因：新生兒代謝率高，氧耗大，肝糖原異生作用差，在分娩時(shí)消耗殆盡。足月兒分娩時(shí)糖消耗為5-6mg/kg/min。小于胎齡兒為8-10mg/min，故生后易發(fā)生低血糖，低血糖若得不到及時(shí)治療可導(dǎo)致腦損害。早產(chǎn)兒糖耐量低，當(dāng)糖攝入過多，血糖>6.9mmol/l（125mg/dl）可出現(xiàn)尿糖并可引起呼吸暫停及大腦抑制。處理：早期喂養(yǎng)，經(jīng)口喂養(yǎng)不足者應(yīng)從靜脈補(bǔ)充。定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，出現(xiàn)低血糖癥第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日狀或血糖<40mg/dl給10%葡萄糖4-5mg/kg/min靜脈滴入，血糖<30mg/dl則10%葡萄糖8-10mg/kg/min靜脈滴入。維持正常血糖24-48小時(shí)后。根據(jù)喂養(yǎng)情況逐漸減量。低血糖不能糾正或復(fù)發(fā)者可用氫化可的松10mg/kg/dl靜點(diǎn)，血糖穩(wěn)定，先停葡萄糖后停激素。嚴(yán)格控制葡萄糖靜脈滴入速度是防止高血糖的重要措施早產(chǎn)兒生后第1天給葡萄糖<8g/kg/d，第7天增至10-12g/kg/d。五、低血鈣各種礦物質(zhì)均在母妊娠后期貯存于胎兒體第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日內(nèi)，早產(chǎn)兒貯存量少易出現(xiàn)缺乏。一般在生后第3天血鈣最低，可<1.5mmol/l，7天后自行糾正。多因甲狀旁腺功能及腎功能差所致，純牛奶喂養(yǎng)可出現(xiàn)高磷低鈣。處理：血鈣為1.75mmol/l有癥狀或<1.75mmol/l時(shí)，用10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg加等量葡萄糖稀釋，按1ml/min速度靜脈推入，每次最大量不超過5ml，一般治療4-5天。六、高膽紅素血癥產(chǎn)生原因：1、早產(chǎn)兒肝臟不成熟，肝臟攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)功能第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日差，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，膽紅素代謝不完全。2、新生兒小腸中β-葡萄糖酸鈣苷酶活性強(qiáng)，可將結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變成未結(jié)合膽紅素，增加肝腸循環(huán)。3、早產(chǎn)兒血腦屏障差，常伴有窒息、酸中毒、寒冷刺激，低蛋白血癥，當(dāng)膽紅素達(dá)到15-20mg/dl時(shí)，即可出現(xiàn)膽紅素腦病。早產(chǎn)兒臍血膽紅素>3ml/dl，24小時(shí)內(nèi)>8mg/dl，48小時(shí)內(nèi)>12mg/dl即應(yīng)按高膽處理。第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日處理：1、早期喂養(yǎng)2、蘭光照射3、早期可輸白蛋白或血漿防止膽紅素腦病4、積極處理早產(chǎn)兒母乳性黃疸5、換血治療第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日七、紅細(xì)胞增多癥及貧血

小于胎齡兒易發(fā)生紅細(xì)胞增多癥，其發(fā)生率為17%，由于慢性缺氧，使紅細(xì)胞生成素（EPO）增多，紅細(xì)胞代償性增加。靜脈血紅細(xì)胞壓積≥65%，即可診斷紅細(xì)胞增多癥。臨床表現(xiàn)與血液粘滯度增高有關(guān)，表現(xiàn)為發(fā)紺，呼吸困難，心動(dòng)過速，可出現(xiàn)心衰、驚厥、陰莖勃起、靜脈血栓和高膽紅素血癥。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日紅細(xì)胞增多癥的處理：1、靜脈血紅細(xì)胞壓積65-70%無癥狀者可觀察。2、靜脈血紅細(xì)胞壓積≥65%有癥狀或>70%無癥狀者給予換血治療。換血量=80mlxkgx（測(cè)得紅細(xì)胞壓積-期望紅細(xì)胞壓積）/測(cè)得紅細(xì)胞壓積通常用血漿或5%白蛋白或生理鹽水約10-20ml/kg，可使紅細(xì)胞壓積降到60%。注意部分換血時(shí)抽出血量和輸入液量的速度應(yīng)相等。早產(chǎn)兒貧血常發(fā)生于生后4-12周。臨床表現(xiàn)蒼白、心動(dòng)過速或過緩，反復(fù)呼吸暫停、喂養(yǎng)困第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日難、體重不增等。原因：確切機(jī)制尚不清。貧血的處理：近年來用EPO治療早產(chǎn)兒貧血。EPO200-300μ/kg，隔日皮下或靜脈給藥，療程至少28天，同時(shí)給元素鐵4-6mg/kg/d口服，維生素E25μ/d。若無EPO，Hb<100g/l，可給沉淀紅細(xì)胞10-15ml/kg。第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日八、晚期酸中毒原因：1、早產(chǎn)兒內(nèi)生酸增加，主要是由于蛋白質(zhì)代謝不良，雙糖吸收不良在腸道內(nèi)形成乳酸，脂肪吸收不良在腸道內(nèi)產(chǎn)生脂肪酸。2、腎臟排酸保堿功能差3、人工喂養(yǎng)牛乳發(fā)生率：在1-3周內(nèi)有8%早產(chǎn)兒出現(xiàn)晚期酸中毒，低出生體重兒發(fā)生率為34-47%。第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)為攝入足量或較高熱量，但體重增長(zhǎng)緩慢或下降反應(yīng)差，面色發(fā)灰但無低氧，呼吸暫停，測(cè)血?dú)釶H<7.30，BE<-6mmol/l。預(yù)防及治療：提倡母乳喂養(yǎng)。治療：可靜脈給碳酸氫鈉，一周后改口服2-4mmol/kg/d，持續(xù)用藥2周以上，生后5-6周酸中毒消失。九、顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒腦室出血發(fā)病率高，體重<1500克一周內(nèi)活產(chǎn)嬰CT檢查有43%，尸檢中50-70%有腦室內(nèi)出血，其中1/4至1/2可無明顯癥狀。第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日腦室易出血的原因與早產(chǎn)兒腦室底部室管膜下存在豐富的生發(fā)基質(zhì)有關(guān)。該處血管豐富且缺乏結(jié)締組織支持，容易出血。腦室內(nèi)出血多發(fā)生于生后3-96小時(shí)，高峰為11小時(shí)，出現(xiàn)肌張力改變、驚厥、意識(shí)改變。可通過腦脊液、B超、CT協(xié)助診斷。防治：1、預(yù)防的重點(diǎn)為體重<1500g的嬰兒及生后窒息的新生兒2、一般處理：防止液體輸入過多過快，減少操作，保持安靜。第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期日3、保持通氣和血壓穩(wěn)定4、每日或隔日腰穿引流5、有驚厥者用鎮(zhèn)靜劑十、感染原因