脊髓損傷并發(fā)癥的處理

脊髓損傷常見(jiàn)并發(fā)癥處理

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

李雨峰

脊髓損傷并發(fā)癥的處理第1頁(yè)脊髓損傷并發(fā)癥的處理第2頁(yè)脊髓損傷

（一）診療關(guān)鍵點(diǎn)

明確外傷史或脊髓疾病史。

損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功效障礙。

二便功效障礙。

試驗(yàn)室檢驗(yàn)，X線，CT，MRI，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，尿動(dòng)力學(xué)，尿培養(yǎng)，泌尿系B超。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第3頁(yè)(二)損傷水平評(píng)定

美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（AmericanSpinalLnjuryAssociation,ASIA）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第4頁(yè)(三)損傷完全性評(píng)定及是否度過(guò)休克期評(píng)定：ASIA標(biāo)準(zhǔn)完全性：S4-S5無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功效。不完全性：S4-S5有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功效。休克期評(píng)定：肛門指檢球－海綿體反射，陽(yáng)性提醒度過(guò)休克期，陰性為休克期。注意：15-30%正常人無(wú)此反射，圓錐損傷也不出現(xiàn)該反射。另一指征是以損傷水平以下肢體肌張力升高和痙攣為判斷標(biāo)準(zhǔn)。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第5頁(yè)（四）損傷程度分級(jí)：

用ASIA標(biāo)準(zhǔn)A（完全性損傷）：S4-S5無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功效。B（不完全性損傷）：損傷水平以下保留包含S4-S5感覺(jué)功效但無(wú)運(yùn)動(dòng)功效。C（不完全性損傷）：損傷水平以下保留運(yùn)動(dòng)功效，但多數(shù)關(guān)鍵肌肌力<III級(jí)。D（不完全性損傷）：損傷水平以下保留運(yùn)動(dòng)功效，但多數(shù)關(guān)鍵肌肌力≥III級(jí)。E正常脊髓損傷并發(fā)癥的處理第6頁(yè)（五）痙攣評(píng)定改良Ashworth評(píng)定：0級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅰ+級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)脊髓損傷并發(fā)癥的處理第7頁(yè)（六）自發(fā)痛評(píng)定：采取視覺(jué)模擬評(píng)分法（VisuanlAnalogousScale,VAS）無(wú)痛劇痛脊髓損傷并發(fā)癥的處理第8頁(yè)(七)性功效評(píng)定（男性）1、檢驗(yàn)有沒(méi)有精神性勃起可能：2、檢驗(yàn)有沒(méi)有觸摸性勃起可能：即反射性陰莖勃起，刺激生殖器和周圍皮膚，經(jīng)過(guò)生殖器與骶髓之間神經(jīng)反射可出現(xiàn)勃起。3、檢驗(yàn)有沒(méi)有性高潮體驗(yàn)可能脊髓損傷并發(fā)癥的處理第9頁(yè)

已知女性病人在脊髓損傷后能夠有規(guī)律地排卵和出現(xiàn)月經(jīng)，也能夠受孕并妊娠。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第10頁(yè)（八）肺功效評(píng)定（四肢癱）（九）心理評(píng)定（十）功效恢復(fù)預(yù)測(cè)脊髓損傷并發(fā)癥的處理第11頁(yè)常見(jiàn)并發(fā)癥泌尿系感染神經(jīng)原性膀胱神經(jīng)原性大腸植物神經(jīng)過(guò)反射痙攣疼痛壓瘡易位骨化骨質(zhì)疏松深靜脈血栓形成脊髓損傷并發(fā)癥的處理第12頁(yè)常見(jiàn)并發(fā)癥處理1、泌尿系感染診療關(guān)鍵點(diǎn)：病史、癥狀、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)處理關(guān)鍵點(diǎn)：對(duì)癥支持治療：休息，補(bǔ)充分夠體液及營(yíng)養(yǎng)，維持尿量1500ml/天天。抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)用藥，然后依據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥維持到體溫正常，尿培養(yǎng)陰性后1-2W。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第13頁(yè)神經(jīng)原性膀胱處理排尿障礙→膀胱高壓→泌尿系感染、腎積水、腎功效減退→危及生命治療目標(biāo)：低壓膀胱；保持膀胱容量；選擇合理排尿方式；保持無(wú)泌尿系感染。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第14頁(yè)治療方法：留置導(dǎo)尿：間歇導(dǎo)尿：每4-6小時(shí)一次，保持膀胱容量不超出500ml，患者每日飲水總量控制在ml以內(nèi)，均勻飲入每小時(shí)125ml左右。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第15頁(yè)反射性排尿：尋找刺激排尿反射觸發(fā)點(diǎn)，如扣擊恥骨上區(qū)，摩擦大腿內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛等。腹壓排尿：手法擠壓；定時(shí)復(fù)查B超預(yù)防腎積水。如殘余尿量＞100ml，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用間歇導(dǎo)尿。手術(shù)治療（尿流改道）：恥骨上膀胱造瘺術(shù)。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第16頁(yè)3、植物神經(jīng)過(guò)反射

是一個(gè)脊髓損傷特有、需緊急處理、可能造成腦出血和死亡、威脅患者生命嚴(yán)重并發(fā)癥。通常發(fā)生在T6以上損傷患者。必須使患者及家眷了解和掌握該并發(fā)癥特點(diǎn)和基本處理方法。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第17頁(yè)主要癥狀：頭痛，呈猛烈跳痛，視物不清、惡心、胸痛和呼吸困難。主要體征：突發(fā)性高血壓，脈搏遲緩或變快，面部潮紅、多汗，有時(shí)有皮疹。誘因：對(duì)脊髓損傷平面以下麻痹區(qū)域刺激是主要誘因，如導(dǎo)尿、灌腸、壓瘡、膀胱結(jié)石、泌尿系感染、急腹癥，甚至穿衣過(guò)緊或床單有皺褶等。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第18頁(yè)處理關(guān)鍵點(diǎn)：

取直坐位。

盡快找出并消除誘因。降血壓：依據(jù)高血壓病診治指南處理。

必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診脊髓損傷并發(fā)癥的處理第19頁(yè)4、痙攣處理標(biāo)準(zhǔn)：只有痙攣影響ADL才行處理。處理關(guān)鍵點(diǎn)：口服藥品治療:

安定2.5mg,TidBaclofen5mg,Tid,每七天每次加量5mg，直到痙攣緩解為止，每日最大量120mg

肉毒毒素神經(jīng)肌肉阻滯：大肌肉3-6U/KG體重，小肌肉1-2U/KG體重。多點(diǎn)肌注。

脊髓損傷并發(fā)癥的處理第20頁(yè)

正弦調(diào)制中頻電流刺激痙攣肌拮抗肌。

手法牽伸。

冰水浸泡及冰按摩、水療。

手術(shù)治療：上述方法不能緩解者。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第21頁(yè)5、疼痛處理關(guān)鍵點(diǎn)：心理治療+放松訓(xùn)練卡馬西平：0.1-0.2，Bid-Tid，或苯妥因鈉0.1，Bid-Tid，阿米替林25mg,Tid，或氟西汀20mg，QdTENs針灸脊髓損傷并發(fā)癥的處理第22頁(yè)6、壓瘡

分度及處理：I度：有紅斑出現(xiàn)，但皮膚完好。II度：深度皮膚有破壞，累及表皮或真皮；III度：破壞深達(dá)皮膚全層，但未穿透皮下組織，在深筋膜之上。IV度：深達(dá)肌肉或骨。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第23頁(yè)治療：Ⅰ、Ⅱ度①氣墊床，砂床使用②作創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，對(duì)應(yīng)抗菌治療。③換藥：生理鹽水沖洗傷口，滲出多換藥2次/日，逐步降低到1次/日-1次/3日，油紗覆蓋表面。依據(jù)情況選取貝濟(jì)復(fù)及潰瘍帖。④紫外線、紅外線微波等可選取。⑤加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第24頁(yè)III、IV度壓瘡假如不能做手術(shù)或術(shù)前、非手術(shù)處理同II度壓瘡。但對(duì)于長(zhǎng)久非手術(shù)治療不愈合，創(chuàng)面肉芽老化，邊緣有瘢痕形成，合并有骨關(guān)節(jié)感染或深部瘺管形成者，應(yīng)采取手術(shù)治療。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第25頁(yè)7、神經(jīng)原性大腸1）評(píng)定（分類）：損傷平面檢驗(yàn)+直腸指檢。①反射性大腸：S2-S4以上脊髓損傷，刺激可反射性排便，但缺乏主動(dòng)控制能力，便時(shí)<30分鐘內(nèi)，間隔固定。②弛緩性大腸：S2-S4以下脊髓損傷，刺激無(wú)反射性排便，便時(shí)?30分鐘，間隔不固定（失禁）。肛門內(nèi)外擴(kuò)約肌功效均喪失。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第26頁(yè)2）治療：大腸功效訓(xùn)練

標(biāo)準(zhǔn)：急性期過(guò)后，一旦腸鳴音恢復(fù)，預(yù)示著麻痹性腸梗阻消失，不論損傷平面怎樣，都應(yīng)勉勵(lì)患者進(jìn)行排便訓(xùn)練。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第27頁(yè)反射性大腸：手指輕柔得插入直腸做環(huán)形運(yùn)動(dòng)，順時(shí)針刺激腸壁30-60秒，以刺激直腸排空。弛緩性大腸：使用栓劑，堅(jiān)硬大便用手摳出。手指刺激無(wú)效。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第28頁(yè)

其它方法：（反射性大腸和弛緩性大腸均適應(yīng)）

1.飲食調(diào)整

2.容積擴(kuò)張劑：在大便中能吸收和保留水分，有利排便。如麥麩制劑、車前子嗜水膠漿劑

3.藥品：潤(rùn)腸通便藥品等。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第29頁(yè)異位骨化臨床表現(xiàn)早期關(guān)節(jié)周圍疼痛發(fā)燒紅腫漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限臨床表現(xiàn)缺乏特異性與蜂窩組織炎、血栓性靜脈炎等類似最早出現(xiàn)于傷后3周、最晚可達(dá)傷后12周脊髓損傷并發(fā)癥的處理第30頁(yè)預(yù)防：防止暴力地過(guò)分活動(dòng)關(guān)節(jié)。治療：如不影響功效，仍可適度牽伸及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。如影響功效可手術(shù)摘除。術(shù)后2-3天引流管拔除后即可開(kāi)始PROM訓(xùn)練脊髓損傷并發(fā)癥的處理第31頁(yè)9、骨質(zhì)疏松診療：病史+臥床期>1月+X片+骨密度測(cè)量治療：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)忌暴力，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，轉(zhuǎn)移時(shí)注意保護(hù)。天天站立≥2h人工紫外線照射藥品治療脊髓損傷并發(fā)癥的處理第32頁(yè)藥品治療鈣而奇D1#qd.或1#Bid,或樂(lè)力膠囊1#qd或1#Bida-D3：0.25ug,Bid降鈣素（密鈣息）：蛋白同化激素：苯丙酸諾龍：25mgqw,康龍：2mgBid-Tid脊髓損傷并發(fā)癥的處理第33頁(yè)10、深靜脈血栓形成：

原因：靜脈淤血、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷。

表現(xiàn)：好發(fā)于下肢、腓腸肌或比目魚(yú)肌，小腿腫脹、肢體局部溫度升高、體溫升高

診療：癥狀＋彩色多普勒血管檢驗(yàn)。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第34頁(yè)治療：A、抬高患肢，2周內(nèi)忌被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。B、速避凝：0.4ml，臍旁皮下注射qd或Bid或肝素鈉1.25萬(wàn)U+5%GS250mlivgtt20-30滴/分，Bid。應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血相。C、中藥治療：標(biāo)準(zhǔn)是活血化淤清熱利濕通絡(luò)。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第35頁(yè)預(yù)防：手術(shù)應(yīng)輕巧；

盡可能防止在下肢輸液；

適當(dāng)抬高床腳有利于靜脈回流，但不宜在膝下墊枕頭；

器械預(yù)防。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第36頁(yè)康復(fù)向傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)向生命極限挑戰(zhàn)脊髓損傷并發(fā)癥的處理第37頁(yè)謝謝脊髓損傷并發(fā)癥的處理第38頁(yè)（二）、康復(fù)治療程序

急性期（傷后8周）：目標(biāo)：保持呼吸道清潔。保持ROM和癱瘓肌群長(zhǎng)度。加強(qiáng)殘余肌群包含隔肌力量。改進(jìn)血管運(yùn)動(dòng)控制。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第39頁(yè)訓(xùn)練內(nèi)容：肢體良好位置臥床時(shí)體位改變?cè)缙谧鸺罢玖⒂?xùn)練被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練呼吸及排痰訓(xùn)練脊髓損傷并發(fā)癥的處理第40頁(yè)良姿位：仰臥：髖仲并外展，膝伸。踝趾中立位。肩外展<90度并外旋，肘伸直，前臂交替旋前、旋后，腕伸30度，掌指關(guān)節(jié)屈45度指間關(guān)節(jié)屈30度，拇外展位。側(cè)臥：髖膝微屈，上腿稍后于下腿，雙膝間放枕，踝趾中立位。下面手臂應(yīng)肩前伸并屈曲90度，肘屈，前臂旋后。上面手臂肩同上但肘伸展、前臂旋前（用枕），腕手同仰臥。俯臥位：這種體位有利于降低尾骶部壓瘡，預(yù)防屈髖肌攣縮。注意：C7以上患者采取休息位夾板，戴2小時(shí)，褪2小時(shí)。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第41頁(yè)良肢位仰臥：髖伸并外展，膝伸。踝趾中立位。肩外展<90度并外旋，肘伸直，前臂交替旋前、旋后，腕伸30度，掌指關(guān)節(jié)屈45度指間關(guān)節(jié)屈30度，拇外展位。側(cè)臥：髖膝微屈，上腿稍后于下腿，雙膝間放枕，踝趾中立位。下面手臂應(yīng)肩前伸并屈曲90度，肘屈，前臂旋后。上面手臂肩同上但肘伸展、前臂旋前（用枕），腕手同仰臥。俯臥位：這種體位有利于降低尾骶部壓瘡，預(yù)防屈髖肌攣縮。注意：C7以上患者采取休息位夾板，戴2小時(shí)，褪2小時(shí)。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第42頁(yè)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)/牽拉：方法如入院后最初24小時(shí)內(nèi)應(yīng)開(kāi)始在急性期最少天天2次，每次應(yīng)有10遍（特殊情況時(shí)增加）。在肢體保護(hù)好情況下，治療應(yīng)有節(jié)律，輕柔地進(jìn)行。在活動(dòng)范圍終未端應(yīng)保持10秒以上。勿用暴力：在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍終末端防止用力推以免造成損害，尤其是在髖、膝關(guān)節(jié)。在痙攣時(shí)，一次捏握或突然運(yùn)動(dòng)可引發(fā)強(qiáng)烈反應(yīng)，在完成整個(gè)運(yùn)動(dòng)之前應(yīng)固定住肢體直至痙攣松弛，踝陣攣時(shí)必須使踝關(guān)節(jié)輕柔地固定于背屈位，直至陣攣消失。全部運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)盡可能采取仰臥床。應(yīng)注意全部禁忌癥，全部運(yùn)動(dòng)均應(yīng)在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行。任何疼痛出現(xiàn)均應(yīng)注意判明原因并處理之。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第43頁(yè)

注意事項(xiàng)：患者下胸部或腰椎骨折時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)應(yīng)在側(cè)臥位下進(jìn)行。腿后諸肌被動(dòng)牽伸：全部骨折引發(fā)脊髓損傷急性期內(nèi)，此方法只允許小范圍內(nèi)（小于90度）進(jìn)行。腿后諸肌長(zhǎng)度對(duì)患者今后功效發(fā)揮是必不可少。該群肌肉攣縮將影響患者今后自立能力。髖關(guān)節(jié)只能外展45度以預(yù)防過(guò)分牽伸并確保腰椎骨折面不移動(dòng)。對(duì)頸椎、上位胸椎骨折患者進(jìn)行屈髖（伴屈膝）是安全。對(duì)下位胸椎、腰椎骨折患者需要在髖關(guān)節(jié)外旋位下改變髖關(guān)節(jié)屈曲程度，稱之“蛙腿”，直到能到達(dá)無(wú)痛情況下解剖屈髖關(guān)節(jié)位為止。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第44頁(yè)通常全部急性期患者在頭3周均需預(yù)防性胸部物理治療，并依據(jù)其病情，可連續(xù)治療直至下床入早期康復(fù)階段。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第45頁(yè)胸腔護(hù)理參加呼吸主要肌肉有：橫隔肌C4胸鎖乳突肌/斜方肌C2-4斜角肌C2-8肋間肌T1-7腹肌T6-12方法：呼吸鍛煉。依據(jù)患者情況使其咳嗽或幫助其咳嗽。體位放置。脊髓損傷并發(fā)癥的處理第46頁(yè)血管舒縮訓(xùn)練坐位訓(xùn)練：上胸段及頸段脊髓損傷如脊柱穩(wěn)定性良好，術(shù)后1周開(kāi)始坐位訓(xùn)練，逐步抬高床頭，從30度開(kāi)始，天天增加15度，直到90度。注意觀察體位性低血壓癥狀、體征、監(jiān)測(cè)血壓。屢次短時(shí)間抬高比少次長(zhǎng)時(shí)間抬高效果好。每一傾