慢性肺心病患者的護(hù)理描述

慢性肺心病患者的護(hù)理描述第一頁(yè)，共51頁(yè)。第5節(jié)慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理

案例2－3

男性，63歲。慢性咳嗽、咳痰20余年，逐漸加重的呼吸困難5年。有吸煙史40年左右。T36.2℃，BP130/80mmHg，神志清，胸廓呈桶狀，雙肺叩診過(guò)清音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，肺泡呼吸音減弱，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。血白細(xì)胞10×109/L，中性粒細(xì)胞70%。X線胸片：雙肺透亮度增高，肺動(dòng)脈擴(kuò)張。問(wèn)題：①臨床診斷？②主要護(hù)理問(wèn)題？③健康指導(dǎo)？第二頁(yè)，共51頁(yè)。（一）概述慢性肺源性心臟病：簡(jiǎn)稱慢性肺心病，是由支氣管－肺組織、胸廓或肺血管慢性病變引起的肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增高，進(jìn)而導(dǎo)致右心室擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。病因以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最常見(jiàn)，約占80％～90％。肺動(dòng)脈高壓形成：是慢性肺心病發(fā)生的先決條件，而缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素。第三頁(yè)，共51頁(yè)。定義

是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。第四頁(yè)，共51頁(yè)?；疾∧挲g多在40歲以上，隨年齡增長(zhǎng)患病率增高?；疾÷蕿?.4‰,≥15歲為6.7‰。北方>南方,農(nóng)村>城市,吸煙者>不吸煙者。男女無(wú)差別。占住院心臟病的46%-38.5%。流行病學(xué)第五頁(yè)，共51頁(yè)。①支氣管、肺疾?。鹤疃嘁?jiàn)于COPD占80~90%，其次支哮、支擴(kuò)、重癥肺結(jié)核等。②胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。狠^少見(jiàn)。胸廓或脊柱畸形，神經(jīng)肌肉疾病如脊髓灰質(zhì)炎等，引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓，支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損、氣道引流不暢、肺部反復(fù)感染，進(jìn)而肺氣腫、纖維化，最終發(fā)展為肺心病。③肺血管疾?。喝缭虿幻鞯脑l(fā)性肺動(dòng)脈高壓。肺小動(dòng)脈狹窄、阻塞，肺血管阻力增加，加重右心室負(fù)荷，最終發(fā)展成肺心病。④其他：睡眠呼吸暫停綜合癥，產(chǎn)生低氧血癥，使肺血管收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，引起肺心病。病因第六頁(yè)，共51頁(yè)。

肺的功能和結(jié)構(gòu)的

不可逆性改變反復(fù)氣道感染低氧血癥肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制肺心病的關(guān)鍵問(wèn)題肺心病的先決條件第七頁(yè)，共51頁(yè)。1、功能性因素：

缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒2、解剖性因素3、血容量增多和血液粘滯度增加肺動(dòng)脈高壓的形成因素第八頁(yè)，共51頁(yè)。1、功能性因素：

缺氧：是形成肺動(dòng)脈高壓的最重要因素。（1）體液因素：缺氧性肺血管收縮占重要地位。缺氧使縮血管活性物質(zhì)的作用占優(yōu)勢(shì)，使血管收縮，血管阻力增加。（2）缺氧---直接使肺血管平滑肌收縮。缺氧→平滑肌細(xì)胞膜對(duì)Ca2+通透性↑，細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]↑→肌肉興奮--收縮偶聯(lián)↑→肺血管平滑肌收縮→血管阻力增加。第九頁(yè)，共51頁(yè)。

高碳酸血癥

PaCO2[H+]

血管對(duì)缺氧收縮敏感性血管平滑肌收縮

肺動(dòng)脈高壓↑第十頁(yè)，共51頁(yè)。

1、肺血管阻力增加的功能性因素（重要）缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動(dòng)脈高壓收縮血管的活性物質(zhì)第十一頁(yè)，共51頁(yè)。慢性炎癥肺泡內(nèi)壓升高肺血管阻力增加反復(fù)肺微小動(dòng)脈栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓2、肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素

肺泡壁破裂肺血管重塑第十二頁(yè)，共51頁(yè)。慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓升高水鈉潴留3、血容量增多和血液粘滯度增加第十三頁(yè)，共51頁(yè)。心臟病變和心力衰竭

1、肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈高壓

右心室肥厚早期進(jìn)展

右心室代償舒張期末壓正常右心室失代償、排血量下降殘留血量增加，舒張末壓增高右心室擴(kuò)大、右心衰竭第十四頁(yè)，共51頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓右心室代償性肥大右心衰竭全心衰竭心臟病變和心力衰竭第十五頁(yè)，共51頁(yè)。第十六頁(yè)，共51頁(yè)。（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史：評(píng)估患者有無(wú)COPD及其他慢性支氣管-肺、胸廓或肺血管疾病史，有無(wú)急性呼吸道感染等誘因。2.臨床表現(xiàn)（1）肺心功能代償期：原有支氣管肺疾病和肺氣腫的表現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚體征。（2）肺心功能失代償期：①呼吸衰竭。②心力衰竭：以右心衰竭為主。（3）并發(fā)癥：有肺性腦病，水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，心律失常，休克，消化道出血等。（4）心理狀態(tài)：焦慮不安情緒和對(duì)治療缺乏信心。第十七頁(yè)，共51頁(yè)。①慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)②肺動(dòng)脈高壓征③右心室肥大④肝界下移，下肢浮腫，營(yíng)養(yǎng)不良等（1）肺心功能代償期（包括緩解期）慢性咳嗽、咳痰、氣促、發(fā)紺、乏力、活動(dòng)后心悸、呼吸困難，肺氣腫體征明顯

第十八頁(yè)，共51頁(yè)。①慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)②肺動(dòng)脈高壓征③右心室肥大④肝界下移，下肢浮腫，營(yíng)養(yǎng)不良等（1）肺心功能代償期（包括緩解期）肺動(dòng)脈第二心音增強(qiáng)頸靜脈充盈三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)于心尖區(qū)第十九頁(yè)，共51頁(yè)。①慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)②肺動(dòng)脈高壓征③右心室肥大④肝界下移，下肢浮腫，營(yíng)養(yǎng)不良等（1）肺心功能代償期（包括緩解期）劍突下出現(xiàn)收縮期搏動(dòng)右心相對(duì)濁音界增大三尖瓣區(qū)聽(tīng)到收縮期雜音第二十頁(yè)，共51頁(yè)。（2）肺心功能失代償期（包括急性加重期）

①呼吸衰竭

缺氧、呼吸困難、紫紺、抽搐、呼吸性酸中毒等②右心衰竭癥狀：心悸、氣促、紫紺加重等體征：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝腫大、下肢浮腫、腹水、心率加快、三尖瓣舒張期奔馬律、心律失常等

第二十一頁(yè)，共51頁(yè)。

肺、心功能代償期的臨床表現(xiàn)

此期主要為原發(fā)病慢阻肺的表現(xiàn)。

癥狀：有慢性咳嗽、咳痰、氣喘、氣促明顯、乏力和勞動(dòng)時(shí)耐力下降、活動(dòng)后感心悸。

體征：以肺氣腫體征為主，包括:

視診:桶狀胸

觸診:呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫減弱

叩診:肺部呈過(guò)清音、肝濁音界下降，心濁音界縮小，

甚至消失.

聽(tīng)診:呼吸音減弱、肺底部可有干、濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)。但肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下有心臟收縮期搏動(dòng)。部分病例可見(jiàn)輕度頸靜脈怒張但靜脈壓無(wú)明顯增高。第二十二頁(yè)，共51頁(yè)。

肺、心功能失代償期的臨床表現(xiàn)

①呼吸衰竭

呼吸衰竭常先表現(xiàn)為缺氧為主的癥狀，進(jìn)一步發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。表現(xiàn)為呼吸困難加重，氣短、胸悶、心悸、頭痛等，當(dāng)Pa02低于5．33kPa（40mmHg）時(shí)，可出現(xiàn)明顯紫紺。嚴(yán)重缺氧可引起腦的損傷，表現(xiàn)為表情淡漠、神志恍惚、譫妄、抽搐、甚至昏迷等肺性腦病的表現(xiàn)。體征有明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血水腫，皮膚潮紅、多汗等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視盤水腫，病理反射陽(yáng)性。第二十三頁(yè)，共51頁(yè)。

肺、心功能失代償期的臨床表現(xiàn)②心力衰竭

：以右心衰竭為主。癥狀：表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺明顯，并有心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。體征：有頸靜脈明顯怒張，肝大伴有壓痛，肝頸靜脈回流陽(yáng)性，可出現(xiàn)腹水，下肢有明顯浮腫。在胸骨左緣第4、5肋間隙可聽(tīng)到收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。第二十四頁(yè)，共51頁(yè)。（3）并發(fā)癥

肺性腦病酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血DIC

第二十五頁(yè)，共51頁(yè)。（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查①血液檢查。

②X線：肺動(dòng)脈高壓征及右心室增大征等。

③心電圖：肺型P波、右心室肥大。

④血?dú)夥治觯菏Т鷥斊诔霈F(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。肺型P波和右室肥大第二十六頁(yè)，共51頁(yè)。

血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白常增高全血粘度和血漿粘度常增加合并呼吸道感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增加部分患者可有肝、腎功能異常，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮或肌酐增高隨病情不同階段和酸堿平衡變化電解質(zhì)可出現(xiàn)異常如:高鉀、低鉀、低氯、低鈉、低鈣、低鎂等變化。第二十七頁(yè)，共51頁(yè)。X線檢查：原發(fā)肺疾病體征右下肺動(dòng)脈干增寬肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度右心室肥大征第二十八頁(yè)，共51頁(yè)。

X線檢查

除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性感染特征外，主要有肺動(dòng)脈高壓和右心室增大的征象。如:右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm；或右肺下動(dòng)脈橫徑

與氣管橫徑比值≥1.07；或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原肺下動(dòng)脈

干增寬2mm以上。肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)形成鮮明對(duì)比。肺動(dòng)脈圓錐部顯著凸出（右前斜位）或“錐高”≥7mm。右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。第二十九頁(yè)，共51頁(yè)。

心電圖檢查

主要表現(xiàn)為右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥＋90°,重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1＋SV5≥1.05mV及肺型P波。也可見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓。V1、V2甚至V3可出現(xiàn)QS波。第三十頁(yè)，共51頁(yè)。肺型P波電軸右偏心電圖檢查第三十一頁(yè)，共51頁(yè)。

血?dú)夥治龀霈F(xiàn)呼吸衰竭時(shí)PaO2＜8.0kPa（60mmHg）PaCO2＞6.67kPa（50mmHg)pH值正常、降低或升高第三十二頁(yè)，共51頁(yè)。（三）治療要點(diǎn)1.急性加重期①積極控制感染。

②通暢氣道，改善呼吸功能。

③控制心力衰竭。2.臨床緩解期增強(qiáng)免疫功能，

去除誘發(fā)因素，

長(zhǎng)期家庭氧療，

改善肺功能和心功能。第三十三頁(yè)，共51頁(yè)。

急性加重期治療

①控制呼吸道感染

經(jīng)驗(yàn)用藥根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏

青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類第三十四頁(yè)，共51頁(yè)。急性加重期治療

②通暢呼吸道，改善呼吸功能

排痰、霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開(kāi)氧療呼吸興奮劑呼吸機(jī)

第三十五頁(yè)，共51頁(yè)。急性加重期治療

③控制心力衰竭利尿：作用輕、小劑量的利尿劑：氫氯塞嗪25mg,1-3次/日，不超過(guò)4天，重者可選用呋塞米。強(qiáng)心：小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒K、西地蘭。先糾正缺氧和低鉀血癥，以免發(fā)生中毒反應(yīng)。應(yīng)用指征：以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者出現(xiàn)急性左心衰竭者感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者血管擴(kuò)張劑：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧，效果不明顯，慎用。硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉第三十六頁(yè)，共51頁(yè)。①利尿劑作用減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫。原則選用作用輕、小劑量的利尿劑。方法：氫氯噻嗪25mg,1--3次/日，氨苯喋啶50--100mg3次/日，尿量多時(shí)加10%KCl10ml3次/日，重度而急需利尿者，呋塞米20mgim或po副作用低鉀、低氯性堿中毒痰液粘稠不易排出血液濃縮、DIC第三十七頁(yè)，共51頁(yè)。②強(qiáng)心劑肺心病人由于慢性缺氧、感染，對(duì)洋地黃類藥物耐受性差，療效較差，易發(fā)生心律失常。原則劑量宜小，一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的藥物。方法毒毛花甙k0.125--0.25mg,或毛花甙加於10%葡萄糖中，緩慢iv。第三十八頁(yè)，共51頁(yè)。注意糾正缺氧，防止低鉀。不宜以心率作為衡量應(yīng)用和療效考核指征，因?yàn)槿毖鹾透腥揪墒剐穆始涌?。?yīng)用指征感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人；出現(xiàn)急性左心衰者。第三十九頁(yè)，共51頁(yè)。③血管擴(kuò)張劑減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果。在擴(kuò)張肺動(dòng)脈同時(shí)，也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用，限制了其應(yīng)用。鈣通道阻滯劑、川芎嗪、NO降低肺動(dòng)脈壓而無(wú)副作用。第四十頁(yè)，共51頁(yè)。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.低效性呼吸型態(tài)與肺通氣功能障礙有關(guān)。2.氣體交換受損與缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有關(guān)。3.清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、痰量增多及粘稠有關(guān)。4.活動(dòng)無(wú)耐力與缺氧有關(guān)。5.體液過(guò)多與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、水電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血等。第四十一頁(yè)，共51頁(yè)?；顒?dòng)無(wú)耐力的護(hù)理措施：1、環(huán)境與休息、吸氧：

舒適體位2、體育鍛煉：臥床者：改變體位，拍背，有效咳嗽緩慢放松肌肉呼吸肌鍛煉

第四十二頁(yè)，共51頁(yè)。體液過(guò)多的護(hù)理措施：1、皮膚護(hù)理水腫者衣著寬大柔軟，受壓部位墊氣圈，定時(shí)變換體位。2、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理限鈉鹽，避免高糖飲食，高纖維素、易消化、清淡飲食，少食多餐，口腔清潔，必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)3、用藥護(hù)理重癥者：避免使用鎮(zhèn)靜、麻醉、催眠藥利尿劑：防低鉀及堿中毒，防過(guò)度脫水洋地黃類：防中毒血管擴(kuò)張劑：監(jiān)測(cè)心率、氧分壓、二氧化碳分壓第四十三頁(yè)，共51頁(yè)。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理①休息與活動(dòng)。②合適體位。③護(hù)欄注意安全；定時(shí)翻身，注意皮膚護(hù)理。2.飲食護(hù)理限制水分吸入，輸液量1000ml,30滴/分3.氧療護(hù)理持續(xù)低流量、低濃度吸氧。4.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給藥，注意觀察療效和不良反應(yīng)。5.病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征，咳嗽、咳痰情況，注意有無(wú)呼吸困難及其程度、無(wú)右心衰竭的表現(xiàn)及其程度、有無(wú)肺性腦病的征象，觀察有無(wú)其他并發(fā)癥的表現(xiàn)。第四十四頁(yè)，共51頁(yè)。一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)

半坐臥位，臥床休息，保證睡眠，根據(jù)心