壓瘡的定義及護理

壓瘡的定義：是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧營養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡高發(fā)科室：神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診科等。分期：A淤血紅潤期、B炎性浸潤期、C淺度潰瘍期、D壞死潰瘍期。A為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，組織缺氧,小動脈反應(yīng)性擴張,局部充血,皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，壓力持續(xù)30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。此期皮膚的完整性未破壞,為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。如繼續(xù)受壓,酸性代謝產(chǎn)物增多，血管、神經(jīng)營養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反應(yīng)性擴張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細胞開始變性，組織呈輕度硬結(jié)，此期若能及時處理，短時間內(nèi)尚能自愈，但不主張局部用熱，因加熱可使細胞新陳代謝增加，反而使組織缺氧，促使病情加重。B紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。若不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。此期為毛細血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進一步發(fā)展。C此期表皮水皰逐漸擴大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。此期為毛細血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進一步發(fā)展。D為壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉，層感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡病人易出現(xiàn)全身感染的因素：人體抵抗力下降

壓瘡病人因低蛋白血癥、長期營養(yǎng)不良及原發(fā)疾病的存在，可導致機體免疫功能明顯下降。瘡面處理不當

較深的壓瘡，引流一旦不暢，壞死組織存留，細菌大量繁殖可引起急性炎癥、局部膿腫、蜂窩織炎等，大量的細菌繁殖進入血液循環(huán)而導致全身感染。伴有骨感染瘡向深部發(fā)展，可波及鄰近骨組織，一旦骨組織有炎癥，細菌較易進入血液循環(huán)而波及全身。細菌的耐藥性

長期不愈的壓瘡病人，在治療上往往有反復，應(yīng)用的抗生素較多，瘡面細菌大多具有耐藥性，細菌毒力相對較強，對抗生素治療不敏感，使臨床控制感染較難，易引起全身感染。壓瘡的影響因素內(nèi)在因素:營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等外在因素：壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素：坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等外因：1力學因素：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短；病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。剪切力＝壓力＋摩擦力2皮膚受潮濕刺激。皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了使皮膚潮濕外，更有化學的刺激風險評估的實施----考慮以下因素對患者發(fā)生壓瘡的危險的影響摩擦和剪切力（Braden量表的附表）感知覺（Braden量表的附表）全身健康狀況體溫風險評估的實施：1入院進行一次系統(tǒng)性風險評估，定期復評，同時根據(jù)患者狀況的需求經(jīng)常評估。如果患者出現(xiàn)任何狀況的改變，都需重新評估2當確定患者有發(fā)生壓瘡的危險時，應(yīng)制定和實施預防計劃。在風險評估中識別危險因素，可指導制定一個個性化的護理計劃，以最大限度地減少這些變量的影響。3皮膚評估皮膚檢查應(yīng)包括對局部過熱，水腫，或硬結(jié)（硬度）的評估，特別是黑色素沉著的人群。局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)展的警惕跡象。由于它在黑色素沉著的皮膚上并不總是能看到發(fā)紅的跡象，在評估中應(yīng)該考慮到這些額外的標志4要求患者識別任何不適或疼痛的區(qū)域，因為有可能是由于壓力的損傷。大量研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是壓瘡患者的一個主要因素。部分研究也提供了一些癥狀表明，局部疼痛是組織損壞的前兆壓瘡護理：減緩壓力---應(yīng)用各種減壓方法及設(shè)備1、避免局部組織長期受壓和摩擦危重病人的壓瘡是由活動減少和功能損害引起的一個潛在的具有很大危害性的并發(fā)癥，它的形成過程迅速，治療過程卻很漫長。因此有效的護理干預，嚴格執(zhí)行床頭交接班制度，徹底杜絕壓瘡的發(fā)生，減輕病人的痛苦。此外，還要對患者進行心理護理，健康宣教等，幫助患者樹立信心，配合治療，早日康復，使護理質(zhì)量得到保證。美國皮膚護理規(guī)程---參考？?①評估壓瘡危險因素②評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓濕性愈合理論基本原理：無痂皮形成；濕潤和低氧環(huán)境→毛細血管的生成,成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的生長,角質(zhì)細胞的增殖；發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境；保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細胞的存活,促進多種生長因子的釋放,刺激細胞增殖；密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細菌生長,有利于白細胞繁殖及發(fā)揮功能。濕性愈合的優(yōu)點：調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛?，F(xiàn)代敷料的種類：透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等；水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等；水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等；藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等；泡沫類敷料；如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等；親水性纖維：如愛康膚；銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等；島狀敷料；油紗敷料Ⅰ期壓瘡的敷料選用：透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。Ⅱ期壓瘡的敷料選用：未破的小水皰（直接小于5mm）；大水皰（直接大于5mm）；真皮層受損，滲液多的；小潰瘍Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。不可分期壓瘡的敷料選用：有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細胞的爬行5.促進細菌的生長6.產(chǎn)生臭味清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng)何時更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大；創(chuàng)面上滲液變多；傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象；傷口出現(xiàn)感染跡象；治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負壓治療、手術(shù)等。預防壓力的誤區(qū)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。預防剪切力的困惑：應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人