抗菌藥物臨床應用的基本原則

抗菌藥物臨床應用的基本原則第一頁，共47頁。美國特魯多醫(yī)師的墓志銘有時，去治愈常常，去幫助總是，去安慰第二頁，共47頁。

抗菌藥物臨床應用管理工作背景1.當前，細菌耐藥已成為全球公共健康領域的重大挑戰(zhàn)，也是各國政府和社會廣泛關注的世界性問題。

全球每年有70萬人因耐藥性感染而死亡，23萬新生兒因此不治夭折。研究表明，細菌耐藥性主要源于濫用抗生素，其中既包括人類自身的治療濫用，也包括對動物過度的應用。第三頁，共47頁。第四頁，共47頁。2.在2016年召開的G20杭州峰會上，細菌耐藥問題被列入主要議題，并寫入最后公報；在第71屆聯(lián)合國大會上，世界各國對細菌耐藥問題進行了討論，成為聯(lián)合國大會有史以來討論的第四個衛(wèi)生議題宣言。第五頁，共47頁。

3.細菌耐藥問題已經(jīng)從衛(wèi)生領域擴大到了政治、經(jīng)濟領域。第六頁，共47頁。衛(wèi)生部相關的管理規(guī)定和措施2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)生部辦公廳[2009]38號通知，進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理2011-2013年為期3年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動2012-8-1《抗菌藥物臨床應用管理辦法》2012年《國家抗微生物治療指南》

《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）第七頁，共47頁。第八頁，共47頁?？咕幬锱R床應用指導原則（2015版）第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應用管理第三部分各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分各類細菌性感染的的經(jīng)驗性抗菌治療原則第九頁，共47頁。

抗菌藥物治療性應用的基本原則第十頁，共47頁。一、抗菌藥物應用指征

診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物有結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分病原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物

缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征第十一頁，共47頁。明確感染性疾病的診斷明確感染or非感染性疾病臨床表現(xiàn)：體溫、癥狀、體征實驗室檢查：血象、CRP、ESR、PCT、抗體滴度等微生物檢查：病原學培養(yǎng)、革蘭氏染色、尿抗原等

超聲及影像學表現(xiàn)明確感染灶呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)皮膚軟組織……第十二頁，共47頁。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案第十三頁，共47頁。三、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，因此各有不同的臨床適應證。（例如：老人，小孩等劑量不一樣）應根據(jù)各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證正確選用抗菌藥物（例如：支原體肺炎，阿奇霉素）第十四頁，共47頁?？垢腥舅幬锟股卅?內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類、甘氨酰環(huán)素類氯霉素類、林可酰胺類利福霉素類糖肽類多黏菌素類、環(huán)脂肽類惡唑烷酮類、磷霉素青霉素類頭孢菌素類、頭霉素類碳青霉烯類、青霉烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氧頭孢烯類合成抗菌藥物喹諾酮類磺胺類其他合成抗菌藥如呋喃類、硝基咪唑類等第十五頁，共47頁。1.給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大；治療單純性下尿路感染時，則可應用較小劑量。（大多數(shù)藥物尿中含量比較高）四、給藥方案第十六頁，共47頁。2.給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：1.不能口服或不能耐受口服2.病情影響口服吸收3.抗菌譜合適但無口服劑型4.需迅速達到高藥物濃度5.感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療6.患者對治療的依從性差第十七頁，共47頁。3.給藥次數(shù)根據(jù)藥動學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。頭孢曲松、厄他培南、阿奇霉素半衰期長，一天一次給藥。第十八頁，共47頁。根據(jù)感染發(fā)生地點、感染部位、嚴重程度、病原菌、宿主狀態(tài)一般療程：體溫正常、癥狀消退后72～96h有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消失感染性心內(nèi)膜炎：4-6周流腦、流感桿菌腦膜炎：1周葡萄球菌肺炎：2-3周急性腎盂腎炎：2周急性前列腺炎4周，慢性1-3月軍團菌、支原體、衣原體肺炎2-3周、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。在醫(yī)學逐漸進入個體化精準治療時代的同時，抗感染治療的療程也應當與時俱進，在循證的基礎上因人而異，依靠各種檢測手段并密切觀察，決定一個最好的療程。4.恰當?shù)目垢腥警煶痰谑彭?，?7頁。

5.抗菌藥物聯(lián)合應用指征

病原菌尚未查，不明確的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染需長療程治療，防止耐藥性產(chǎn)生減少毒性較大的抗菌藥物的劑量第二十頁，共47頁。

抗菌藥物預防性應用的基本原則第二十一頁，共47頁。目的：預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染基本原則：1用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群2預防用藥適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)3針對一種或二種最可能的細菌感染進行預防4預防特定時間段內(nèi)可能發(fā)生的感染；5積極糾正原發(fā)病和基礎狀況一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用第二十二頁，共47頁。

二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的-----預防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染第二十三頁，共47頁。抗菌藥物預防不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)精細的無菌操作！抗菌藥物預防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施！24（二）綜合考慮多種因素決定是否應用抗菌藥物手術(shù)切口的類別手術(shù)的創(chuàng)傷程度手術(shù)的持續(xù)時間手術(shù)因素細菌污染的機會和程度可能污染的細菌種類感染發(fā)生機會后果嚴重程度預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥的影響經(jīng)濟學評估藥物因素微生物第二十四頁，共47頁。

（三）

預防用藥指征清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：通常不需預防用抗菌藥物手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：需要預防用藥污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：需要預防用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：不屬于預防用藥范疇第二十五頁，共47頁。（四）原則上不需要預防用藥的手術(shù)Ⅰ類切口手術(shù)包括：腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）甲狀腺疾病手術(shù)乳腺疾病手術(shù)關節(jié)鏡檢查手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。第二十六頁，共47頁。（五）給藥方案首選：一二代頭孢有循證證據(jù)的：頭孢唑林、頭孢呋辛頭孢菌素過敏：預防葡萄球菌：克林霉素預防陰性桿菌：氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類預防厭氧菌：甲硝唑萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴格限制使用指征和持續(xù)時間喹諾酮類：嚴格控制使用1.品種選擇第二十七頁，共47頁。2.給藥途徑大部分靜脈給予

經(jīng)口服或肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張口服給藥：結(jié)直腸手術(shù)，全身預防用藥的基礎上，術(shù)前需口服抗菌藥物進行腸道準備局部用藥：眼科手術(shù)第二十八頁，共47頁。3.給藥時機靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間應在手術(shù)前1～2小時開始給藥第二十九頁，共47頁。給藥時機與SSI(Surgicalsiteinfection)發(fā)生率29家醫(yī)療機構(gòu)，4472例患者，預防用藥時機與SSI發(fā)生率的前瞻性研究

第三十頁，共47頁。給藥時機與SSI發(fā)生率第三十一頁，共47頁。4.重視術(shù)中抗菌藥追加

追加藥物情況手術(shù)時間＞2個半衰期手術(shù)時間＞3小時出血＞1500ml腎功能不全或腎衰不追加追加時機

從術(shù)前給藥時間開始計算

不是從手術(shù)開始時間計算

第三十二頁，共47頁。5.給藥療程手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次

清潔手術(shù)預防用藥不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時

過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。第三十三頁，共47頁。手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素

[3]

±[5]甲硝唑，或頭霉素，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇

普外科第三十四頁，共47頁。手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科第三十五頁，共47頁。手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會陰撕裂修補術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑婦產(chǎn)科第三十六頁，共47頁。手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)

Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素泌尿外科第三十七頁，共47頁。手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科第三十八頁，共47頁。手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ骨科第三十九頁，共47頁。40

抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應用（表1-2）肝功能減退患者抗菌藥物的應用（表1-3）老年患者抗菌藥物的應用新生兒患者抗菌藥物的應用小兒患者抗菌藥物的應用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用（表1-5抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類）第四十頁，共47頁。小孩不是大人的縮小版，請關注兒童合理用藥第四十一頁，共47頁。42第四十二頁，共47頁。小兒抗菌藥物的應用小兒抗菌藥物的應用抗菌藥物不良反應注意事項氨基糖苷