氰化物中毒(講稿)

氰化物中毒

氰化物中毒—概述

氰化物特指：帶有氰基（CN-）的化合物.其中的碳原子和氮原子通過叁鍵相連接.通常為人所了解的氰化物都是無機(jī)氰化物.包括含有氰根離子(CN-)的無機(jī)鹽,常見的有氰化鉀、氰化鈉、氰化氫等有機(jī)氰化物腈類:如乙腈、丙烯腈、正丁腈等是世界公認(rèn)的一類劇毒物.分布氰化物廣泛存在于自然界,尤其是生物界.氰化物可由某些細(xì)菌,真菌或藻類制造日常生活中,水果的核仁中通常含有氰化物或含氰糖苷,深山溝谷腐爛物,人體也能產(chǎn)生少量的HCN.分布如從事礦山、電鍍、化工、油漆、染料、照相、橡膠等行業(yè)人員接觸機(jī)會較多.汽車尾氣和香煙的煙霧中都含有氰化氫,燃燒某些塑料也會產(chǎn)生氰化氫.中毒途徑職業(yè)性氰化物中毒主要是通過呼吸道吸入.生活性氰化物中毒以口服為主.自殺或投毒謀殺通過皮膚吸收,但吸收速度比口服慢.火災(zāi)現(xiàn)場的毛料、絲質(zhì)衣物燃燒亦是氰化物的來源工業(yè)廢水、尾氣

中毒機(jī)制

氰化物進(jìn)入機(jī)體后分解出具有毒性的氰離子(CN-)，

氰離子能抑制組織細(xì)胞內(nèi)42種酶的活性.其中細(xì)胞內(nèi)線粒體上的細(xì)胞色素氧化酶對氰化物最為敏感.氰離子能迅速與細(xì)胞內(nèi)存在于線粒體的氧化型細(xì)胞色素氧化酶酶中心的三價(jià)鐵結(jié)合,阻止其還原成二價(jià)鐵,阻斷能量ATP的生成，使傳遞電子的氧化過程中斷,組織細(xì)胞不能利用血液中的氧而造成細(xì)胞內(nèi)窒息.中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最為敏感,故大腦首先受累,呼吸衰竭是氰化物中毒的最嚴(yán)重的表現(xiàn).（可以解釋為什么急性中毒象“電擊樣猝死”）在消化道中釋放出的氰離子具有很強(qiáng)的腐蝕作用.

致死量

口服致死量氫氰酸為0.06g.氫氰酸氣體：每升空氣含0.3—0.5毫克，吸入可立即致命成人服苦杏仁40-60粒，小兒服10-20粒可引起中毒，甚至死亡。吃未經(jīng)處理的木薯3-6兩能引起嚴(yán)重中毒。

臨床表現(xiàn)急性中毒：

吸入高濃度氰化物或吞服大量氰化物者，可在2—3分鐘內(nèi)呼吸停止，呈“電擊樣”“閃電樣”猝死。

小劑量中毒可以出現(xiàn)15—40分鐘的中毒過程。多見于食果仁后2—6小時(shí)內(nèi)發(fā)生癥狀。皮膚接觸后會有潰爛、皮膚刺激及紅斑，眼睛接觸后會有刺激、燒傷、視力模糊，過量或延時(shí)性接觸會造成眼睛永久性傷害。

一般中毒者，依據(jù)臨床表現(xiàn)可分成四期（1）前驅(qū)期：口服中毒者有口、咽部灼熱感，惡心嘔吐、嘔吐物有苦杏仁味，同時(shí)伴有頭痛、頭昏、乏力、耳鳴、胸悶、大便緊迫感等。吸入中毒時(shí)可有眼、咽部及上呼吸道刺激癥狀。兩側(cè)瞳孔先縮小后擴(kuò)大，此后神志迅速模糊、昏迷。（2）呼吸困難期：呼吸困難、脈快、瞳孔先縮小后擴(kuò)大，此后神志迅速模糊、昏迷。（3）痙攣期：強(qiáng)直性或陣發(fā)性抽搐、驚厥，甚至腳弓反張、大小便失禁、意識喪失。（波濤洶涌、持續(xù)性陣發(fā)性痙攣）（4）麻痹期：全身肌肉松弛，反射消失，呼吸淺慢，很快呼吸先于心跳停止而死亡。

實(shí)驗(yàn)室檢查中毒環(huán)境的空氣及物品上可分析出毒物中毒病人的血中可查出氰基尿中硫氰酸鹽異樣增加

實(shí)驗(yàn)室檢查只做定性不做定量

鑒別診斷

一氧化碳中毒：有CO吸入史，多呈昏迷，無痙攣或伴有精神癥狀，皮膚粘膜櫻桃紅色，尿中硫氰酸鹽含量不增高。有機(jī)磷中毒：毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)癥狀：皮膚粘膜紫紺、血液AchE活性下降。

氰化物中毒的救治

氰化物中毒大過迅猛，必須爭分奪秒。一般處理：去污：迅速將患者移至通風(fēng)場所，脫去污染衣服：皮膚或眼污染時(shí)用大量清水沖洗。催吐：催吐、洗胃：可用1：1000-2000高錳酸鉀、5%硫代硫酸鈉或1%-3%過氧化氫吸氧：保持體溫、盡早供氧，最好用高壓氧

一般處理鎮(zhèn)驚止痙心跳停止者，切忌口對口吹氣，以免搶救者中毒，可采用擠壓胸廓或伸展雙上肢等方法進(jìn)行人工呼吸、給予呼吸興奮劑以及在必要時(shí)持續(xù)人工呼吸直至呼吸恢復(fù)為止同時(shí)進(jìn)行靜脈輸液、維持血壓等對癥治療

特效療法特效解毒藥有：亞硝酸鹽類美藍(lán)硫代硫酸鈉含鈷的化合物（依地酸二鈷Co2EDTA）4-二甲基氨基苯酚（4-DMAP）

輕度中毒

亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉或美藍(lán)三者中任何一種均可（劑量用法及注意事項(xiàng)見下）也可用羥鈷胺、氯化鈷

重度中毒為了爭取時(shí)間，立即將亞硝酸異戊酯1-2支，放在手帕中壓碎，置患者口鼻前吸入，每隔1-2分鐘吸入15-30秒，可反復(fù)應(yīng)用2-3次，直到靜脈注射亞硝酸鈉為止亞硝酸鹽--硫代硫酸鈉治療解毒機(jī)制：高鐵血紅蛋白形成劑如：亞硝酸鹽可使血紅蛋白迅速形成高鐵血紅蛋白，后者三價(jià)鐵離子能與體內(nèi)游離的或已與細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合的氰基結(jié)合，形成不穩(wěn)定的氰化高鐵血紅蛋白，而使酶免受抑制。氰化高鐵血紅蛋白在數(shù)分鐘又可解離出氰離子，故需迅速給予供硫劑如硫代硫酸鈉，使氰離子轉(zhuǎn)變?yōu)榈投玖蚯杷猁}而排出體外。亞硝酸鹽--硫代硫酸鈉治療解毒機(jī)制：（1）CN-＋Fe3+細(xì)胞色素氧化酶→

Fe3+(CN-）n細(xì)胞色素氧化酶（穩(wěn)定性差1-2分鐘解離)(細(xì)胞內(nèi)反應(yīng)中毒反應(yīng))↓CN-＋Fe3+細(xì)胞色素氧化酶（CN-分子很小，能夠自由出入細(xì)胞膜）（2）CN-＋Fe3+Hb(高鐵血紅蛋白)→Fe3+(CN-）nHb（穩(wěn)定性2-3分鐘解離）(反應(yīng)在血液)↓CN-＋Fe3+Hb(高鐵血紅蛋白)↓＋Na2S2O3SCN-↓排出體外亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉治療同時(shí)盡快配制1%亞硝酸鈉溶液依年齡大小用10-25ml（或10mg/kg），加入25%葡萄糖液20ml，由靜脈每分鐘注入2-3ml（密切注意血壓，如血壓下降即肌注腎上腺素，血壓明顯下降時(shí)應(yīng)暫停注亞硝酸鈉）：或用1%美藍(lán)每次10mg/kg（即每次1%溶液1mg/kg），加25-50%葡萄糖220ml靜脈注射。注射時(shí)觀察口唇，出現(xiàn)暗紫發(fā)紺即可停藥。（解救中毒一般用高糖，不僅起溶媒作用，還有補(bǔ)能、護(hù)心、利尿、維持滲透壓、防水腫、防休克的作用）然后再用25%硫代硫酸鈉按每次0.25-0.5g/kg，于10-20分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入。注射后如果氰化物中毒癥狀未減退或以后癥狀反復(fù)，可重復(fù)上述藥物一次，劑量減半或全量，以后酌情重復(fù)使用。

亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉治療

注意：亞硝酸鈉、美藍(lán)和硫代硫酸鈉用量過大都可引起中毒，注射時(shí)應(yīng)格外細(xì)心，嚴(yán)密觀察病人，防止過量中毒。亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉治療，特別注意亞硝酸鹽化立即使用硫代硫酸鈉。不能先用硫代硫酸鈉，后用亞硝酸鈉。Na2S2O3＋8NaNO2＋3H2O＝2Na2SO4＋8NO＋6NaOH(NaNO2失去了氧化Fe2+→Fe3+作用)

亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉治療法理論存疑

（1）CN-中毒，抑制多種酶，抑制細(xì)胞色素氧化磷酸化作用，阻斷ATP的生成，致細(xì)胞缺氧窒息。

但補(bǔ)充ATP＋COA＋細(xì)胞色素C臨床效果不佳因?yàn)镃OA、細(xì)胞色素C只是呼吸鏈反應(yīng)的產(chǎn)物和底物，不能受損失活的反應(yīng)鏈（2）CN-＋Fe3+細(xì)胞色素氧化酶→Fe3+(CN-）n細(xì)胞色素氧化酶(中毒反應(yīng)）穩(wěn)定性差1-2分鐘解離，理論上中毒反應(yīng)容易逆轉(zhuǎn)，事實(shí)死亡率極高!(3)

Fe3+Hb＋Fe3+(CN-）n細(xì)胞色素氧化酶→Fe3+(CN-）nHb＋Fe3+細(xì)胞色素氧化酶（解毒反應(yīng)）不是置換反應(yīng)，而是可逆解離反應(yīng)。Fe3+(CN-）nHb穩(wěn)定性＞Fe3+(CN-）n細(xì)胞色素氧化酶

亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉治療法臨床存疑

（1）CN-中毒，使用亞硝酸鹽或亞甲藍(lán)高鐵化，為什么不直接用高鐵注射液？

∵

Fe3+＋CN-→Fe3+（CN-）n很容易解離穩(wěn)定性比較：Fe3+（CN-）n＜

Fe3+(CN-）n細(xì)胞色素氧化酶＜Fe3+(CN-）nHb

∴直接用高鐵注射液效果不好。高鐵化實(shí)際是血紅蛋白高鐵化（2）CN-＋Na2S2O3→SCN-(水溶性，穩(wěn)定，毒性小，易于排出體外)，為什么不直接用Na2S2O3解毒？

中毒輕可以，中毒深效果不好?？赡芘c細(xì)胞色素氧化酶及中毒的其他酶老化有關(guān)。

臨床治療的支持措施

腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松10-20mg靜脈注射，以提高機(jī)體應(yīng)激能力，早期防止肺水腫葡萄糖加少量胰島素靜滴可使氰離子轉(zhuǎn)化為腈類而解毒維持水、電解質(zhì)平衡保護(hù)各臟器功能預(yù)防感染恢復(fù)期可用大劑量維生素C，以使治療中產(chǎn)生的高鐵血紅蛋白還原。

促進(jìn)腦功能恢復(fù)：細(xì)胞色素C胞二磷膽堿ATP、輔酶A改善腦細(xì)胞代謝，也有助于肝功能恢復(fù)

氰化物污物的處理

氰化物是劇毒物，對氰化物污物的處理有嚴(yán)格的要求，第一步去毒化：調(diào)節(jié)PH8—10，加適量漂白液（NaClO）浸泡，

90%分解成N2↑+CO