急性腎衰竭的診療方案

急性腎衰竭（ARF）的診療方案一、 診斷標(biāo)準(zhǔn)患者血清肌酐水平增高1.5倍或GFR下降>25%、或尿量<0.5ml/（Kg.h）持續(xù)6小時(shí)以上時(shí)，可診斷為急性腎衰或急性腎損傷。二、 鑒別診斷1、 慢性腎衰竭：①既往有慢性腎臟病史，平時(shí)有多尿或夜尿增多表現(xiàn)；②B超聲檢查示雙腎縮小、節(jié)后紊亂；酬有貧血，指甲肌酐或頭發(fā)肌酐異常增高；@患者呈慢性病容、具有慢性腎衰竭相關(guān)的心血管病變、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等并發(fā)癥表現(xiàn)。2、 腎前性氮質(zhì)血癥：可作尿診斷指數(shù)的測(cè)定進(jìn)行鑒別，此外還可進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)或利尿試驗(yàn)輔助鑒別。根據(jù)中心靜脈壓決定補(bǔ)液量。具體做法如下：對(duì)中心靜脈壓降低的患者，在1小時(shí)內(nèi)快速靜脈滴注5%葡萄糖1000ml，觀察2小時(shí)，若補(bǔ)液后尿量增多制每小時(shí)40ml，提示為腎前性氮質(zhì)血癥；如補(bǔ)液后中心靜脈壓正?；蛟龈叨蛄坎辉黾?，可給予呋塞米［4mg/（kg.次），靜脈注射］，再觀察2小時(shí)，若尿量仍未增加大上述標(biāo)準(zhǔn)則提示為腎實(shí)質(zhì)ARF，應(yīng)高度懷疑急性腎小管壞死。3、 腎后性氮質(zhì)血癥：即尿路梗阻引起的人日「。主要臨床特點(diǎn)為：①有導(dǎo)致尿路梗阻的器質(zhì)性或功能性疾??；②常出現(xiàn)突發(fā)無(wú)尿、無(wú)尿和多尿交替出現(xiàn)等于梗阻發(fā)生或解除相平行的尿量變化；③B超或影像學(xué)檢查常見雙側(cè)腎盂積水、雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，當(dāng)存在下尿路梗阻時(shí)可見膀胱尿潴留。4、 腎小球及腎小血管疾病所致的ARF：①具有腎小球疾病病史，腎衰竭發(fā)生相對(duì)緩慢，長(zhǎng)需數(shù)周；②臨場(chǎng)表現(xiàn)為ARF伴有腎炎綜合征或腎病綜合征，部分患者可有相應(yīng)疾病的腎外表現(xiàn)（如SLE或小血管炎等）；③尿沉渣改變突出：尿蛋白常超出2g/d，血尿及管型顯著;?ARF是可伴隨出現(xiàn)腎小管功能異常（如低滲透壓尿），但一般不出現(xiàn)腎性糖尿及腎小管酸中毒；⑤某些特定疾病患者化驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的免疫學(xué)指標(biāo)異常（如抗GBM抗體、ANA、ANCA等）。5、 急性間質(zhì)性腎炎所致的ARF：①有與ARF發(fā)生密切相關(guān)的可以用藥史或感染史，腎衰竭發(fā)生迅速，一般為數(shù)小時(shí)至數(shù)天；②腎損害臨床表現(xiàn)不明顯，但部分藥物過敏所致者可出現(xiàn)藥物相關(guān)的發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛等腎外癥狀；③尿液檢查：尿蛋白常為輕、中度（大量蛋白尿僅見于非甾體消炎藥所致的腎小球微小病變者），尿糖常呈陽(yáng)性，尿沉渣改變不突出，血尿及管型尿少見，部分患者可見無(wú)菌性白細(xì)胞尿，早期可見嗜酸性粒細(xì)胞；④腎小管功能異常突出，可伴有多尿、電解質(zhì)紊亂、腎小管酸中毒等；⑤部分患者可檢測(cè)到外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多、血清IgE增高及與藥物相關(guān)的特殊抗體。6、 腎血管疾病所致的ARF：可見于主動(dòng)脈夾層、雙側(cè)腎動(dòng)脈栓塞或腎靜脈的血栓形成、動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇結(jié)品栓塞等。三、急性腎衰竭診斷思路如下圖

急驟進(jìn)行性少尿或無(wú)尿BUN利1（或）Scr增高慢性腎臟或系統(tǒng)疾薪史急性腎Rv 急性腎Rv 病因?突發(fā)完全無(wú)掀或間敢牲無(wú)尿尿路結(jié)右、前列腺勰大、盆腔臟器腫燃或喬術(shù)病史明顯貧血及詠毒捉表現(xiàn)野體積縮小或腎皮質(zhì)變藺指甲肌酢水平增高有 ?腎后性尿路梗陽(yáng)*慢性腎衰H超或影像學(xué)檢布抻?常無(wú).1'低恤容破或心助能載竭體位性低血壓 5 壯腎前性鼬質(zhì)血疝尿診斷指數(shù)呈宵前性征象補(bǔ)充液體招尿做堆加無(wú) A腎實(shí)質(zhì)性氯質(zhì)血癥n腎眺或系統(tǒng)疾病病史將炎蹤合征或肯病綜合征表現(xiàn) 有特殊抗體陽(yáng)性 *引時(shí)、球疾?。ˋNCA、抗GRM.4NA等） 網(wǎng)感染后腎小球腎炎igAn病急進(jìn)性腎炎九 原發(fā)性小血管炎? 重菇狼瘡性腎炎臨床無(wú)I確診時(shí) 藥物或食物過敏史應(yīng)盡快作腎活檢Y- 國(guó)格蕓整「蒙~-一急性過敏性間質(zhì)性腎炎病理檢查 尿檢異常伴腎小管功即常A 血、尿嗜酸細(xì)胞增高無(wú)1高血陛、心血管等系統(tǒng)性疾精史突發(fā)腰腹痛、血尿、血壓增高 有尿檢異常伴腎小管功能異常 只胱心獲辭眼底或影像學(xué)檢查有異常野郎 惡性高血壓腎動(dòng)脈狹窄或栓寒

腎靜豚血栓形成

，急性腎小管壞死四、治療㈠預(yù)防1、 積極控制原發(fā)病或致病因素2、 合理治療并防止藥物腎損害㈡治療1、 支持治療⑴積極控制原發(fā)病因并去除加重ARF的可逆因素包括積極控制感染，及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用無(wú)腎毒性抗生素治療；糾正容量不足、用藥不當(dāng)。⑵維持機(jī)體的水、電解質(zhì)和酸堿平衡注意觀察患者的體重、血壓和心肺癥狀與體征變化，并應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算患者的24小時(shí)液體出入量。少尿期應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的體重、血鈉和中心靜脈壓。如每日體重減輕0.3-0.5Kg、血鈉和中心靜脈壓正常時(shí)，可認(rèn)為補(bǔ)液量適當(dāng)。多尿其患者應(yīng)盡量通過胃腸道補(bǔ)液，補(bǔ)充液量應(yīng)少于出量500-1000ml。⑶糾正高鉀血癥：具體見高鉀血癥診療方案⑷糾正代謝性酸中毒：一般患者只要補(bǔ)充足夠熱量、