糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理查房

糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理查房時(shí)間：2015年10月29日地點(diǎn)：ICU辦公室主持人：蔡小妹護(hù)士長(zhǎng)內(nèi)容：糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理查房糖尿病在全世界廣泛蔓延:目前全球共有2.85億人患有糖尿??；另有3.44億人群正處于糖尿病前期；中國(guó)，印度和美國(guó)是糖尿病患者最多的三個(gè)國(guó)家。我國(guó)糖尿病患病率達(dá)到9.7%，糖尿病患者已超過(guò)9200萬(wàn)，糖尿病前期患者人數(shù)多達(dá)1.48億，已成為“世界第一”糖尿病大國(guó)。一、何謂糖尿病前期？如何預(yù)防？（梅演）糖尿病前期是指空腹血糖受損(空腹血糖≥5.6mmol/h)縮寫IFG,以及餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/h(IGT餐后血糖異?；蚍Q糖耐量異常)叫做糖尿病前期病人，這類人群非常容易發(fā)展為糖尿病，需要正規(guī)生活方式干預(yù)，必要時(shí)也可以輔助藥物治療。糖尿病前期的預(yù)防：1、良好的飲食習(xí)慣。合理控制總熱量，低糖、低鹽、低脂、高纖維.高維生素是預(yù)防糖尿病的最佳飲食配伍。2、日常鍛煉。鍛煉要講究科學(xué)性，循序漸進(jìn)，量力而行，可接伴進(jìn)行。3、戒煙及少量飲酒。4、定期監(jiān)測(cè)血糖以及盡早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀糖尿病。二、典型病例介紹（梅演）吳京芳，女，16歲，因“腹痛2天，意識(shí)模糊1天”2015年10月11日15時(shí)26分入內(nèi)六科，入院診斷：1、1型糖尿病性酮癥酸中毒2、左腎積水。12日11時(shí)25分轉(zhuǎn)ICU。入科時(shí)患者平車入病房，神志昏迷，雙眼瞳孔直徑約4mm，對(duì)光反射消失，呼之不應(yīng)，間斷躁動(dòng)；查體：T37.7℃，監(jiān)護(hù)示：BP134/77mmHg，HR：144次/分，R：29次/分，SPO2：100%,胃管帶入在位通暢，胃腸減壓引流出較多量黑色液體，呼吸深大，未聞及明顯爛蘋果氣味。目前診斷：1型糖尿病性酮癥酸中毒2、多器官功能衰竭3、左腎積水。轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：1.密切監(jiān)護(hù)其各項(xiàng)生命體征并維持其穩(wěn)定；2.予以大量補(bǔ)液、降血糖、抗感染、護(hù)胃、護(hù)肝、化痰。營(yíng)養(yǎng)心肌、糾正酸中毒、補(bǔ)鉀及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，隨患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。13日停胃腸減壓，鼻飼溫?zé)崴?4日14時(shí)30分患者躁動(dòng)不安，監(jiān)護(hù)突然示心率持續(xù)在150次/分左右，呼吸頻率持續(xù)在45次/分左右，SPO2間斷下降至76%左右，立即限制輸液速度150ml/h,予以速尿20mg,西地蘭0.2mg+生理鹽水20ml靜推，并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診?？紤]出現(xiàn)急性左心衰。加用速尿20mg靜推，嗎啡3mg靜推。患者肺部聽診可聞及明顯痰鳴音，考慮為痰堵，必要時(shí)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)，解除痰堵并可抗心衰改善血氧情況。10.16日患者神志昏迷，機(jī)械通氣中，胰島素持續(xù)泵入控制血糖。床邊胸片，余繼續(xù)原有治療不變。10.17患者神志昏迷，刺痛可睜眼，抗生素升級(jí)為泰能。13：25監(jiān)護(hù)示：P：159次/分，R：52次/分，BP：135/62mmHg，心臟聽診心律不齊，結(jié)合患者目前病情考慮心力衰竭，立即予以速尿，西地蘭靜推，硝酸甘油泵入，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理后，14：00患者心律，呼吸，血壓等各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，繼續(xù)密切觀察。10.18患者呼吸機(jī)模式為自主呼吸模式，生命體征平穩(wěn)，于19：30脫呼吸機(jī)，觀察生命征尚可?；颊咭庾R(shí)好轉(zhuǎn)，可簡(jiǎn)單對(duì)答。肌力尚可，21：45拔氣管插管導(dǎo)管，加做霧化一次，繼續(xù)觀察病情變化。10.20查房，患者未訴特殊不適，床邊胸片復(fù)查示肺部感染較前好轉(zhuǎn),上午拔胃管經(jīng)口進(jìn)食。10.21患者神志清楚，精神疲乏，雙眼瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射存在，未訴特殊不適，鼻飼流質(zhì)，轉(zhuǎn)內(nèi)6科繼續(xù)治療。三、糖尿病定義及分類（劉鈺）糖尿病是由于遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。因胰島素的分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。新的分型法將糖尿病主要分為：（1）1型糖尿病：胰島β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，多見(jiàn)于青少年，起病急，癥狀明顯，血漿胰島細(xì)胞抗體實(shí)驗(yàn)多呈陽(yáng)性，血漿胰島素水平低下，對(duì)胰島素敏感，容易出現(xiàn)酮癥酸中毒。分為自身免疫性和特發(fā)性。（2）2型糖尿病:以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對(duì)缺乏和以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗，多見(jiàn)于成人，發(fā)病緩慢，癥狀較輕血漿胰島細(xì)胞抗體實(shí)驗(yàn)多呈陰性，很少自發(fā)性發(fā)生酮癥酸中毒。（3）其他特殊類型的糖尿?。篈．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷；B．胰島素作用遺傳性缺陷；C．胰腺外分泌疾??；D．內(nèi)分泌疾??；E．藥物或化學(xué)品所致的糖尿??；F．感染；G．不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)性糖尿?。籋．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征。（4）妊娠糖尿病九、DKA進(jìn)展分幾個(gè)階段？（夏雪宇）1）糖尿病酮癥（僅有酮癥而無(wú)酸中毒）2）糖尿病酮癥酸中毒（除酮癥外還有輕至重度酸中毒）3）糖尿病酮癥酸中毒昏迷（酸中毒伴意識(shí)障礙或雖無(wú)意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力大于10mmol/L）。DKA的診斷（夏雪宇）無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀，有乏力、嗜睡、昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖升高，血PH或/和二氧化碳結(jié)合力降低，都可診斷為DKA。十一、DKA治療原則（陳阿香）（1）小劑量短效胰島素的應(yīng)用：1.對(duì)單有酮癥的，積極處理誘因，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。2.胰島素：能抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生；抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生；加強(qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖及酮體的攝取利用。一般采用小劑量胰島素治療方案，開始以0.1U/kg.h胰島素，如在第一小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍，每1—2h測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05-0.1U/kg.h。（2）積極補(bǔ)液原則：“先鹽后糖、先晶后膠、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”?？杉m正失水、恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。補(bǔ)液速度宜先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況，決定輸液量和輸液速度，病人清醒后鼓勵(lì)飲水。（3）及時(shí)補(bǔ)鉀治療開始時(shí)：血鉀低，則補(bǔ)鉀。血鉀正常，尿量>40ML/小時(shí)，則補(bǔ)鉀；血鉀正常，尿<30ML/小時(shí)，暫緩補(bǔ)鉀，尿量增加后在補(bǔ)。血鉀高，治療1-4小時(shí)后，若尿量不少，則補(bǔ)鉀。慎重糾酸：一般經(jīng)輸液及胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不需補(bǔ)堿。血PH<7.0或HCO3-<5mmol/L,以下時(shí)應(yīng)考慮補(bǔ)堿，直到升至7.0以上。補(bǔ)堿不宜過(guò)多、過(guò)快，否則加重組織缺氧，腦細(xì)胞酸中毒，低血鉀。（4）祛除誘因、治療并發(fā)癥：如雙胍類藥物、感染、休克、心力衰竭、心律失常、腦水腫、腎衰竭、成人呼吸窘迫綜合癥、血栓形成性疾病等。（5）定期復(fù)查（6）一般處理十二、護(hù)理（王淳馨）1、嚴(yán)密觀察病情1)體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征的觀察。2)準(zhǔn)確記錄出入量，防止嚴(yán)重失水。3)定時(shí)測(cè)定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)平衡紊亂。4)觀察血糖、尿糖，二氧化碳結(jié)合力的變化，嚴(yán)防低血糖。5)觀察神志、意識(shí)等中樞神經(jīng)功能。2、按重癥護(hù)理保持病室安靜，空氣新鮮，并備齊急救藥品和設(shè)備等便于搶救。注意保持呼吸道通暢，持續(xù)性低流量吸氧，增加腦組織供血供氧，保護(hù)腦細(xì)胞，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。3、安全護(hù)理躁動(dòng)及意識(shí)障礙的病人為防止其意外拔管及墜床，應(yīng)予適當(dāng)?shù)闹w約束。跟患者及家屬解釋說(shuō)明適當(dāng)約束的必要性和重要性，以取得其支持和配合。約束的部位予棉墊等保護(hù)皮膚，2小時(shí)觀察其皮膚有無(wú)發(fā)紅，破潰，每班要進(jìn)行交班。4、嘔吐的護(hù)理一般床旁需備吸痰裝置，必要時(shí)備電動(dòng)吸引器。床頭應(yīng)墊與中單防止嘔吐時(shí)弄臟床單位，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，觀察嘔吐物的量、顏色、性狀，及時(shí)清理嘔吐物5、皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤更換，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長(zhǎng)病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注意保暖，避免燙傷。6、口腔護(hù)理由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進(jìn)食，因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等，通過(guò)口腔護(hù)理可保持口腔清潔、濕潤(rùn)。7、留置導(dǎo)尿護(hù)理患者尿失禁，易污濕床單，故留置導(dǎo)尿，并做好相應(yīng)的護(hù)理。8、心理護(hù)理

因糖尿病是一種慢性終身性疾病，長(zhǎng)期服藥、病情遷延反復(fù)及長(zhǎng)期需要控制飲食，易并發(fā)各種并發(fā)癥，患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，病情危重，病死率較高，易加重患者心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生悲觀失望及恐懼心理等不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)告知患者本病可防，重點(diǎn)在于防止誘發(fā)因素，控制飲食，定量定期服藥，配合治療，以消除患者恐懼心理，使各種治療護(hù)理措施得以實(shí)施，取得患者的配合。十三、出院健康指導(dǎo)（王偉東）定期進(jìn)行全面檢查：對(duì)血糖、尿糖、酮體進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行治療。生活要有規(guī)律：必須合理地控制飲食，堅(jiān)持體育鍛煉，保證充足的睡眠，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。胰島素注射的方法，降糖藥的服用避免