急救對護理人員的要求

急救護理學知識在臨床中的應用護士姐妹們大家好，首先感謝護理部楊主任給我創(chuàng)造這個機會和大家共同學習急救護理學知識在臨床應用。急救護理學是以挽救病人生命、提高搶救成功率、促進病人康復、減少傷殘率、提高生命質量為目的，以現(xiàn)代醫(yī)學科學、護理學專業(yè)為理論基礎，研究急危重癥病人搶救、護理和科學管理的一門綜合性應用學科。一、 近代急救護理的起源可追溯到19世紀中葉，國際護理事業(yè)的先驅弗羅倫斯?南丁格爾在1854?1856年克里米亞戰(zhàn)爭期間，率領38名護理人員到前線醫(yī)院對英國傷病員進行救護，在短短6個月的時間內收治了6萬余名傷員，并且使傷病員的死亡率由50%下降到2.2%,從而受到英國政府和人民的擁戴而名震歐洲。使急救護理愈來愈受到世界各國的重視，并得以迅速發(fā)展。急救護理離不開我們護士，下面我說一下急救護理人員的素質。二、 急救護理人員的素質1、思想素質：急救護理人員應具備高尚的醫(yī)療道德。對病人要有深切的同情心、社會責任感和救死扶傷的人道主義精神，樹立時間就是生命的觀念，具有急救意識和應變能力。同時要有團隊作戰(zhàn)精神，與醫(yī)生及其他人員密切協(xié)作，齊心協(xié)力搶救病人，真正作到全心全意為病人服務。2、業(yè)務素質：急救護理人員應具有扎實的基礎理論和專業(yè)理論知識，還應盡可能多的學習、掌握與急救護理相關的知識，不斷拓寬知識領域，具有豐富的臨床經驗與精湛的技術，具有敏銳的觀察力和準確的判斷力，具有較強的分析能力和解決問題的能力，集知識、智慧和實際工作能力于一身。對患者的疼痛不安、沉默不語、淡漠、失眠等行為要表示理解和同情，并采取相應的心理安慰措施，比如用語言、眼神和體位姿勢與他們進行交流，還可以采取握住患者的手，按摩患者的額面部和疼痛不適部位，為患者擦擦汗，給患者已安全溫暖的感覺等方法。工作中必須作到舉止端莊，文明禮貌，作風嚴謹，不在搶救室和ICU內大聲喧嘩，對患者富有同情心，以患者為中心，一切為了患者，急患者所急，想患者所想。3、身體和心理素質：急救護理人員應保持良好的精神、心理狀態(tài)和穩(wěn)定的情緒，掌握人際交流、溝通的技巧，與病人和家屬建立協(xié)調的合作關系。比如在我們科心血管突發(fā)事件非常多，有很多患者在跟家人說話或睡覺的時候就能發(fā)生心臟猝死，此時家人常常難以接受病情的變化，你在這邊搶救，她在旁邊說的話讓人很難受，常有人說你們救救她吧，我就這一個媽媽呀，還有跪地下不起來的說：媽媽，我們對不起您呀您還沒享著福呢，很多很多讓人難過的話。使人心情很沉重，此時我們護士要具有良好的自控力，冷靜、自制，忙而不亂，有條不紊，始終如一，不與患者或家屬同悲共泣,如果病人家屬哭，我們跟著哭，會讓患者和家人不信任我們，對我們的技術感到懷疑。應該做到不因患者的病情急變而驚恐失色，也不因患者的情緒反復而失去耐心和信心。那麼我們不能跟著哭，能不能說句笑話調節(jié)一下氣氛，絕對不能，如果你這么做了，我想你離挨揍就不遠了。同時，要注意鍛煉身體，只有做到身心健康，才能勝任急診急救工作的需要。搶救工作離不開急救藥品。三、急救藥品、器械及醫(yī)療設備的應用1、急救藥品的應用：應用急救藥品搶救危重病人是臨床醫(yī)生急救思維或急救意識的一種體現(xiàn)。如急性心肌梗死病人要應用硝酸甘油治療以改善心肌供血、縮小心肌梗死面積等。但多數(shù)的心肌梗死病人血壓降低，靜點硝酸甘油后血壓會進一步降低，同時硝酸甘油也可反射性引起心率加快，此時要求護士對靜點的速度要特別控制，并隨著心率、血壓的波動調整靜脈輸液速度及硝酸甘油的濃度，護士搶救藥品的應用是醫(yī)生急救思維的延伸，同時也更體現(xiàn)出臨床護士對危重病人的急救思維，即治療護理思維，護士及時正確的使用急救藥品直接影響著搶救成功率。急救藥品要求固定藥品的品種和數(shù)量，用后及時補充，注意藥品的有效日期，避免使用過期藥品每班必須有專人負責交接，指派專人管理。搶救過程凡口頭醫(yī)囑護士必須重復一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，用后督促醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑。2、急救器材的應用：臨床的常見急危重癥病人如心臟驟停、心肌梗死、呼吸衰竭、腦血管意外、消化道大出血等,其急救時的護理工作多數(shù)情況是（往往是首要的）及時、正確地應用搶救器材，而此時的護理工作或護理思維往往又直接影響著整個搶救過程的順利與否。如心臟驟停病人的電擊除顫，護士能否及時、準確的準備器材和正確的配合醫(yī)生操作，包括心電圖機、電除顫儀的電源連接，儀器功能是否正常的判定，胸前電極板的位置與電極導聯(lián)的正確連接，除顫電極放置的位置，常見除顫疾病所需的能量，以及心電圖機的正確使用、心電圖紙的安裝、心電圖的剪貼與常見疾病的心電圖診斷等，雖然多數(shù)情況是在醫(yī)生的指導下進行的，但其熟練與否或與醫(yī)生的配合默契與否等等，可以說每個環(huán)節(jié)都將直接影響著對病人生命的搶救。由此可見，要做好一個臨床護士，常用搶救器材的維護與保養(yǎng)、連接與操作應納為其護理（基本）操作技能的組成部分；換言之，現(xiàn)場搶救病人時，搶救器材的應急操作體現(xiàn)出的是一個臨床護士對急危重癥的基本理論與搶救器材知識的理解與掌握程度、與醫(yī)生配合的默契程度以及對醫(yī)囑的執(zhí)行（或理解）程度，又體現(xiàn)出護士對疾病理論知識與搶救藥物的掌握程度。急救護理和我們其他的護理工作一樣，也有一定的程序。四、急救護理基本程序護理人員必須掌握急救護理的基本程序和基本生命搶救技術，才能使現(xiàn)場救護做到快捷、準確、有效和安全，在急救現(xiàn)場,無論面對任何疾病和傷情,急救護理工作都有一定規(guī)律.即對傷情、病情快速評估、準確判斷，果斷采取必要的急救護理措施,這幾個環(huán)節(jié)緊密銜接，構成了急救護理的基本程序.（一）對病人進行評估醫(yī)護人員抵達現(xiàn)場,首先要向病人或目擊者詢問病史過程，特別注意與病情有關的關鍵細節(jié),對清醒病人,通過詢問和觀察，注意其精神、心理狀況,隨后要查看傷情、病情，觀察與主訴相關的癥狀和局部表現(xiàn),而后進行必要的體檢?1、對生命體征的測量與觀察:主要對神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、體溫的觀察和測量.（1） 、檢查病人意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、淺昏迷或深昏迷），觀察瞳孔大小及對光反射是否正常。（2） 、檢查病人有無呼吸，其頻率、節(jié)律、深淺度是否正常，呼吸道是否通暢。（3） 、摸橈動脈、頸動脈是否搏動，聽診心臟，注意脈率和脈搏節(jié)律，如觸及不到橈動脈搏動，提示收縮壓降至80mmHg以下，如觸不到頸動脈搏動，提示收縮壓下降至70mmHg以下。根據(jù)以上三點，先可確定是否應對病人采取急救復蘇措施。如果需要就應立即行心肺復蘇術，對于一般重的病人（4）及時測量血壓，判斷病人血壓是否正常，過高或過低。（5）測量體溫，可直接用手觸摸病人皮膚、肢體溫度觀察末梢循環(huán)情況或用體溫測量體溫。2、全身的檢查：主要根據(jù)病情對病人頭頸部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢進行檢查，在檢查中在充分暴露傷病員身體各部位，迅速檢傷，以利發(fā)現(xiàn)是否有直接危及病人生命的癥狀和體征。（1） 體表：檢查病人體表有無出血，如有出血，要立即設法止血。（2） 頭頸部：要觸摸病人頭皮、顱骨和面部，是否有損傷或骨折，檢查耳、鼻有無出血或液體流出，觀察眼球及晶狀體是否正常，有無結膜出血，角膜異物等，觀察口唇有無紫紺，口腔內有無出血，異物牙齒脫落，是否存在口渴、口干，檢查頸部有無損傷、出血、僵直、活動抵抗棘突壓痛等。（3） 胸部：檢查有部有無肋骨骨折和開放傷口，觀察呼吸狀態(tài)，吸氣時兩側胸廓是否對稱，聽診肺部，詢問是否存在胸痛及疼痛程度。（4） 腹部：檢查腹部有無膨隆、包塊，有無傷口出血、腹脹、疼痛及疼痛性質，是否有腹式呼吸、壓痛、反跳痛和肌緊張。（5） 脊柱及骨盆：對于急性創(chuàng)傷的病人，不可盲目搬運病人，應先檢查脊柱及兩側軟組織有無畸形、壓痛、腫脹等體征。兩手分別放在病人髖部兩側，輕輕施加壓力，檢查骨盆有無疼痛和骨折。觀察外生殖器有無損傷。（6）四肢：要檢查有無畸形、腫脹、疼痛，注意關節(jié)活動是否正常，觸摸動脈搏動情況，觀察皮膚顏色、溫度、末梢循環(huán)情況。在進行評估時，對于極度痛苦或病情危重的病人，詢問應簡單明了，應根據(jù)病情、癥狀、體征進行具有各種不同側重點的體檢。（二）對病情作出初步判斷根據(jù)發(fā)病情況、生命體征和必要的檢查，即可對病人的病情作出初步判斷，也可借助儀器檢查，取得相關資料。（三）實施初步救護措施作出初步判斷后，護士應遵醫(yī)囑，配合醫(yī)生對病人實施救護措施，包括人工呼吸、胸外心臟按壓，心臟電除顫、心電監(jiān)護、氣管內插管、氣胸減壓、止血、骨折固定等，這些救護措施的實施要可穿插在主體和體檢的過程中，有的可由護士獨立完成，有的則需要醫(yī)護人員合作完成。1、協(xié)助病人取合理體位，對意識喪失者，應將頭偏向一側，防止舌根后墜或嘔吐物等阻塞呼吸道引起窒息，對需行心肺復蘇者，在其身體下墊硬木板，開放氣道，應取去枕平臥位，頭向后仰，上提下頷，以利人工呼吸。對于一般重病人，根據(jù)病情取舒適體位，如屈膝側臥位、半臥位、平臥位、半坐臥位等，注意保暖。2、 維持呼吸系統(tǒng)功能保持呼吸道通暢，窒息者要注意清除口、咽喉和氣管內異物及痰液等，昏迷者要防止舌后墜，用口咽管通氣或用舌鉗牽出固定，對呼吸停止者，建立人工氣道，行人工呼吸，如氣管內插管、應用簡易人工呼吸器等。對缺氧者及時給予有效氧吸入，對張力性氣胸的病人，行穿刺排氣，亦可安置閉式引流，迅速減壓，對胸腔內積血、積液者進行胸腔閉式引流，對開放性氣胸者，應密封包扎創(chuàng)口。3、 維持循環(huán)系統(tǒng)功能對心臟呼吸驟停者，應立即行胸外心臟按壓，病情需要而又有條件時，應及時進行心臟電除顫，、心電監(jiān)護、藥物治療。4、 建立靜脈通道建立有效靜脈通道，維持有效循環(huán)血量和保證治療藥物及時進入體內，靜脈輸液最好使用靜脈留置針，可保證快速、通暢地輸入藥物，對危重病人可建立兩條以上靜脈通道。留置針的使用，靜脈留置針由于外套管所使用的材料具有柔韌性好，對血管刺激性小，可長時間在血管中留置，即減少病人痛苦，又減輕了護理工作量。所以臨床應用范圍不斷擴大。靜脈留置針留置時間在我國尚無統(tǒng)一標準，美國輸液協(xié)會推薦留置時間為3天，有報導建議將5天作為常規(guī)留置時間。穿刺部位、穿刺技巧、穿刺質量、固定方法直接影響留置時間。選擇關節(jié)附近的血管留置，導管不易固定，在血管中反復多次移動，造成血管壁的機械性損傷。長期臥床者在下肢遠端使用留置針易形成靜脈血栓。上肢前臂淺靜脈、手背靜脈為較理想的穿刺部位。由于外套管的長度較針芯略短1毫米左右，回血腔內有回血時，不能保證外套管尖端全部進入血管內，所以見回血后仍應繼續(xù)充分送管。掌握穿刺技巧，才能保證穿刺質量。透氣性好、粘度高的敷貼以穿刺部位為中心，平整粘貼進行固定是首選的固定方法。封管方法及技巧、封管液的選擇是留置針成功的關鍵。恰當?shù)姆椒ǎ裳娱L留置時間，防止并發(fā)癥的發(fā)生。一般病人及凝血機制障礙者，封管液首選10-20毫升生理鹽水，但對于特殊病種，如病情危重、心力衰竭、酸中毒等，由于病人發(fā)生了區(qū)域性循環(huán)障礙，血液粘稠度增加，使用肝素比生理鹽水封管效果要好。老年人多數(shù)血脂增高，血液粘稠度高，應用肝素封管可明顯降低堵管幾率。成年病人肝素液封管濃度以100單位每毫升為最佳。封管推薦用連續(xù)不間斷推注勢正壓法。并要掌握推注速度要適宜，推注時使血管內壓力與留置針內壓力趨于平衡，封管末使封管液充滿留置針內。發(fā)現(xiàn)血液回流要重新封管，封管后距離再次啟用時間大于6-8小時時，需重新封管，可明顯提高再通幾率。留置針在我們科使用很廣泛，對于搶救惡性心律失常，急性心肌梗死的病人特別適用，因為冠脈綜合征的病人起病急，變化快一旦出現(xiàn)心原性休克，血壓測不到，血管不充盈，搶救時需要2-3路靜脈輸液同時進行，普通鋼針由于患者神志不清、煩躁不安及患者亂動、亂抓、過度用力等容易造成部分脫出或全部脫出。搶救時要求分秒必爭，及時用藥。有個好的靜脈通道至關重要，休克病人血管本身就不好找，如果此時我們護士扎不上針就會直接影響搶救成功率，所以在我們科急性冠脈綜合癥的病人一入院就趕緊下留置針，方便搶救。5、 外傷的處理，對于各種外傷，可針對性采取包扎、止血、固定的措施。6、 對癥治療對于各種急性癥狀，可采取降溫、止痛、止咳、止喘、解痙、止血、引流、解毒等救護措施。7、 維持中樞神經系統(tǒng)功能強調在現(xiàn)場急救實施基礎生命支持時，即開始注意腦復蘇及早頭部降溫，以提高腦細胞對缺氧的耐受性，保護血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內壓、減少腦細胞的損害等，可采取冰帽、酒精擦浴、冰袋等降溫措施，將體溫降至33-34為宜還可應用脫水藥降低顱內壓等。8、 對病人心理關懷，由于突遇意外傷害或急癥，病人往往沒足夠的心理準備，可出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮、憂郁等各種心理反應，此時護理人員應保持鎮(zhèn)靜，緊張而有序的救護活動會使病人產生一種心理慰藉和信任，同時應關懷、安慰病人，保持鎮(zhèn)靜，采取積極態(tài)度配合醫(yī)護人員的救護，對于病人家屬，應客觀地介紹病情，取得家屬的合作與理解，使搶救工作得以順利進行。五、在臨床呼吸、心跳驟停是急診急救中常見病例，進行分秒必爭的搶救至關重要。心肺腦復蘇（CPCR）是搶救呼吸、心臟驟停及保護大腦功能的復蘇技術，主要用于復蘇后維持較好的心肺腦功能及能較長時間生存的患者。人工呼吸、胸外按壓、體外除顫被稱為現(xiàn)代心肺復蘇組成的三大要素。重視“生存鏈”，使CPCR實施在最有搶救價值的黃金時刻，1992年10月權威的美國心臟學會（AHA）發(fā)布了“生存鏈”這一現(xiàn)代搶救新概念，主要由4個環(huán)節(jié)組成，即早期啟動急救醫(yī)療服務系統(tǒng)（EMS）、早期CPR、早期心臟除顫、早期高級生命支持（ACLS）。1、 早期啟動EMS：心臟猝死是院前發(fā)生死亡的主要原因，強調第一目擊者的反應和急救技能至關重要。首先目擊者必須盡快判斷患者反應，確認心臟驟停，立即大聲呼叫求助旁人協(xié)助CPR，并立即播急救電話，求助EMS進行現(xiàn)場救護，為患者轉入醫(yī)院二期復蘇和后期復蘇創(chuàng)造條件。2、 早期CPR：第一目擊者現(xiàn)場CPR是CPCR成功的關鍵。心肺復蘇具體操作步驟吳院長已經詳細給我們講解并演示了，我們每一個人也已經實際操做過了，這里我就不再贅述了。 3、早期心臟除顫：電除顫在CPCR中列為主要措施之一，國內主張不必等待心電圖證實心跳驟停類型而先予除顫能提高心肺復蘇的成功率，因為心跳驟停80%為室顫所致。心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。導致心臟驟停的病理生理機制最常見的是心室顫動，其次為緩慢心律失?；蛐氖彝ｎD，持續(xù)性室性心動過速，較少見為無脈搏性電活動。美國弗吉尼亞醫(yī)學院MaryAnnp博士研究證明，某醫(yī)院5年時間記錄210例心跳驟停者，由護士授權處理36%,以醫(yī)生為主治療64%,結果顯示：發(fā)病1分鐘內得到電除顫的病例占69%是由護士處理的，出院存活率達45%,而醫(yī)生處理的病例出院存活率僅為31%,因此，現(xiàn)場急救第一時間內的處理能力非常重要，而護士起著舉足輕重的作用。4、早期高級生命支持（ACLS）:ACLS包括在繼續(xù)進行CPR的同時，應用輔助設備和特殊技術維持有效的通氣以及血液循環(huán)，如心電監(jiān)護、識別及治療心律失常，建立有效的靜脈通路，使用藥物和電擊方法等多種措施治療及保持心肺功能及治療原發(fā)疾病。只有環(huán)環(huán)相扣，緊密結合才能增加復蘇成功機會。例如患者郭忠英因“冠心病、頻發(fā)室早、短陣室速”在我科住院治療，治療期間與家人談話時突然出現(xiàn)暈厥、抽搐，繼而意識喪失，呼吸停止，大動脈搏動消失，心電監(jiān)護為室顫，我們趕到立即給予拳擊胸部，持續(xù)胸外心臟按壓，3秒鐘后呼吸呈嘆氣樣，心電監(jiān)護轉為室速，給予利多卡因靜推，未復律，電擊除顫200J一次，心電監(jiān)護為室性逸搏心律，靜推腎上腺素、地塞米松、速尿、碳酸氫鈉，多巴胺維持靜點,供搶救10分鐘，恢復自主呼吸及竇性心律，心肺復蘇成功。這個病例充分體現(xiàn)出只有醫(yī)護密切配合，爭分奪秒地進行現(xiàn)場急救，處理，才能提高搶救成功率。復蘇成功并非僅指自主呼吸和循環(huán)恢復，智能恢復即腦復蘇是復蘇的最終目的。因此，從現(xiàn)場基礎生命支持開始，即應著眼于腦復蘇。（一） 腦復蘇的治療原則：心肺復蘇后能否存活取決于腦組織的損害程度。及早防治腦缺氧和腦水腫，加強腦復蘇，保持顱內循環(huán)穩(wěn)定，促進大腦神經元功能的恢復。（二） 加強監(jiān)護治療心肺復蘇成功后，進行全面（呼吸、循環(huán)腎功能、電解質及酸堿平衡等）監(jiān)護和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他器官灌注。1、維持有效循環(huán)：維持有效循環(huán)是長程生命支持的關鍵,包括糾正休克狀態(tài)和防治心律失常。（1）糾正低血壓和對心排血量降低伴外周血管阻力增高者，選用硝普鈉、酚妥拉明或烏拉地爾等血管擴張藥。（2）防治心律失常：復蘇后對病人進行連續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。去除或治療引起心律失常的原因，合理應用抗心律失常的藥物。如有指征，可行心臟起搏治療。2、維持有效通氣：對自主呼吸尚未完全恢復者，應行氣管內插管和機械輔助通氣。氣管內插管超過72小時應考慮氣管切開。維持氧分壓在80-100mmHg、二氧化碳分壓在25-30mmHg。3、 維護腎臟及代謝功能：放置導尿管監(jiān)測尿量，保持出入液體平衡和體重穩(wěn)定。及時糾正電解質、酸堿失衡和低蛋白血癥。避免應用腎臟毒性藥物。血壓和心功能正常，尿量少于30ml/h,可試用呋塞米40-100mg靜注；如仍少尿或無尿，提示有急性腎衰竭，此時應嚴格限制液體攝入量，監(jiān)測血肌酐和電解質，防治高鉀血癥，必要時考慮透析治療。4、 維護胃腸及血液功能：應用硫糖鋁或抗酸藥物防治應激性潰瘍和消化道出血，監(jiān)測胃液pH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應予糾正。測定全血細胞計數(shù)、血細胞比容及凝血功能，防治彌散性血管內凝血。5、 防治繼發(fā)感染：復蘇過程中嚴格無菌操作，加強支持治療和護理。對以發(fā)生感染者，才艮據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物試敏實驗合理選用抗生素。四、心臟驟停復蘇預后及心臟驟停的預防（一）預后心臟驟停發(fā)生地點、原因與復蘇成功率密切相關。醫(yī)院外發(fā)生心臟驟停者，約15%經心肺復蘇存活；醫(yī)院內復蘇成功率高，CCU和手術室中復蘇成功率最高。急性心肌缺血或梗死時室顫所致的心臟驟停易于復蘇，75%能長期存活；嚴重缺氧或代謝失常所致者，病因不能及時去除或糾正時，復蘇成功率低；終末期疾病或繼發(fā)于其他器官衰竭的心臟驟停，難于復蘇。非急性心肌梗死所致室顫者，復蘇成功后多在六個月內再次發(fā)生心臟驟停。此類病人長期應用抗心律失常藥物亦不能防止心臟驟停的發(fā)生。（二）心臟驟停的預防對潛在致命性心律失常應積極治療。長期