急腹癥的超聲診斷a

急腹癥的超聲診斷a第一頁，共242頁。一概念：腹腔內(nèi)，盆腔內(nèi)及腹膜后組織或臟器發(fā)生急劇性病理變化而產(chǎn)生的以腹部癥狀，體征為主，同時伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。第二頁，共242頁。

急腹癥是以激烈腹痛為主征的腹部急性疾病的總稱。它包括不立即手術(shù)就能致死的外科和婦產(chǎn)科疾病，也包括禁忌手術(shù)的內(nèi)科疾病。第三頁，共242頁。急腹癥分類急性炎癥：急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性梗阻化膿性膽管炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎。急性穿孔:急性胃腸道穿孔急性梗阻及急性狹窄：膽道蛔蟲、膽管結(jié)石、腸梗阻、腸套疊、輸尿管結(jié)石、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)。急性出血：腹主動脈瘤破裂、肝脾破裂、異位妊娠破裂、卵巢濾泡、黃體破裂。第四頁，共242頁。診斷方法詳細(xì)詢問病史，觀察病人的全身狀態(tài)和各種表現(xiàn)。例如：內(nèi)出血---病人面色蒼白、頭出冷汗、四肢厥冷、行動緩慢。炎癥---腹痛劇烈、常呈被迫體位、活動受限呼吸受限。梗阻---腸型或局限性不對稱性腫塊。第五頁，共242頁。二、急腹癥超聲檢查方法

l、急腹癥超聲檢查一般難以要求病人作充分的檢查前準(zhǔn)備。如需空腹檢查而條件又允許時，盡可能在禁食8小時后或次日晨空腹情況下進(jìn)行。2、如需充盈膀胱進(jìn)行檢查時，在病情的允許范圍內(nèi)，也可用通過導(dǎo)尿管注入滅菌的生理鹽水200~300ml的方法充盈膀胱。3、超聲檢查應(yīng)有一定的順序。4、如果某些征象不能肯定時，宜重復(fù)觀察。陰性的檢查結(jié)果對鑒別診斷十分重要，應(yīng)在報告中說明(描述)。5、有條件時，對重要的陽性和陰性所見應(yīng)有圖像記錄，以供臨床參考。

第六頁，共242頁。三、急腹癥超聲診斷的優(yōu)缺點

優(yōu)點：1、無損傷，快速；2、直接顯示病變臟器的狀態(tài)，可進(jìn)行動態(tài)觀察；3、非外傷性疾病應(yīng)用較多；4、費用低；5、對膽石、液體潴留的診斷，優(yōu)于其他方法；6、可重復(fù)檢查。缺點：1、受氣體的影響；2、開放性傷口處檢查困難；3、難以得到病人的合作(體位、呼吸等)；4、副征所見受限。第七頁，共242頁。四、超聲診斷在急診中的應(yīng)用價值

超聲在急診中的應(yīng)用已為國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)。(一)、在膽囊方面超聲診斷符合率為95％~98％，除可準(zhǔn)確地確定結(jié)石外，還可觀察膽囊的張力及周圍滲出情況，結(jié)石嵌頓與否，膽總管擴(kuò)張的程度、長度、膽總管等內(nèi)蛔蟲的長度及是否活動。急性胰腺炎時可觀察胰腺周圍滲出、胰管擴(kuò)張程度等。

第八頁，共242頁。四、超聲診斷在急診中的應(yīng)用價值(二)、腎絞痛發(fā)現(xiàn)腎臟有積水時，應(yīng)對輸尿管作細(xì)致的探查，追蹤結(jié)石的部位及大小，指導(dǎo)臨床治療。第九頁，共242頁。四、超聲診斷在急診中的應(yīng)用價值(三)、超聲診斷官外孕的正確率在70％~90％，有一定的假陽性和假陰性。尤其在官外孕破裂前診斷較困難，需反復(fù)檢查，還應(yīng)結(jié)合HCG結(jié)果及病史和婦科檢查，三者充分結(jié)合，將會大大提高準(zhǔn)確率。

第十頁，共242頁。四、超聲診斷在急診中的應(yīng)用價值(四)、急性腸梗阻超聲可見腸管高度擴(kuò)張，有大量內(nèi)容物，腸型水腫，環(huán)形粘膜及皺壁增厚，呈典型的“魚刺狀”回聲。同時對腸外疾病，梗阻的部分病因做出診斷。小兒的腸套疊的診斷也因聲像圖的“同心圓”征而較明確診斷。

第十一頁，共242頁。四、超聲診斷在急診中的應(yīng)用價值(五)、臟器損傷及內(nèi)出血1、實質(zhì)性內(nèi)臟損傷，如肝、脾、胰、腎。聲像圖表現(xiàn)：超聲顯示臟器有不同程度的腫大與形態(tài)改變，實體密度不均，回聲紊亂，包膜中斷有破口，腹腔內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，并與破口相連。2、空腔臟器損傷，超聲有一定難度。聲像圖表現(xiàn)：空腔臟器損傷時多造成氣體存于膈下及肝、膽間隙。潰瘍穿孔時，由于氣體和酸性內(nèi)容物流入腹腔，穿孔部位可出現(xiàn)局部炎癥水腫，與周圍的腸管粘連，形成團(tuán)塊，輪廓模糊，回聲不均的包塊。第十二頁，共242頁。五、急腹癥超聲檢查的臨床適應(yīng)癥

(一)、膽石癥、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石；(二)、肝膿腫；(三)、腎結(jié)石、尿路結(jié)石、膀胱結(jié)石；(四)、急性胰腺炎、慢性胰腺炎；(五)、急性闌尾炎、腸梗阻、消化道穿孔；(六)、腹主動脈瘤破裂、剝離性腹主動脈瘤(夾層性腹主動脈瘤)；(七)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂。第十三頁，共242頁。六、急腹癥超聲檢查的臨床實用性

(一)、判定有無膽系結(jié)石、尿路結(jié)石、胰石等；(二)、判定有無腹部腫瘤、腹腔內(nèi)游離氣體以及腹腔內(nèi)出血、腹膜后出血；(三)、腹部實質(zhì)臟器和空腔臟器的狀態(tài)；(四)、判定有無血管性病變。第十四頁，共242頁。七、腹痛的部位與疾病的關(guān)系(一)、全腹痛。主要疾病有：胃和十二指腸穿孔、闌尾穿孔、膽道穿孔、急性胰腺炎、單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓或栓塞、腹主動脈瘤破裂。

第十五頁，共242頁。七、腹痛的部位與疾病的關(guān)系

(二)、上中腹部痛。常見疾病有：胃和十二指腸穿孔、急性胃擴(kuò)張、急性胰腺炎、急性闌尾炎(早期)、單純性或絞窄性腸梗阻。

第十六頁，共242頁。七、腹痛的部位與疾病的關(guān)系(三)、左上腹部痛。常見疾病有：胃穿孔、膈下膿腫、脾破裂、游走脾、左尿路結(jié)石、腸梗阻。

第十七頁，共242頁。七、腹痛的部位與疾病的關(guān)系(四)、右上腹部痛。常見疾病有；膽石癥、急性膽囊炎、十二指腸穿孔、急性闌尾炎、腸套疊、肝膿腫、膈下膿腫、右尿路結(jié)石、急性肝炎、肝癌破潰出血、腸梗阻。

第十八頁，共242頁。七、腹痛的部位與疾病的關(guān)系(五)、臍周圍部痛。常見疾病有：急性闌尾炎、急性胰腺炎、腸梗阻、局限性腸炎、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。

第十九頁，共242頁。七、腹痛的部位與疾病的關(guān)系(六)、左下腹部痛。常見疾病有：附件炎、尿路結(jié)石、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、結(jié)腸憩室炎、宮外孕破裂、大腸炎等。

第二十頁，共242頁。七、腹痛的部位與疾病的關(guān)系(七)、右下腹部痛。常見疾病有：急性闌尾炎、局限性腸炎、附件炎、尿路結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)癥、腸套疊、胃和十二指腸穿孔、宮外孕破裂、結(jié)腸憩室炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性膽囊炎、腸梗阻。

第二十一頁，共242頁。七、腹痛的部位與疾病的關(guān)系

(八)、下中腹部痛。常見疾病有；附件炎、急性闌尾炎、局限性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腸梗阻。

第二十二頁，共242頁。八、部份疾病的超聲表現(xiàn)(一)、急性闌尾炎聲像圖表現(xiàn)：1、發(fā)現(xiàn)闌尾炎的直接征象，闌尾部位有明顯的壓痛及反跳痛，及呈蚯蚓狀手指狀強(qiáng)回聲的表現(xiàn)，不均質(zhì)，邊界清晰或模糊不清的團(tuán)塊包塊。2、有時可以見到闌尾結(jié)石，表現(xiàn)為后方聲影的強(qiáng)回聲。3、穿孔形成周圍膿腫可見闌尾周圍有不規(guī)則性暗液區(qū)包繞。4、穿孔形成彌漫性腹膜炎，可探及腹、盆腔積液。

第二十三頁，共242頁。急性闌尾炎

第二十四頁，共242頁。闌尾解剖

闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開口于直腸，位于回盲腸袢2～3cm處。闌尾系膜由兩層腹膜組成，是腹腔后壁的腹膜向前反折，并包繞闌尾的一個三角形皺襞，內(nèi)含有血管、淋巴管和神經(jīng)。闌尾的體表投影一般在麥?zhǔn)宵c（右髂前上棘與臍連線的中、外1／3交界處）。由于闌尾基底部與盲腸的關(guān)系恒定，因此闌尾的位置也隨盲腸位置而變異。闌尾一般位于右下腹，也可高到肝下方，低至盆腔底，甚至超過中線到左側(cè)。第二十五頁，共242頁。第二十六頁，共242頁。第二十七頁，共242頁。正常闌尾

A圖為長軸，管腔可塌陷，內(nèi)可以含氣體、糞石和少量液體。B為短軸，橢圓，d<5mm,側(cè)方箭頭為髂外動脈。

此時應(yīng)記住正常闌尾的五大特征：細(xì)小管狀結(jié)構(gòu)、盲端、可壓縮性、無多普勒信號、周圍無炎性脂肪包繞。知道了闌尾的正常超聲表現(xiàn)后，就可以對異常做出診斷了。闌尾炎超聲診斷有六大特點，一一來看。

一、直徑大于6mm，7mm做為閾值。

二、不可壓縮性。在最大壓痛點位置，可見同心分層、不可壓縮的臘腸樣結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)可見濃汁。此處提一句，闌尾梗阻的常見原因除了糞石之外，還有淋巴增生、食物、壁感染腫脹、闌尾自身。第二十八頁，共242頁。第二十九頁，共242頁。

三、壁增厚或沒有明顯的壁增厚但管腔擴(kuò)張。正常闌尾壁厚度小于3mm，高回聲的粘膜下層增厚是粘膜下層水腫的特征。

第三十頁，共242頁。第三十一頁，共242頁。

四、壁層次。觀察高回聲的粘膜下層非常重要。

完整的黏膜下層進(jìn)行性腫大表示化膿性闌尾炎（下圖），粘膜下層局部或全部消失是壞疽性闌尾炎的關(guān)鍵（下下圖）。第三十二頁，共242頁。第三十三頁，共242頁。五、周圍脂肪回聲增強(qiáng)。發(fā)作后6-12小時，炎性累及闌尾系膜脂肪，腫脹、回聲增強(qiáng)、可壓縮性差。

先看化膿性闌尾炎周圍脂肪：

A,(‘‘A’’)闌尾腫脹，箭頭周圍脂肪回聲增強(qiáng)，粘膜下層的回聲不清晰提示透壁性炎癥。

B,周圍炎性浸潤的脂肪內(nèi)血流信號輕度增加。第三十四頁，共242頁。再看壞疽性闌尾炎周圍脂肪：

A,橫切面:標(biāo)尺為闌尾，粘膜下全部消失，白箭，周圍脂肪回聲增強(qiáng)，包裹闌尾，類似甲狀腺和氣管的表現(xiàn)。

B,矢狀切面長箭，周圍脂肪回聲增強(qiáng)，短箭，闌尾遠(yuǎn)端粘膜下層回聲全部消失。第三十五頁，共242頁。六、最大壓痛點。

有時我們會在麥?zhǔn)宵c周圍發(fā)現(xiàn)少量積液，應(yīng)注意少量腹腔內(nèi)游離液體是非特異性的，

穿孔和非穿孔的闌尾炎均可見，其他疾病同樣可見。

看到這我們已經(jīng)掌握了超聲診斷闌尾炎的大部分技能，不過不要放棄哦，還有最后也是非常重要的一種類型——闌尾包塊，先上圖：

1、闌尾近端輪廓清晰，而遠(yuǎn)端破壞，闌尾尖端穿孔。第三十六頁，共242頁。2、闌尾炎穿孔，橫切面掃查。短箭，闌尾壁環(huán)周性壁增厚，長箭，鄰近區(qū)域積氣，提示闌尾周圍膿腫形成氣體。A闌尾內(nèi)側(cè)繼發(fā)膿腫。

第三十七頁，共242頁。

3、闌尾炎穿孔周圍膿腫。A,橫切面，白箭，闌尾，A，膿腫。黑箭，周圍高回聲脂肪形成膿腫壁。B,黑箭，炎癥性脂肪形成的膿腫壁，顯著充血。C,CT黑箭，膿腫；白箭，包繞鈣化糞石。

第三十八頁，共242頁。4、闌尾周圍膿腫A,(‘‘A’’)橫切面，低回聲代表闌尾周圍膿腫，白箭，擠出的糞石。B,白箭，顯著炎癥的脂肪，形成膿腫壁。黑箭，糞石，在膿腫腔內(nèi)

第三十九頁，共242頁。急性闌尾炎、闌尾腔內(nèi)糞石嵌頓、遠(yuǎn)端管腔積液第四十頁，共242頁。

急性闌尾炎

闌尾區(qū)見一長條狀低回聲區(qū)，長約2.7cm，壁厚0.3cm，黏膜層、漿膜層分界清晰，周圍未見積液。第四十一頁，共242頁。慢性蘭尾炎急性發(fā)作

患者男38歲右下腹部疼痛2年，手術(shù)證實。第四十二頁，共242頁。患者男38歲右下腹部疼痛2年，手術(shù)證實。

第四十三頁，共242頁。第四十四頁，共242頁。第四十五頁，共242頁。第四十六頁，共242頁。到此為止急性闌尾炎的超聲表現(xiàn)已經(jīng)講述完畢，但是在實際的臨床工作中診斷起來并不是非常容易，比如自限性闌尾炎、超聲特征不典型闌尾炎、操作者工齡短經(jīng)驗少，而且很多疾病臨床表現(xiàn)類似闌尾炎，所以我們還應(yīng)了解這些疾病的超聲特征，盡量避免誤診。如果你有興趣，請繼續(xù)閱讀下面的超聲診斷闌尾炎誤區(qū)及鑒別診斷第四十七頁，共242頁。誤區(qū)一：假陽性，正常闌尾誤認(rèn)為炎性。

正常闌尾很少超過7mm。

誤診闌尾炎，如盲腸癌繼發(fā)闌尾增厚；消化性潰瘍穿孔、克隆氏病和乙狀結(jié)腸憩室炎。

可壓縮性、血流信號缺失、未見炎性脂肪是判斷闌尾是否正常最重要的特征。

誤區(qū)二：假陰性。

腸管擴(kuò)張充滿氣體、影響闌尾顯示.；闌尾管腔內(nèi)氣體導(dǎo)致難以識別炎性闌尾。第四十八頁，共242頁。誤區(qū)三：

顯示闌尾近端正常，但是由于腸道氣體的掩蓋，遠(yuǎn)端的炎癥被忽視。

誤區(qū)四：

闌尾炎導(dǎo)致回腸壁增厚，如果只注意回腸，忽視闌尾，容易誤診；如果成人超聲發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大，不要輕易診斷腸系膜淋巴結(jié)炎，很可能是闌尾炎沒有發(fā)現(xiàn)；如果闌尾僅在根部顯示糞石遠(yuǎn)端忽視，容易誤診盲腸憩室炎第四十九頁，共242頁。

鑒別診斷：闌尾炎應(yīng)與下列疾病鑒別1、輸尿管結(jié)石2、宮外孕3、卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)4、急性盆腔炎5、黃體破裂6、小兒腸系膜淋巴結(jié)炎

第五十頁，共242頁。鑒別診斷：

一：婦科疾病如盆腔炎或者出血性卵巢功能性囊腫可以引起急性疼痛，類似闌尾炎。第五十一頁，共242頁。二：腸系膜淋巴結(jié)炎，同一區(qū)域腸系膜上有2個以上淋巴結(jié)，長軸直徑>1.0cm或短軸直徑>0.5cm視為腫大。腫大的淋巴結(jié)多位于右下腹部或臍周部，無融合。闌尾炎常伴有淋巴結(jié)腫大,如果確定腸系膜淋巴結(jié)炎,必須確認(rèn)正常闌尾。

第五十二頁，共242頁。三：克隆氏病經(jīng)常誤認(rèn)為闌尾炎。急性活動期,腸壁全層增厚，主要是粘膜下層,周圍脂肪的炎性改變。

第五十三頁，共242頁。急性膽囊炎：

臨床表現(xiàn)：上腹突發(fā)性持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、有的可伴黃疸，WBC升高。

一、膽囊的生理解剖

正常膽囊：

長度7--9cm；寬3—5cm；

容量40—60ml。肝細(xì)胞每日分泌600-1000ml膽汁

功能：儲存、濃縮、排出膽汁。

第五十四頁，共242頁。正常膽囊第五十五頁，共242頁。正常膽囊的超聲測量值第五十六頁，共242頁。第五十七頁，共242頁。急性膽囊炎-----膽囊腫大

第五十八頁，共242頁。膽汁內(nèi)透聲差內(nèi)、有懸浮沙礫樣結(jié)石第五十九頁，共242頁。化膿性膽囊炎

患者，男,65歲。膽囊增大，形態(tài)失常，壁增厚，厚薄不均勻，厚約0.3---0.7cm，膽汁透聲差，膽囊底部呈雙邊樣改變，有網(wǎng)狀膽泥浮著。

第六十頁，共242頁。慢性膽囊炎急性發(fā)作并結(jié)石—膽囊形態(tài)縮小，壁呈“雙邊”征第六十一頁，共242頁。慢性膽囊炎并膽囊頸部結(jié)石嵌頓——不典型膽囊結(jié)石

第六十二頁，共242頁。慢性膽囊炎急性發(fā)作并膽泥淤積及膽囊結(jié)石

第六十三頁，共242頁。

膽囊積液并膽泥淤積、膽囊位置下垂——膽囊明顯腫大，位置下垂達(dá)右下腹平臍水平

第六十四頁，共242頁。肝內(nèi)外膽管

肝內(nèi)膽管由肝內(nèi)毛細(xì)膽管匯合成小葉間膽管，再匯合成段肝管(三級分支)、葉肝管(二級分支)，在近肝門處匯總成左、右肝管(一級分支)。左、右肝管在肝門處匯合成肝總管，長約3-4cm。肝總管背側(cè)有右肝動脈橫行通過，有肝動脈在門脈和肝總管之間穿行，是肝總管定位標(biāo)志之一。肝總管與膽囊管匯合形成膽總管。膽總管長約6-9cm，內(nèi)徑0.4-0.6cm，管壁厚0.2-0.3cm。膽總管依行程分為十二指腸上段、十二指腸后段、十二指腸下段(胰腺段)和十二指腸壁內(nèi)段等四部分。除十二指腸上段外，其余各段易被十二指腸和橫結(jié)腸遮擋。通常膽總管和胰管匯合后略膨大，形成Vater壺腹，最后開口于十二指腸降部的十二指腸乳頭，此處有奧狄括約肌。第六十五頁，共242頁。急性梗阻性化膿性膽管炎第六十六頁，共242頁。急性梗阻性化膿性膽管炎

第六十七頁，共242頁。急性梗阻性化膿性膽管炎

第六十八頁，共242頁。急性胰腺炎第六十九頁，共242頁。臨床表現(xiàn)

突發(fā)腹痛，向左肩、腰背部放射，反復(fù)嘔吐，腹膜炎體征，體溫正?；蛑卸劝l(fā)熱，血、尿淀粉酶升高，出血壞死性胰腺炎中毒癥狀重。

聲像圖表現(xiàn)：

水腫型胰腺炎：

1、胰腺均勻性增大。

2、胰腺回聲正?；蚓鶆蛐詼p低。

3、腫大的胰腺可使下腔靜脈、腸系膜下靜脈受壓變形。

急性出血壞死型胰腺炎：

1、胰腺顯著增大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣輪廓模糊不清。

2、腺體回聲非均勻性增強(qiáng)，有小片狀的低回聲區(qū)或液化無回聲區(qū)。

3、胰腺周圍積液。

4、腹腔積氣、胰腺無法顯示（建議CT檢查）第七十頁，共242頁。了解胰腺和其周圍結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)關(guān)系是了解胰腺疾病最終結(jié)果的重要因素。胰腺是腹膜后與腹腔神經(jīng)叢有密切關(guān)系的結(jié)構(gòu)。胰頭由十二指腸包圍著，而尾部則與脾門極其接近。胰腺發(fā)生急性炎癥是由于感染造成的，這些感染可能會導(dǎo)致腺體嚴(yán)重出血，還會擴(kuò)大到腹膜后腔。急性胰腺炎的發(fā)作通常與膽道疾病和酒精中毒有關(guān)。其它原因包括外傷、鄰近消化器官潰瘍發(fā)炎、腹部感染、血栓癥或毒品。這種疾病通常會影響四十歲以下的男性，而且在肥胖人群中更加普遍。急性胰腺炎第七十一頁，共242頁。發(fā)炎過程和胰腺損傷會帶來極其嚴(yán)重的后果。腺泡組織損傷會導(dǎo)致胰液滲到腺間質(zhì)組織、分泌物滲漏到胰腺周圍組織。腺泡或管道遭到破壞之后，分泌物就會轉(zhuǎn)移到腺體表面。通常的路線是液體流動擊穿胰腺連接組織層和腹膜的薄后層，然后進(jìn)入更小的囊。

急性胰腺炎第七十二頁，共242頁。疾病急性發(fā)作當(dāng)疾病嚴(yán)重時可能發(fā)生昏闕疾病從腹上部開始，逐漸擴(kuò)大到后部和腹股溝疾病可能伴隨休克反射嘔吐腹上部觸痛和僵化當(dāng)胰腺頭壓縮CBD的時候表現(xiàn)出黃疸急性胰腺炎的癥狀第七十三頁，共242頁。胰液由于擊穿了纖維的結(jié)締組織的薄層，或者液體流到腺體表面而進(jìn)入前腎空間，從而逗留在纖維結(jié)締組織層內(nèi)。集中在胰腺周圍的液體通常與胰腺保持交流。要確立動態(tài)平衡，以便能夠從額外的胰腺分泌物中不斷吸取液體。當(dāng)胰腺炎反應(yīng)減輕，及胰腺分泌物的比率恢復(fù)正常的時候，胰液排液就會停止。如果液體排干，集中在胰腺外的液體將被重新吸收，這并不能夠重新恢復(fù)管道的恰當(dāng)排泄功能。急性胰腺炎最容易被誤診為胃穿孔或十二指腸潰瘍。有些情況的病癥會誤診為闌尾炎。如果出現(xiàn)腫大，將會發(fā)生不同的腸梗阻。急性膽囊炎和膽石絞痛與胰腺炎的癥狀相似。第七十四頁，共242頁。在急性胰腺炎的早期階段，腺體并不會表現(xiàn)出腫大。當(dāng)腫大發(fā)生的時候，由于在腺體的分成小葉內(nèi)有水腫，和管道擁塞，腺體的超聲回聲會消失音。邊界可能有些模糊，但是平滑的分隔小葉通常是保持規(guī)則的。在縱向掃描結(jié)果上，水腫的胰腺頭會敷在下腔靜脈上。繼發(fā)性炎癥、痙攣、浮腫、乳頭腫大或擬孢囊生成會導(dǎo)致胰管擴(kuò)大。急性胰腺炎并發(fā)癥會導(dǎo)致出血胰腺炎、蜂窩織炎形成、膿腫或擬孢囊生成。急性胰腺炎的超聲檢查第七十五頁，共242頁。出血性蜂窩織炎急性胰腺炎的并發(fā)癥之一是導(dǎo)致胰腺周圍組織發(fā)炎。這些組織可能會出現(xiàn)水腫，具有超聲波回聲少的特征，或者它們因為出血會呈現(xiàn)更加復(fù)雜的圖像。第七十六頁，共242頁。胰腺尾擬孢囊左上腹的縱向掃描可展示擬孢囊是靠近胰腺尾部生成的。大多數(shù)集中在左腎前，并包括位于擬孢囊后面的碎屑。較小的子囊可以在較大的擬孢囊前面看到。第七十七頁，共242頁。急性胰腺炎——胰腺增大，周圍見液性暗區(qū)第七十八頁，共242頁。急性胰腺炎恢復(fù)期

第七十九頁，共242頁。慢性膽囊炎并重癥胰腺炎——患者，女，70歲第八十頁，共242頁。急性胰腺炎——患者，男，36歲

第八十一頁，共242頁。慢性胰腺炎——胰腺彌漫腫大,回聲增強(qiáng)不均第八十二頁，共242頁。

患者，男，30歲，主因“飲酒后左上腹痛”入院B超顯示：胰腺彌漫性腫大，實質(zhì)回聲減低，不均質(zhì)，主胰管不擴(kuò)張。

第八十三頁，共242頁。胃腸急性穿孔

第八十四頁，共242頁。超聲圖像：

1、腹腔內(nèi)游離氣體--移動性等距橫紋征

（即腹壁軟組織下方呈等距離橫紋狀多次反射的強(qiáng)回聲帶，后方臟器被氣體遮蓋而顯示不清或不完整，氣體隨體位改變移動，但回聲特點不變）。

2、腹腔內(nèi)積液，其內(nèi)有中等回聲斑點。

3、上腹部包塊（大網(wǎng)膜對穿孔部位的覆蓋，包繞及局部粘連），局部壓痛。

4、胃腸蠕動減弱或消失。

氣腹及胃腸道氣體與肺部氣體鑒別：

胃腸脹氣----反射彌散、混濁，為固定形態(tài)的強(qiáng)回聲，后方衰減呈“瀑布征”，體位改變時氣體回聲亦可隨腸蠕動活躍變化，氣體反射不能延伸到肝前間隙；

肺部氣體----氣腹與肺下緣氣體回聲相互重疊，但呼氣時肺部上移與腹內(nèi)氣體分離第八十五頁，共242頁。八、部份疾病的超聲表現(xiàn)(四)、胃腸穿孔聲像圖表現(xiàn)：1、腹腔積液、積血。2、腹腔積氣：部份實質(zhì)性臟器(如肝、脾)前方出現(xiàn)不規(guī)則氣體強(qiáng)回聲，邊緣不清。

3、部份損傷處腸管收縮，腸壁增厚，近端腸管擴(kuò)張。注：腹腔內(nèi)游離氣體是診斷胃腸穿孔的有力佐證，約80％~90％胃腸穿孔的患者在立位透視時可以見到膈下游離氣體，而超聲檢查游離氣體較為困難。

第八十六頁，共242頁。第八十七頁，共242頁。

腹腔掃查：右肝下、結(jié)腸間隙、盆腔腸管間隙均可見渾濁積液，厚度1.3---2.4cm。第八十八頁，共242頁。膽道蛔蟲

第八十九頁，共242頁。第九十頁，共242頁。第九十一頁，共242頁。第九十二頁，共242頁。第九十三頁，共242頁。第九十四頁，共242頁。第九十五頁，共242頁。第九十六頁，共242頁。第九十七頁，共242頁。八、部份疾病的超聲表現(xiàn)(三)、腸梗阻按病因分：A機(jī)械性B神經(jīng)性C血運性按部位分：A高位小腸梗阻B低位小腸梗阻C結(jié)腸梗阻按程度分：A完全性腸梗阻B不完全性腸梗阻第九十八頁，共242頁。(三)、腸梗阻聲像圖表現(xiàn)：1、梗阻以上腸管擴(kuò)張，小腸＞3cm，大腸＞5cm。2、擴(kuò)張腸管積氣、積液、腸壁顯示清楚，在液體無聲區(qū)襯托下還能見到腸皺壁的形成，它們可呈“魚刺狀”或“雞冠狀”有人亦稱之為“琴鍵征”。3、機(jī)械性梗阻、腸蠕動加強(qiáng)，麻痹性梗阻則蠕動減弱。

第九十九頁，共242頁。第一百頁，共242頁。第一百零一頁，共242頁。第一百零二頁，共242頁。腸梗阻第一百零三頁，共242頁。腸梗阻第一百零四頁，共242頁。腸梗阻第一百零五頁，共242頁。第一百零六頁，共242頁。腸梗阻第一百零七頁，共242頁。第一百零八頁，共242頁。第一百零九頁，共242頁。腸套疊

概念：

原發(fā)性：腸管缺血、痙攣，回盲部活動度過大等原因引起腸管蠕動功能紊亂，嬰幼兒90%以上。

繼發(fā)性：腸管局部病變，見于腸息肉、腫瘤、腸道畸形，過敏性紫癜等。

病理分型：

1、回結(jié)型---回腸套入結(jié)腸

2、小腸型---小腸套入小腸

3、結(jié)結(jié)型---結(jié)腸套入結(jié)腸

第一百一十頁，共242頁。八、部份疾病的超聲表現(xiàn)

(二)、腸套疊原發(fā)性腸套疊多見于小兒；繼發(fā)性腸套疊多見于成人。聲像圖表現(xiàn)：1、在套疊部位探及腫物，橫切呈“同心圓”征或“靶環(huán)”征，縱切呈“套筒”征或“假腎”征。2、近端腸管擴(kuò)張。3、超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位中，可觀察到隨液體逐漸增多，套頭向一側(cè)移動，逐漸形成“半島”征后復(fù)位。

第一百一十一頁，共242頁。第一百一十二頁，共242頁。第一百一十三頁，共242頁。第一百一十四頁，共242頁。腸套疊

患者，男，6月，超聲診斷：右下腹掃查：右下腹盲腸區(qū)可見一長6.9x3.3m不均質(zhì)腫塊，內(nèi)回聲增強(qiáng)，周邊回聲減低，縱切呈刀鞘樣，橫切呈“同心圓”征，腸壁未探及血流信號第一百一十五頁，共242頁。腸套疊

患者，男，6月，超聲診斷：右下腹掃查：右下腹盲腸區(qū)可見一長6.9x3.3m不均質(zhì)腫塊，內(nèi)回聲增強(qiáng)，周邊回聲減低，縱切呈刀鞘樣，橫切呈“同心圓”征，腸壁未探及血流信號第一百一十六頁，共242頁。腸套疊

患者，男，6月，第一百一十七頁，共242頁。腸套疊

患者，男，6月，第一百一十八頁，共242頁。腸套疊

患者，男，6月第一百一十九頁，共242頁。第一百二十頁，共242頁。輸尿管結(jié)石一、輸尿管的解剖概要

位置：輸尿管位于后腹膜，為一肌肉粘膜所組成的管狀結(jié)構(gòu)，上起自腎盂，下終于膀胱三角區(qū)。

長度：長約20～34cm；男性平均長28cm，女性平均長26cm。

狹窄部：輸尿管全程中有三個生理狹窄部，分別在腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處和輸尿管膀胱壁段，結(jié)石?？蓽粲谶@些狹窄部位。

分段：全長分腹段（上段）、盆段（中段）和膀胱壁段（下段）三段。輸尿管分段對治療、手術(shù)、震波碎石均有重要指導(dǎo)意義。

上段：自腎盂輸尿管連接部到跨越髂動脈處。

中段：自髂動脈到膀胱壁。

下段：自膀胱壁到輸尿管出口。

第一百二十一頁，共242頁。示意圖

第一百二十二頁，共242頁。第一百二十三頁，共242頁。第一百二十四頁，共242頁。二、輸尿管結(jié)石的病理概況

輸尿管結(jié)石大多數(shù)來自腎臟，原發(fā)性結(jié)石很少見。

結(jié)石常停留于三個生理狹窄部。

結(jié)石停留于輸尿管下1/3段者最多見，約占60％～70％。

輸尿管結(jié)石多為單側(cè)，雙側(cè)僅占10％。

結(jié)石部位愈高，梗阻程度愈重，對腎臟的損害亦越嚴(yán)重。

第一百二十五頁，共242頁。輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)

1.疼痛：典型癥狀為患側(cè)腎絞痛。

（1）絞痛：多為突發(fā)性、間歇性，其特點是沿同側(cè)輸尿管方向放射至下腹、會陰、外生殖器或大腿內(nèi)側(cè)。

（2）鈍痛：是輸尿管被梗阻后產(chǎn)生腎積水、腎包膜受牽拉而引起。

2.血尿：輕者鏡下血尿、重者肉眼血尿。

3.其他：（1）多伴惡心、嘔吐，吐后疼痛無明顯緩解；

（2）結(jié)石位于輸尿管下段時，產(chǎn)生膀胱刺激癥狀；

（3）合并尿路感染時，可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

4.體征：腎區(qū)叩擊痛或輸尿管行程壓痛，輕癥者不明顯。

第一百二十六頁，共242頁。三、輸尿管的正常聲像圖

正常輸尿管較細(xì)，位置深在，故一般不易顯示。

膀胱適度充盈時，輸尿管盆腔段及膀胱壁間段可顯示<5mm的細(xì)管狀結(jié)構(gòu)。

輸尿管開口處有輕微隆起，略向膀胱突入。

第一百二十七頁，共242頁。正常輸尿管開口處

（縮略圖，點擊圖片鏈接看原圖）

正常膀胱輸尿管開口第一百二十八頁，共242頁。右側(cè)輸尿管噴尿－CDFI第一百二十九頁，共242頁。左、右側(cè)輸尿管噴尿－CDFI第一百三十頁，共242頁。四、輸尿管結(jié)石的典型聲像圖

1.輸尿管內(nèi)團(tuán)塊狀或斑點狀強(qiáng)回聲，其后伴聲影，部位多發(fā)生在輸尿管狹窄部。

2.結(jié)石部位以上的輸尿管及腎盂擴(kuò)張。

3.完全性梗阻時患側(cè)輸尿管開口處無噴尿現(xiàn)象。

CDFI：顯示部分結(jié)石周邊或后方可見五彩鑲嵌的多普勒快閃偽像。

第一百三十一頁，共242頁。典型聲像圖：右腎積水、右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張

第一百三十二頁，共242頁。典型聲像圖：右側(cè)輸尿管中段結(jié)石第一百三十三頁，共242頁。CDFI：結(jié)石后方－快閃偽像1第一百三十四頁，共242頁。五、不同質(zhì)地結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)致密結(jié)石：表現(xiàn)為其表面光滑，僅顯示表面輪廓的弧狀強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴有明顯聲影。<草酸鈣結(jié)石>

疏松結(jié)石：表現(xiàn)為其表面不光滑，呈圓形或橢圓形強(qiáng)回聲團(tuán)，后方聲影較弱或無明顯聲影。<尿酸結(jié)石>

小結(jié)石：常顯示其整個點狀強(qiáng)回聲，后方常無明顯聲影。

第一百三十五頁，共242頁。致密結(jié)石的聲像圖

第一百三十六頁，共242頁。疏松結(jié)石的聲像圖1

第一百三十七頁，共242頁。疏松結(jié)石的聲像圖2

第一百三十八頁，共242頁。小結(jié)石的聲像圖第一百三十九頁，共242頁。六、輸尿管結(jié)石的幾種少見情形

1）同側(cè)輸尿管可見2枚以上結(jié)石

（2）雙側(cè)輸尿管同時可見結(jié)石

（3）無合并腎積水的輸尿管結(jié)石

（4）輸尿管結(jié)石的逆向移動

（5）先天性輸尿管囊腫合并結(jié)石

（6）體外震波碎石后形成“石街”

第一百四十頁，共242頁。

少見情形1：同側(cè)輸尿管可見2枚以上結(jié)石

第一百四十一頁，共242頁。少見情形2雙側(cè)輸尿管同時可見結(jié)石

第一百四十二頁，共242頁。少見情形3：無合并腎積水的輸尿管結(jié)石-1.1

第一百四十三頁，共242頁。少見情形3：無合并腎積水的輸尿管結(jié)石-1.2

第一百四十四頁，共242頁。無合并腎積水的輸尿管結(jié)石

第一百四十五頁，共242頁。無合并腎積水的輸尿管結(jié)石第一百四十六頁，共242頁。無合并腎積水的輸尿管結(jié)石第一百四十七頁，共242頁。輸尿管結(jié)石的逆向移動第一百四十八頁，共242頁。先天性輸尿管囊腫合并結(jié)石第一百四十九頁，共242頁。先天性輸尿管囊腫合并結(jié)石第一百五十頁，共242頁。先天性輸尿管囊腫合并結(jié)石第一百五十一頁，共242頁。體外震波碎石后形成“石街”第一百五十二頁，共242頁。尋找輸尿管結(jié)石的方法和經(jīng)驗A掃查順序

常規(guī)順序：自腎盂開始向下逐段縱向掃查

簡便順序：①第一狹窄部→②第三狹窄部→③第二狹窄部

或者：①腎積水→上段→②膀胱開口處→下段→③中段→中下段

若在第一或第三狹窄部發(fā)現(xiàn)結(jié)石時，可不必常規(guī)掃查第二狹窄部。第一百五十三頁，共242頁。B具體方法

第1步【第一狹窄部的掃查】

側(cè)臥位或俯臥位：冠狀掃查輸尿管長軸，以腎門或腎盂為標(biāo)志，顯示腎盂輸尿管連接部，并向下追蹤掃查。

仰臥位：縱向掃查ICV或AO外側(cè)1～2cm，尋找擴(kuò)張的腹段輸尿管，向下追蹤盆段輸尿管。

第2步【第三狹窄部的掃查】

以膀胱為透聲窗，以輸尿管開口為標(biāo)志，調(diào)整探頭方向，向上逆行掃查膀胱壁段及盆段輸尿管。

CDFI：辨認(rèn)輸尿管開口，并觀察、對比雙側(cè)輸尿管的噴尿情況。

第3步【第二狹窄部的掃查】

仰臥位：以髂總動脈末端或髂外動脈為標(biāo)志，在其前方尋找到擴(kuò)張的輸尿管后，調(diào)整探頭方向，可顯示第二狹窄部。

CDFI：有助于區(qū)別擴(kuò)張輸尿管與腹部血管。

若受充盈膀胱的影響，可在完成第2步后，先排空膀胱后再行檢查。

第一百五十四頁，共242頁。各切面示意圖第一百五十五頁，共242頁。經(jīng)驗總結(jié)1.熟悉、掌握：解剖關(guān)系、臨床表現(xiàn)、典型圖像、掃查順序及具體方法。

2.補(bǔ)充切面：腹部顯示困難時，取俯臥位經(jīng)背部掃查，自腎盂向下追蹤第一狹窄部及上段輸尿管，直至受髂嵴影響為止。

3.觀察內(nèi)容：輸尿管是否擴(kuò)張、擴(kuò)張程度及部位；輸尿管走行是否正常、有無迂曲。

4.CDFI應(yīng)用：利用快閃偽像發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石；識別輸尿管與髂血管的關(guān)系；識別輸尿管開口及其噴尿。

5.最佳時機(jī)：為腎絞痛發(fā)作時。因此時輸尿管多有積水，容易找到梗阻部位和原因－結(jié)石。

6.合適體位：俯臥位時適當(dāng)墊高腰部；肥胖者宜側(cè)臥位、側(cè)面檢查。

7.適度充盈膀胱：過度充盈反而不易檢出，排尿后復(fù)查則容易顯示。

8.適當(dāng)加壓探查：有助于推開腸腔氣體，提高超聲穿透力。

9.警惕少見情形：注重詢問病史，切實運用多體位、多切面、多手段第一百五十六頁，共242頁。幾種需進(jìn)一步檢查或復(fù)查的情形

臨床癥狀典型者，有以下情形之一：

（1）無腎積水、尿檢有紅細(xì)胞

（2）腎竇回聲輕度分離（﹤1.0cm）

（3）輕度以上腎積水（≥1.0cm）

（4）同側(cè)腎包膜下少量積液

（5）同側(cè)腎集合系統(tǒng)回聲相對稍模糊、增厚

（6）結(jié)石周圍局部管壁增厚

（7）輸尿管開口處結(jié)石之周圍組織顯著水腫

第一百五十七頁，共242頁。左腎積水、包膜下少量積液第一百五十八頁，共242頁。輸尿管開口處結(jié)石：周圍組織顯著水腫需與膀胱占位相鑒別第一百五十九頁，共242頁。八、部份疾病的超聲表現(xiàn)(五)腹部外傷l、腹膜腔積液。2、肝外傷：A肝破裂B肝挫傷：肝實質(zhì)內(nèi)低回聲區(qū)C肝血腫3、脾外傷。4、胰和十二指腸損傷：可造成胰腺斷裂及十二指腸血腫。5、腎外傷。6、胸腹聯(lián)合傷。第一百六十頁，共242頁。肝、脾破裂

1、有外傷史；

2、超聲圖像：

包膜下血腫--包膜隆起，包膜與肝或脾實質(zhì)區(qū)有梭形無回聲區(qū)；

中央破裂--肝、脾實質(zhì)中有不規(guī)則稍高回聲區(qū)；

真性破裂--肝包膜回聲中斷，有伸向肝實質(zhì)的無回聲或低回聲區(qū)；腹腔積液（肝腎間隙、脾腎間隙及盆腔）

3、注意：超聲檢查快、仔細(xì)、病人易休克；

第一百六十一頁，共242頁。肝挫裂傷并血腫形成第一百六十二頁，共242頁。卵巢瘤扭轉(zhuǎn)

第一百六十三頁，共242頁。第一百六十四頁，共242頁。第一百六十五頁，共242頁。第一百六十六頁，共242頁。第一百六十七頁，共242頁。第一百六十八頁，共242頁。第一百六十九頁，共242頁。第一百七十頁，共242頁。第一百七十一頁，共242頁。第一百七十二頁，共242頁。第一百七十三頁，共242頁。第一百七十四頁，共242頁。第一百七十五頁，共242頁。第一百七十六頁，共242頁。第一百七十七頁，共242頁。第一百七十八頁，共242頁。第一百七十九頁，共242頁。輸卵管炎癥的超聲診斷

第一百八十頁，共242頁。第一百八十一頁，共242頁。第一百八十二頁，共242頁。第一百八十三頁，共242頁。第一百八十四頁，共242頁。第一百八十五頁，共242頁。第一百八十六頁，共242頁。第一百八十七頁，共242頁。第一百八十八頁，共242頁。第一百八十九頁，共242頁。第一百九十頁，共242頁。第一百九十一頁，共242頁。第一百九十二頁，共242頁。第一百九十三頁，共242頁。第一百九十四頁，共242頁。第一百九十五頁，共242頁。第一百九十六頁，共242頁。第一百九十七頁，共242頁。第一百九十八頁，共242頁。第一百九十九頁，共242頁。第二百頁，共242頁。第二百零一頁，共242頁。第二百零二頁，共242頁。第二百零三頁，共242頁。第二百零四頁，共242頁。第二百零五頁，共242頁。第二百零六頁，共242頁。第二百零七頁，共242頁。八、部份疾病的超聲表現(xiàn)

(七)、妊娠期急腹癥1、流產(chǎn)：A先兆流產(chǎn)B不全流產(chǎn)C完全流產(chǎn)2、異位妊娠。3、水泡狀胎或葡萄胎。4、妊娠中晚期急腹癥：A胎盤早剝B前置胎盤(合并闌尾炎或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)的可能)。第二百零八頁，共242頁。宮外孕最普遍發(fā)生的地方是輸卵管的壺腹部分，很少出現(xiàn)在輸卵管峽部或子宮角。隨著宮外孕的發(fā)展，絨毛的侵蝕行動將導(dǎo)致輸卵管擴(kuò)張，從而使管壁越來越薄。最終，血液逐漸從侵蝕區(qū)域滲入腹膜腔。有時，卵子通過術(shù)語為“輸卵管流產(chǎn)”的處理，從管道末端進(jìn)入腹膜腔，或者胚胎由于出血進(jìn)入囊而死亡，再或者囊破裂進(jìn)入管道內(nèi)腔而被消除，這樣可能形成輸卵管胎塊。通常，如果胚胎存活，囊破裂首先會發(fā)生在第八周內(nèi)。囊破裂可造成骨盆疾病，即骨盆因在道格拉斯囊腔中形成血塊而下沉。如果在第一次管道破裂后胚胎仍然繼續(xù)存活，那么第二次破裂到腹膜腔會造成嚴(yán)重的疾病。宮外孕第二百零九頁，共242頁。停經(jīng)史下腹部觸痛子宮出血胎膜通道宮外孕的癥狀

第二百一十頁，共242頁。宮外孕的超聲波檢查結(jié)果：當(dāng)驗孕結(jié)果beta-HCG標(biāo)準(zhǔn)的記錄大于1,000到2,000mIU/mL(IRP)時，懷孕在臨床上是很明顯的。采用陰道內(nèi)傳感器，便可以看到四周的早期子宮內(nèi)懷孕。聲譜儀必須要確定子宮中是否懷孕。通過貫穿腹部或陰道內(nèi)檢查，具有附件腫塊的空子宮驗孕結(jié)果呈陽性，則懷疑是宮外孕。子宮中可能出現(xiàn)假妊娠囊，表現(xiàn)為無回音的腔壁蛻膜反應(yīng)集中繼發(fā)為出血。在50%以上的患者身上都能夠看到與宮外妊同側(cè)的卵巢內(nèi)的黃體。宮外孕第二百一十一頁，共242頁。臨床表現(xiàn)：

停經(jīng)史、腹痛、下墜感、不規(guī)則陰道流血。

超聲圖像：

1、子宮增大，內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)無孕囊，有時可見假囊（單層），附件區(qū)有不規(guī)則包塊。

2、腹盆腔積液。

3、CDFI：腫塊血流，RI<0.40。

第二百一十二頁，共242頁。蛻膜管型假妊娠囊附件腫塊在附件中的活胚胎游離的腹部液體卵巢內(nèi)的黃體宮外孕的超聲表現(xiàn)

第二百一十三頁，共242頁。異位妊娠破裂第二百一十四頁，共242頁。典型宮外孕第二百一十五頁，共242頁。典型宮外孕第二百一十六頁，共242頁。右附件妊娠第二百一十七頁，共242頁。第二百一十八頁，共242頁。

左附件宮外孕——流產(chǎn)型，尿HCG+。當(dāng)晚手術(shù)左側(cè)輸卵管

超聲提示：左附件區(qū)見8.0X5.8cm低回聲軟組織腫塊，形態(tài)不規(guī)則，有孕囊樣結(jié)構(gòu)直徑1.2cm第二百一十九頁，共242頁。右側(cè)肝腎間隙積液30分鐘內(nèi)從2.9cm到3.7cm。說明活動性出血。第二百二十頁，共242頁。壺腹部異位妊娠第二百二十一頁，共242頁。壺腹部異位妊娠

右附件區(qū)梭形軟組織腫塊。手術(shù)壺腹部妊

第二百二十二頁，共242頁。左側(cè)輸卵管傘端異位妊娠（流產(chǎn)型）

患者，女，26歲，停經(jīng)50天，陰道少量流血，尿HCG（+）第二百二十三頁，共242頁。異位妊娠并血腫形成--破裂型

超聲：子宮大小正常，內(nèi)膜線清，宮內(nèi)無孕囊，子宮周圍及腹腔有2.6--4.9cm積液。子宮前方有一不規(guī)整的軟、組織腫塊（血腫）

第二百二十四頁，共242頁。黃體破裂

酷似宮外孕破裂，無停經(jīng)史，月經(jīng)中期，尿HCG陰性。

第二百二十五頁，共24