慢性每日頭痛與中樞敏化(頭痛年會)

慢性每日頭痛與中樞敏化(頭痛年會)第一頁，共41頁。慢性每日頭痛的概念及分類(ICHD-3β)慢性每日頭痛的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制中樞敏化與慢性每日頭痛慢性每日頭痛的治療第二頁，共41頁。慢性每日頭痛慢性每日頭痛(Chronicdailyheadache,CDH)是指一組慢性頭痛性疾病，頭痛頻率每月≥15天，未經(jīng)治療平均每日頭痛時(shí)間≥4小時(shí)，病程≥3個(gè)月[1-2]。CDH占世界總?cè)丝诘?1.0-3.9)%[3-4]。1SilbersteinSD,LiptonRB.Wolff’sheadacheandotherheadpain2001,7:247–282.18.2SilbersteinStephenD,LiptonRichardB.CurrOpinNeurol2000,13(3):277–283.19.3QingqingHuang,WangwenLi,NanLietal.TheJournalofHeadacheandPain2013,14:514StarkRJ,RavishankarK,SiowHC,etal.Cephalagia.2013,33(4):266-83第三頁，共41頁。CDH患者生活質(zhì)量顯著降低VictoriaGuitera,etal.NEUROLOGY:2002:1062-1066.第四頁，共41頁。第五頁，共41頁。

新發(fā)每日頭痛新發(fā)每日持續(xù)頭痛（Newdailypersistentheadache,NDPH)：頭痛突然發(fā)生但一直持續(xù)，頭痛缺乏特殊的特征，可以是偏頭痛樣或者是緊張型頭痛樣的，或二者兼有。近1/2的患者有促使頭痛發(fā)展的因素，最常見有上呼吸道感染、頭外傷、手術(shù)和生活應(yīng)激事件。NDPH有兩個(gè)亞型：1自發(fā)緩解型未經(jīng)治療數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解；2難治型各種治療手段均無效。第六頁，共41頁。NDPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICDH-3β)A持續(xù)頭痛，符合B~D項(xiàng)B發(fā)病時(shí)間明確，疼痛24小時(shí)內(nèi)持續(xù)不間斷C超過3個(gè)月D除外其他原因引起的頭痛第七頁，共41頁。持續(xù)偏側(cè)頭痛持續(xù)偏側(cè)頭痛（hemicraniacontinua,HC):一種少見、女性多發(fā)、吲哚美辛治療有特效的中重度單側(cè)頭痛。疼痛側(cè)往往固定，呈針刺樣，疼痛過程中程度可有陣發(fā)性加重或緩解，但從不消失，可伴有結(jié)膜充血、流淚、鼻部充血、流涕、前額和面部出汗，上瞼下垂和/或眼瞼水腫，和/或不安和激動等?；颊叱Ｒ娪形饭饣蛭仿?。影像研究提示下丘腦后部灰質(zhì)顯著激活。分類于TACs（ICDH-3β）第八頁，共41頁。HC的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICDH-3β)A單側(cè)頭痛，符合B-D項(xiàng)B頭痛存在至少3個(gè)月，伴有中-重度加重C滿足以下1-2項(xiàng)1頭痛側(cè)至少有以下一個(gè)癥狀或體征a）結(jié)膜充血和/或流淚b）鼻部充血和/或流涕c）眼瞼水腫d)前額和面部出汗e)耳脹滿感f)瞳孔縮小和/或眼瞼下垂2不安或激動，或疼痛因運(yùn)動而加重D治療劑量的吲哚美辛(150-225mg/d)絕對有效E除外其他原因引起的頭痛第九頁，共41頁。

慢性偏頭痛慢性偏頭痛（chronicmigraine,CM)：頭痛平均每月發(fā)作≥15天，至少持續(xù)3個(gè)月。第十頁，共41頁。CM的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICDH-3β)A（緊張型樣的或偏頭痛樣的）頭痛發(fā)作平均每月發(fā)作≥15天，至少持續(xù)3個(gè)月；滿足B和CB頭痛發(fā)生在以往無先兆偏頭痛和/或先兆型偏頭痛患者中；C至少3個(gè)月以上，每個(gè)月至少8天頭痛發(fā)作符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)：1無先兆偏頭痛2先兆型偏頭痛3病人發(fā)病之初就認(rèn)為是偏頭痛，并且服用曲坦類或麥角類衍生物能緩解D不歸因于其他疾病第十一頁，共41頁。

慢性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛（Chronictensiontypeheadache,CTTH）多由頻繁發(fā)作的緊張型頭痛轉(zhuǎn)化而來，表現(xiàn)為每天或很頻繁的頭痛發(fā)作，性質(zhì)為雙側(cè)緊縮性，程度為輕到中度，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日無緩解。頭痛不因日常活動而加重，但可伴隨有輕度的惡心、畏光或畏聲。包括：1chronictensiontypeheadachewithpericranialtenderness2chronictensiontypeheadachewithoutpericranialtenderness第十二頁，共41頁。CTTH診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICDH-3β）A頭痛每月平均≧15天，持續(xù)三個(gè)月以上（≧180ds/y),滿足標(biāo)準(zhǔn)B-DB持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，或無緩解C至少滿足以下四個(gè)特點(diǎn)中的兩項(xiàng)1雙側(cè)2壓迫感或緊縮感（非搏動性）3輕到中度4不因日常體力活動如行走或爬樓梯加重D滿足以下兩項(xiàng)1畏光、畏聲或輕度惡心中不超過一項(xiàng)2既沒有中/重度的惡心，也沒有嘔吐E排除其他原因?qū)е碌念^痛第十三頁，共41頁。藥物過度使用性頭痛藥物過度使用性頭痛（medication-overuseheadache,MOH):患者既往患有原發(fā)性頭痛，因頭痛急性治療和/或?qū)ΠY治療藥物的過度使用而發(fā)展為一種新型的頭痛，或原有的頭痛明顯加重。每月頭痛≧15天，持續(xù)三個(gè)月以上。頭痛通常（但不總是）因停用過度使用的藥物而復(fù)原。第十四頁，共41頁。MOH診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICHD-3β)A原有頭痛的患者，現(xiàn)每月頭痛≧15天B超過三個(gè)月規(guī)律的過度使用一種或多種頭痛急性治療和/或?qū)ΠY治療藥物C排除其他原因?qū)е碌念^痛歸屬于:

8Headacheattributedtoasubstanceoritswithdrawal第十五頁，共41頁。MOH診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICDH-Ⅱ)A原有頭痛的患者，現(xiàn)在頭痛發(fā)作≥15天/月；B超過3個(gè)月規(guī)律地過量使用一種或多種頭痛急性治療和/或?qū)ΠY治療藥物；1．麥角胺、曲普坦、阿片類藥物或復(fù)合鎮(zhèn)痛藥或任何急性藥物混合使用（麥角胺、曲普坦、復(fù)方止痛藥和/或阿片類藥物）≥10天/月，規(guī)律使用>3月；2．單方鎮(zhèn)痛藥≥15天/月，規(guī)律使用>3月；3）在過度用藥期間頭痛進(jìn)展或明顯加重。第十六頁，共41頁。慢性每日頭痛的概念及分類(ICHD-3β)慢性每日頭痛的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制中樞敏化與慢性每日頭痛慢性每日頭痛的治療第十七頁，共41頁。CDH的危險(xiǎn)因素1女性（CDH,CTTH)2肥胖3打鼾&OSAS3基線期患有偏頭痛4基線期頭痛頻率高（CDH,CM,CTTH)5生活中應(yīng)激事件6咖啡因、藥物過度使用7合并其他慢性疼痛綜合征8共?。ㄒ钟艉徒箲]）1LuSR,FuhJL,WangSJ,etal.Pediatrics.2013:132(1):e9-e162QingqingHuang,WangwenLi,NanLietal.TheJournalofHeadacheandPain2013,14:51.第十八頁，共41頁。第十九頁，共41頁。第二十頁，共41頁。CDH的發(fā)病機(jī)制1周圍傷害性感受傳入纖維異常興奮(CM)2三叉神經(jīng)次級神經(jīng)元的閾值降低：中樞敏化(CM)3中樞阿片肽系統(tǒng)功能下降(CDH)4下丘腦功能障礙(TACs)5下行疼痛控制系統(tǒng)異常（5-HT)(CTTH,MOH)第二十一頁，共41頁。第二十二頁，共41頁。第二十三頁，共41頁。第二十四頁，共41頁。慢性每日頭痛的概念及分類(ICHD-3β)慢性每日頭痛的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制中樞敏化與慢性每日頭痛慢性每日頭痛的治療第二十五頁，共41頁。偏頭痛發(fā)作期間外周敏化：一級敏化：三叉神經(jīng)節(jié)與血管發(fā)生敏化，導(dǎo)致搏動性頭痛偏頭痛發(fā)作期間的中樞敏化二級敏化：敏化逐漸擴(kuò)展到脊髓背角的三叉神經(jīng)尾核，產(chǎn)生了皮膚痛覺超敏及肌肉觸痛三級敏化：敏化擴(kuò)展到丘腦，導(dǎo)致頭以外的敏感性增加(如軀體或四肢的痛覺超敏)第二十六頁，共41頁。緊張型頭痛與中樞敏化顱骨膜肌筋膜組織持續(xù)的疼痛傳入產(chǎn)生維持中樞敏化(如正常無害性刺激產(chǎn)生疼痛)LarsBendtsen,etal.NeurolClin27(2009)525–535.第二十七頁，共41頁。慢性每日頭痛的概念及分類(ICHD-3β)慢性每日頭痛的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制中樞敏化與慢性每日頭痛慢性每日頭痛的治療第二十八頁，共41頁。NDPH的治療因病因不明，且自然史變化很大，目前認(rèn)為是最難治的頭痛類型，指南尚無無明確推薦方案。以下藥物可能有效：1曲坦類2抗抑郁藥物：三環(huán)類（阿米替林）及SSRIs3抗癲癇藥物：托吡酯、丙戊酸、加巴噴丁4A型肉毒素5激素6肌松劑7外周神經(jīng)阻滯（枕大神經(jīng)阻滯-單側(cè)的NDPH)第二十九頁，共41頁。CM的治療1妥泰(50mg-100mg)2肉毒素A（155u-195u）3枕神經(jīng)刺激（ONS)4經(jīng)顱磁刺激（TMS)5行為治療6共病的治療7多模式治療第三十頁，共41頁。

BigalE,etal.CurrOpinNeurol,2000,22:269-276第三十一頁，共41頁。CTTH的治療1NSAIDs2肌肉松弛劑3抗抑郁藥物（三環(huán)類）4生物反饋治療及CBT5電針治療第三十二頁，共41頁。HC的治療1吲哚美辛（75-150mg)2維拉帕米(120-240mg)3妥泰(50-100mg)第三十三頁，共41頁。MOH的治療1停用過度使用的止痛藥物或?qū)ΠY治療藥物2給予頭痛預(yù)防藥物第三十四頁，共4