慢性咳嗽的診斷和治療

慢性咳嗽的診斷和治療第一頁(yè)，共32頁(yè)。不適當(dāng)或劇烈咳嗽對(duì)機(jī)體的影響可導(dǎo)致呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散。

胸內(nèi)壓增高，加重心臟負(fù)擔(dān)，使心衰加劇。

胸內(nèi)壓增高，使胸膜下氣腫皰破裂，發(fā)生自發(fā)性氣胸，也可引起縱隔氣腫，鼓膜破裂。

慢性咳嗽是促進(jìn)肺氣腫形成的一個(gè)因素。可引起嘔吐，影響睡眠、休息及體力消耗、精神上的痛苦?？梢饡炟?、鼻和肛門的粘膜下血管破裂出血，及尿失禁等。可引起肋骨骨折，腹直肌斷裂，加重疝氣及外科手術(shù)創(chuàng)口裂開?？梢鹇曀弧⒀释?、骨骼肌肉痛等。第二頁(yè)，共32頁(yè)。咳嗽的分類和病因急性咳嗽：咳嗽時(shí)間<3周亞急性咳嗽：咳嗽時(shí)間3－8周慢性咳嗽：咳嗽時(shí)間≥8周,以咳嗽為主要或唯一癥狀,胸部X線檢查無明顯異常,肺通氣功能測(cè)定正常,經(jīng)常規(guī)治療效果不佳且病因未明。第三頁(yè)，共32頁(yè)。慢性咳嗽的主要病因慢性咳嗽X線胸片顯示病變：如肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張、慢支等不明原因慢性咳嗽：

胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀，如：UACS/PNDs咳嗽變異型哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）PratterMR,etal.Chest2006;129:222s-231s占70－95％

中國(guó)咳嗽指南2008第四頁(yè)，共32頁(yè)。定義：是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。30-50%可發(fā)展成典型哮喘,主要炎癥細(xì)胞為嗜酸性粒細(xì)胞,各種炎性介質(zhì)包括白三烯臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，夜間咳嗽為特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙刺激誘發(fā)或加重。常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管擴(kuò)張劑有效。

咳嗽變異型哮喘（CVA）第五頁(yè)，共32頁(yè)。CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或PEF變異率≥20％支氣管擴(kuò)張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中國(guó)咳嗽指南2008第六頁(yè)，共32頁(yè)。同哮喘，多吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β2激動(dòng)劑，很少需口服激素，治療時(shí)間不少于6－8周白三烯受體拮抗劑有效－順爾寧我的鄰居CVA治療第七頁(yè)，共32頁(yè)?？人?個(gè)月，先后用青霉素/頭胞/左氧無效胸片，聽診無異常未做支氣管解痙試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)仔細(xì)查體：偶爾有哨鳴音治療：強(qiáng)的松/同替芬，診斷：咳嗽變異性哮喘？哮喘？第八頁(yè)，共32頁(yè)。臨床表現(xiàn)慢性刺激性咳嗽，一般為干咳偶爾咳少許粘痰，多數(shù)白天咳嗽部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣較敏感，且常為咳嗽誘因患者無氣喘、呼吸困難等可逆性氣流阻塞癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量粘痰X線胸片正常肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常痰嗜酸粒細(xì)胞≥3%排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病反復(fù)使用抗菌藥物治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）第九頁(yè)，共32頁(yè)。治療吸入糖皮質(zhì)激素，布地奈德200-400g/次，每日2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上若無效或吸入高劑量ICS后仍進(jìn)展可短期口服潑尼松20-30mg/天應(yīng)查找過敏原或職業(yè)因素，并避免接觸孟魯司特（順爾寧）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）第十頁(yè)，共32頁(yè)。上氣道咳嗽綜合征（UACS）UACS是引起慢性咳嗽的常見病因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征（UACS）UACS（PNDS）UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。中國(guó)咳嗽指南2008第十一頁(yè)，共32頁(yè)。鼻后滴流綜合征

（Postnasaldripsysdrom,PNDs)由于鼻、鼻咽及鼻竇病變，其分泌物后流到咽后壁、會(huì)厭甚至氣管內(nèi)，從而導(dǎo)致咳嗽第十二頁(yè)，共32頁(yè)。鼻后滴漏現(xiàn)象鼻后腺體增生喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀第十三頁(yè)，共32頁(yè)。UACS診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)咳嗽指南20081.發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后咳嗽較少2.鼻后滴流、或咽后壁粘液附著感3.有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史4.檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀5.經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解6.因涉及多種基礎(chǔ)病，應(yīng)排除其他原因第十四頁(yè)，共32頁(yè)。治療

第一代抗組胺劑及減充血?jiǎng)?馬來酸氯苯那敏、鹽酸偽麻黃堿)：常年性鼻炎、非變應(yīng)性鼻炎、普通感冒、血管舒縮性鼻炎變應(yīng)性鼻炎：第二代抗組胺劑：氯雷他啶或阿斯米唑吸入糖皮質(zhì)激素（50μg/次）：變應(yīng)性鼻炎色甘酸鈉吸入：20mg/次，每天3－4次急性細(xì)菌性鼻竇炎：抗生素、抗組胺劑、吸入糖皮質(zhì)激素慢性鼻竇炎：抗生素,引流/手術(shù)第十五頁(yè)，共32頁(yè)。鼻竇炎初治方案抗感染：對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物急性不少于2周，慢性建議酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間

。

第一代抗組胺劑3周鼻用減充血?jiǎng)?周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3月促纖毛運(yùn)動(dòng)藥物必要時(shí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療

中國(guó)咳嗽指南2008第十六頁(yè)，共32頁(yè)。定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。是慢性咳嗽的常見病因。臨床表現(xiàn)：1.可有胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。2.咳嗽可是唯一的癥狀，多為日間和直立位（？），干咳或咳少量白黏痰。胃食管反流性咳嗽（GERC）第十七頁(yè)，共32頁(yè)。GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽時(shí)間8周以上，常常與體位有關(guān)。食管24pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75%

通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治療有效中國(guó)咳嗽指南2008第十八頁(yè)，共32頁(yè)。GERC診斷性治療服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時(shí)間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。中國(guó)咳嗽指南2008第十九頁(yè)，共32頁(yè)。1.調(diào)整生活方式，減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭。2.制酸藥:常用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑，雷貝拉唑）

促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等。療程：內(nèi)科治療3月以上，2－4周顯效3.內(nèi)科無效者，可考慮抗反流手術(shù)治療

GERC治療第二十頁(yè)，共32頁(yè)。慢性咳嗽其它病因ACEI誘發(fā)的咳嗽

咳嗽是服用ACEI類降壓藥物一個(gè)常見副反應(yīng)，發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以替代ACEIs。心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對(duì)常見，在兒童1個(gè)月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。

第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。ACEI誘發(fā)咳嗽臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為刺激性干咳ACEIs首次治療后出現(xiàn)典型咳嗽的時(shí)間差異很大，可在數(shù)周甚至數(shù)月后出現(xiàn)咳嗽發(fā)生率約10%-20%，占慢性咳嗽病因的0-3%停用ACEI后咳嗽緩解可以確診治療停用藥物。通常停藥1-4周后咳嗽消失或明顯減輕有些患者使用舒林酸、硝苯地平、吲哚美辛及吸入色甘酸鈉可減輕咳嗽血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。心因性咳嗽/習(xí)慣性咳嗽定義由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起。也稱習(xí)慣性咳嗽臨床表現(xiàn)日間咳嗽，夜間無咳嗽，且咳嗽伴有犬吠或雁鳴的特點(diǎn)。與注意力轉(zhuǎn)移有關(guān)。診斷屬排他性診斷。沒有可供鑒別診斷的臨床特征或診斷手段，只有排除其它可能的診斷后才能考慮心因性咳嗽治療暗示療法短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療咳嗽心理咨詢或精神干預(yù)治療第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。病例

1.男，32歲，工作生活壓力大（一大堆資料）2.女，54歲，5次氣管鏡檢查/2月（咳嗽暈厥，懷疑氣管內(nèi)有異物）3.女，28歲，半年內(nèi)5次CT，建議精神科咨詢第二十四頁(yè)，共32頁(yè)。少見病因支氣管結(jié)核支氣管癌更年期綜合征？第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。氣管/支氣管結(jié)核/癌氣管/支氣管結(jié)核在在我國(guó)并非少見主要癥狀為慢性咳嗽咳嗽是有些患者的惟一癥狀易誤診漏診確診主要依賴?yán)w維支氣管鏡檢查和抗酸染色

病例第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。女性，20歲，主訴：咳嗽2個(gè)月，偶有喘息但不明顯查體：無異常發(fā)現(xiàn)胸片：雙肺紋增多支氣管解痙試驗(yàn)：陽性診斷：CVA治療：舒利迭，，，，順爾寧下一步怎么辦？3個(gè)月后雙肺少許斑點(diǎn)影支氣管鏡檢：內(nèi)膜糜爛，較多白色膜狀物附著最后診斷：支氣管內(nèi)膜結(jié)核伴肺結(jié)核第二十七頁(yè)，共32頁(yè)。女性，40歲，做衣服批發(fā)生意主訴：咳嗽3個(gè)月，突發(fā)呼吸困難3小時(shí)入院。查體：喘息，紫紺，雙肺吸氣/呼氣哮鳴音胸片：（-）診斷：重癥哮喘治療：無創(chuàng)呼吸機(jī)/甲強(qiáng)龍------舒利迭，順爾寧未復(fù)診，再次類似發(fā)作一次再。？？？？？CT示：氣管內(nèi)1/2被阻塞支氣管鏡檢：氣管內(nèi)新生物----轉(zhuǎn)胸外科第二十八頁(yè)，共32頁(yè)。其他感冒后咳嗽-----巨噬細(xì)胞,NK細(xì)胞,嗜中性粒細(xì)胞—T細(xì)胞活化—IL-5,IFN,IgE-嗜堿性粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞—白三烯(AnnAllergyAsthmaImmunol2004;93:232)

克拉霉素/順爾寧/

強(qiáng)的松/酮替芬第二十九頁(yè)，共32頁(yè)。重視病史詢問（高血壓史，用藥史，吸煙史，職業(yè)史，日夜間咳嗽程度，咳嗽與體位關(guān)系等）重視聽診器的作用（背部，喉部，深呼吸或下蹲