氣管插管及肺隔離術

氣管插管及肺隔離術第一頁，共104頁。氣管內(nèi)插管的概念

氣管內(nèi)插管是指通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導管插入氣管內(nèi)。第二頁，共104頁。氣管插管－目的和意義1.建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。2.而建立和確保通暢的氣道是所有急救措施的首要步驟。3.氣管插管技術被廣泛地應用在急診科、各種ＩＣＵ、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場。4.因此每位醫(yī)生和護士都應當掌握這項技術。第三頁，共104頁。氣管內(nèi)插管的優(yōu)點1.可防止誤吸；2.便于管理呼吸保證通氣；3.遠離手術部位，便于手術操作；4.減少呼吸做功；5.提高通氣效果。第四頁，共104頁。通氣和氧合1.通氣和氧合是目的2.氣管插管是達到目的的手段3.通氣比插管更重要4.通氣失敗會致命，插管失敗不會致命第五頁，共104頁。1.各種先天性及后天性上呼吸道梗阻須立即建立可控制的人工氣道者。如氣道異物，咽,喉,氣管急性炎癥感染腫脹，頸部腫塊塊壓迫氣管，以及咽,喉氣管內(nèi)新生物等。

2.各種原因造成下呼吸道分泌物潴溜需要抽吸引流者，例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患昏迷，各種藥物，毒物，呼吸肌麻痹需人工輔助通氣等。

3.各種原因所致心跳呼吸驟停，需要進行人工復蘇搶救者。

4.各種原因所致呼吸功能衰竭需要進行人工輔助通氣者。

5.各種原因所致的新生兒呼吸困難。

6.外科手術需要氣管內(nèi)麻醉。氣管插管適應證第六頁，共104頁。1.有喉頭水腫，急性咽喉炎，喉頭粘膜下血腫、咽喉部膿腫。2.頸椎骨折。3.胸主動脈瘤壓迫或侵犯氣管壁。4.嚴重出血素質(zhì)者。氣管插管的禁忌證第七頁，共104頁。第一節(jié)插管前準備第八頁，共104頁。

1、病史：復習病史，有氣管插管困難病史的病人，要特別重視氣道問題。2、一般檢查：外貌、體形、下頜、牙齒異常，常提示有氣管插管困難的可能。一、術前檢查和評估第九頁，共104頁。3、頸部屈伸度（指病人作最大限度屈頸到伸頸的活動范圍，正常值大于90度。如小于80度直接喉鏡下需用更大的力量上提舌部以暴露聲門，易造成插管困難）：檢查寰枕關節(jié)及頸椎的活動度是否直接影響頭頸前屈后伸，對插管所需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關重要。一、術前檢查和評估第十頁，共104頁。4、檢查甲頦距離（甲狀軟骨切跡至下頜骨頦突間的距離）：正常值在6.5cm以上。如果此距離小于6cm，可能發(fā)生窺喉困難。一、術前檢查和評估第十一頁，共104頁。5、張口度：指張最大口時上下門齒距離，正常值界于3.5-5.6cm,小于3cm氣管插管有困難；小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進行插管。不能張口或張口受限的病人，芝置入喉鏡困難；即使能置入喉鏡，聲門暴露也不佳，因此可造成插管困難。6、氣道分級(Mallampati氣道分級)：病人端坐，最大程度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時觀察口咽部。一、術前檢查和評估第十二頁，共104頁。

約能預見50%插管困難，Ⅰ級-Ⅱ級氣道，插管多無困難，Ⅲ級-Ⅳ級類插管多有困難。Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級可見軟腭可見軟腭僅見軟腭不見軟腭咽門弓咽門弓不見咽門弓不見咽門弓懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂第十三頁，共104頁。7、鼻腔、咽喉：擬行經(jīng)鼻插管的病人應詢問鼻腔通暢情況，咽喉部檢查有無炎性腫塊，如扁桃體肥大、咽后壁膿腫及喉炎等，嚴重時在全麻誘導時即可出現(xiàn)窒息死亡。8、輔助檢查：X線檢查用于懷疑有氣管移位以及有頸部癥狀的患者。一、術前檢查和評估第十四頁，共104頁。

器具的準備

：

麻醉喉鏡，帶充氣套囊的氣管導管，銜接管，導管管芯，牙墊，噴霧器，吸引裝置，供給正壓通氣的麻醉機呼吸機或呼吸器及氧氣。二、插管用具及準備第十五頁，共104頁。第二節(jié)氣管內(nèi)插管第十六頁，共104頁。1.根據(jù)插管途徑：經(jīng)口腔插管法經(jīng)鼻腔插管法經(jīng)氣管造口插管法

2.根據(jù)插管前的麻醉方法：誘導插管法清醒插管法

3.根據(jù)插管前是否顯露聲門：明視插管法（喉鏡、纖支鏡）盲探插管法（手指、逆行）一、氣管內(nèi)插管方法第十七頁，共104頁。二、經(jīng)口明視插管法

面罩通氣氣管內(nèi)插管之前用面罩給予病人進行純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預充氧”，可以延長缺氧耐受時間。第十八頁，共104頁。1.備用物推至床頭，操作者站床頭。

2.病人仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm，用右手推病人前額，使頭部在寰枕關節(jié)處極度后伸使口咽喉在一直線上。第十九頁，共104頁。3.檢查口腔（口述取出異物及活動義齒、無舌后墜）

4.打開無菌盤，戴手套。

5.試呼吸氣囊是否漏氣，插入導管芯，用石蠟油紗布潤滑導管前端及喉鏡末端。第二十頁，共104頁。6.用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷。7.左手持喉鏡沿右側(cè)口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間，顯露懸雍垂。第二十一頁，共104頁。8.再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。第二十二頁，共104頁。9.彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，如果用的是直型，則把它放到會厭后方。向上提起鏡片，（整個操作過程中不能以牙作支點上撬，以免損傷牙齒）即可顯露聲門。第二十三頁，共104頁。10.以1%丁卡因或2%利多卡因噴霧喉頭表面。

11.右手持氣管導管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導管進入氣管內(nèi)，拔出管芯。第二十四頁，共104頁。12.把氣管導管輕輕送進距聲門成人4~6cm，小兒2~3cm，插入所需深度到門齒成人男性22～24cm、女性20～22cm，安置牙墊，拔出喉鏡。第二十五頁，共104頁。13.判斷看——導管是否有氣體隨呼吸進出；無呼吸者用簡易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況；聽——聽診器聽雙肺呼吸音，是否對稱；檢測——PetCO2有正常的CO2呼吸波形。第二十六頁，共104頁。14.氣管導管固定一旦可以證實氣管插管在合適位置，隨即用牙墊和導管并在一起，用膠布固定在雙側(cè)面頰上（雙8字），氣管導管套囊注入適量空氣(3—5ml)，使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。鎮(zhèn)靜藥的使用和手的固定也可以用來防止患者不慎拔出插管。15.最后導管接呼吸機或呼吸器。第二十七頁，共104頁。三、經(jīng)鼻氣管插管法1、經(jīng)鼻氣管插管準備

對鼻孔及氣管施行表面麻醉，成人導管宜選用ID7.0或ID7.5導管，導管前1/3應涂潤滑劑。

2、經(jīng)鼻盲探插入導管第二十八頁，共104頁。四、困難氣道的識別與處理1、定義：

困難氣道一般是指經(jīng)過正規(guī)訓練的醫(yī)生在給病人面罩通氣或直接喉鏡下氣管插管時發(fā)生困難。面罩通氣困難指經(jīng)過正規(guī)訓練的醫(yī)生在沒有特殊器械和其他人員幫助下，面罩純氧正壓通氣的過程中出現(xiàn)通氣不足。直接喉鏡下氣管插管時發(fā)生困難包栝：（1）常規(guī)喉鏡無法暴露聲門；（2）常規(guī)喉鏡下暴露插管時間超過10分鐘或嘗試3次以上插管失敗。第二十九頁，共104頁。四、困難氣道的識別與處理2、困難氣道的原因(1)氣道生理解剖變異(2)局部或全身疾患(3)頜面部創(chuàng)傷(4)其他第三十頁，共104頁。四、困難氣道的識別與處理3、困難氣道處理規(guī)則一般可在病清醒保留自主呼吸的狀態(tài)下采用各種插管的技術。第三十一頁，共104頁。

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通氣(SGA:喉罩類,聯(lián)合導管,喉管、口咽通氣道）Spontaneousbreathing（S1）自主呼吸Stickcricothyroidmembrane（S2）

穿刺環(huán)甲膜Surgicalairway（S3）

環(huán)甲膜切開或者氣管切開

第三十二頁，共104頁。A(AskforHelp)尋求幫助B（Breath）（喉罩類、食管氣管聯(lián)合導管、喉管、口咽通氣道等）

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六個核心知識點氣氣氣第三十三頁，共104頁。四、困難氣道的識別與處理4、常用困難氣道插管喉罩的應用第三十四頁，共104頁。四、困難氣道的識別與處理4、常用困難氣道插管(2)逆行插管第三十五頁，共104頁。四、困難氣道的識別與處理4、常用困難氣道插管(3)聯(lián)合導管插管第三十六頁，共104頁。四、困難氣道的識別與處理4、常用困難氣道插管(4)纖維支氣管鏡第三十七頁，共104頁。四、困難氣道的識別與處理（5）環(huán)甲膜穿刺

Y型接頭，經(jīng)氣管噴射通氣，（6）視頻喉鏡插管（7）外科氣道微創(chuàng)氣管切開技術第三十八頁，共104頁。

困難氣道處理有哪些工具？巧婦難為無米之炊

第三十九頁，共104頁。插管工具

一、BURP+McCoy喉鏡：

McCoy喉鏡的喉鏡片的前端可以通過手柄后面的加壓桿來調(diào)節(jié)角度，達到改善聲門暴露的效果，前端的最大上抬角度大約為70°

可解決大多數(shù)（83%）Ⅲ級困難插管問題.對四級作用不大。

UchidaT.themccoyleveringlarynscopyinpatinents.CanjA1997,674-676

應推薦為必備的器具（簡單、實用、不需要培訓）

可解決大多數(shù)（83%）Ⅲ級困難插管問題.對四級作用不大。第四十頁，共104頁。插管工具二、Airtraq光學窺喉鏡

1易學，易用，很有前景

2視野非常清晰

3對于Ⅲ級和Ⅳ級的功效均顯著

4頸無需過度伸展，減少創(chuàng)傷

5很多體位可插

6避免交叉感染

建議常規(guī)備用第四十一頁，共104頁。

插管工具

三、光索(Lightstylet)

實質(zhì)上是根可彎曲的管芯。將氣管導管套在光索上，燈光剛突出遠端。插管時病人平臥，將患者的舌頭從口腔拉出，光索經(jīng)口向下朝著喉頭進入，觀察環(huán)甲膜，當清楚看見光索前端的亮點時，光索的前端正位于環(huán)甲膜后，此時保持光索于原位并推送氣管導管。禁忌證：氣道腫瘤、息肉、上呼吸道損傷、異物和感染價格低廉，但需要平時反復培訓

Surchlite

帝視觀察內(nèi)窺鏡第四十二頁，共104頁。三、光索(Lightwand)第四十三頁，共104頁。插管工具四、探條(bougie)Frova插管導入器1最新設計的插管引導裝置2即可協(xié)助插管還可用作氣管導管交換用3有轉(zhuǎn)換接頭可通氣4可監(jiān)測CO2可以和各種喉鏡復合使用Anesthesiology2011,114,42-8第四十四頁，共104頁。

插管工具

五：視可尼（SOS）：

1可以起著管芯和拉鉤作用，插管時可以提拉舌根以保持病人呼吸道通暢；

2在口外操作就可以使鏡干頭端在喉咽部按所需方向任意移動進退，很容易尋找和進入聲門縮短插管時間。

3在常規(guī)喉鏡暴露的情況下，在直視下將纖維硬鏡放到會厭附近，再通過尋找聲門并送入氣管導管的方法。相對禁忌證：出血和分泌物過多第四十五頁，共104頁。

六、視頻喉鏡

操作方便，圖像清晰．氣管插管成功率高，同時方便教學。該喉鏡由鏡片前端的攝像頭采集圖像，經(jīng)光纜線傳導并放大到顯示器上。由于不需要通過從口外觀察聲門，視點直接移到喉鏡片的前端，縮短了觀察距離，避免了直接喉鏡的觀察盲區(qū)，明顯改善了喉鏡的顯露效果。

插管工具UEGlideScopeRanger第四十六頁，共104頁。視頻插管技術第四十七頁，共104頁。插管工具七、Upsher

可視喉鏡第四十八頁，共104頁。插管型喉罩

先置入插管喉罩

插入導管

用送管器送入導管，拔出喉罩第四十九頁，共104頁。

插管工具

九、逆行性引導氣管插管法病入頭后仰位，在適當?shù)逆?zhèn)靜后，環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)表麻。

安全、有效、快速特別適合于基層醫(yī)院逆行插管套件2011-6-30第五十頁，共104頁。

插管工具十、纖維光導支氣管鏡（FOB）是目前解決困難氣管插管最可靠和最有效的技術之一。需要持續(xù)不斷的訓練相對禁忌證：出血和分泌物過多第五十一頁，共104頁。

插不進管怎么辦？第五十二頁，共104頁。

通氣工具第五十三頁，共104頁。通氣工具

一、喉罩類通氣（LMA)是過去20年中在通氣裝置中最重要的發(fā)展。全球已有3億多人安全使用。喉罩通氣操作簡便，易于掌握，對喉頭和氣管不會產(chǎn)生機械損傷，對循環(huán)系統(tǒng)功能影響輕微，是聲門上建立氣道的最好的設備之一。

口咽通氣管也是選擇之一尤其適用于單獨值班時困難插管任何手術，任何時間，任何人隨身帶

急救手機第五十四頁，共104頁。

每一種工具的性能特點？

各自的適應癥？

第五十五頁，共104頁。第三節(jié)支氣管內(nèi)插管第五十六頁，共104頁。

雙腔氣管導管、單腔支氣管堵塞導管、單腔支氣管導管能將兩肺分隔并能進行單肺通氣。一、支氣管內(nèi)插管的意義第五十七頁，共104頁。二、適應證及優(yōu)點

適應證：

1、大咯血、肺膿腫、支氣管擴張或肺大泡等；

2、支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺；

3、擬行肺葉或全肺切除術的病人；第五十八頁，共104頁。二、適應證及優(yōu)點

4、外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術；

5、食管腫瘤切除或食管裂孔疝修補；

6、胸主動脈瘤切除術等。優(yōu)點：可顯著改善開胸條件，即開胸側(cè)不通氣，深受胸外科醫(yī)生歡迎。第五十九頁，共104頁。三、雙腔氣管導管

雙腔導管種類目前用于肺隔離和單肺通氣的雙腔管有Carlens

雙腔管和Robertshaw雙腔管兩種。Robertshaw雙腔管更常用。第六十頁，共104頁。雙腔管的設計成人雙腔管一般型號為F35、F37、F39及F41；國際品牌有Rüsch、portex、keudallMallinckrodc、sheridan等，從本質(zhì)上講，各品牌的產(chǎn)品有相似的結(jié)構(gòu)，但在氣囊形狀和位置方面作了改進；帶顏色的支氣管氣囊用支氣管鏡很容易辯認。

第六十一頁，共104頁。雙腔管的型號選擇選擇雙腔管支氣管應當外徑比所插支氣管直徑小1～2mm；男性：41F、39F或37F；女性：39F、37F或35F；有人呼吁用胸部X線測量，胸部CT、三維CT掃描重建圖像。

第六十二頁，共104頁。支氣管套囊的容量35F=3.7ml；41F=2.0ml；靜態(tài)支氣管套囊容量：除外套囊容量增加0.5ml，囊內(nèi)壓上升10torr的最小囊容量。

第六十三頁，共104頁。四、雙腔導管插管方法

如果雙腔氣管導管是帶隆突鉤的，在導管尖端通過聲帶前，隆突鉤的方向向后。當導管的尖端通過聲帶后，將導管旋轉(zhuǎn)180度，使導管通過聲門時隆突時的方向是向前的。第六十四頁，共104頁。①給氣管和支氣管套囊充氣，給予正壓通氣，如果雙腔管的位置正確，則雙側(cè)呼吸音正常；夾閉一側(cè)導管后，同側(cè)呼吸音消失，對側(cè)呼吸音正常；五、雙腔導管常規(guī)定位方法第六十五頁，共104頁。五、雙腔導管常規(guī)定位方法

胸廓的運動與呼吸音保持一致；通氣側(cè)肺的順應性正常；沒有漏氣。②X線定位③纖維光導支氣管鏡定位※常規(guī)視聽診方法錯位超過1/3。有人證實為20～48%。第六十六頁，共104頁。在雙腔管定位方面最重要的進步是纖維支氣管鏡（FOB）的應用FOB的型號有5.6、4.9和3.9mm

第六十七頁，共104頁。雙腔管的定位——FOB定位方法左側(cè)：經(jīng)氣管導管腔看見氣管隆突后，應確認支氣管內(nèi)導管套囊的近端邊緣在隆突下方，必須排除支氣管氣囊疝出到氣管隆突之上堵塞同側(cè)支氣管。然后以FOB經(jīng)支氣管腔確定左上葉開口的位置。右側(cè)：經(jīng)氣管導管腔看到氣管隆突。FOB經(jīng)過右上葉通氣槽時必須確定右上肺葉支氣管開口。

第六十八頁，共104頁。雙腔管定位中的問題由于雙腔管的彎曲形態(tài)，在插管過程中容易造成氣管或支氣管撕裂。如果將左管誤插入右主支氣管，會阻礙右上肺的通氣?？赡懿迦胫鞲芍夤懿贿h，支氣管導管的開口位于氣管隆突之上（呼吸音）由于氣管隆突距右上葉開口距離很短，因此右側(cè)雙腔最可能堵塞右上葉開口，右雙腔管雖有右上葉通氣槽，但安全界限僅1～8mm很難保證右上葉通氣良好。右上葉開口也可能被左側(cè)雙腔管堵塞。

第六十九頁，共104頁。雙腔管定位中的問題規(guī)避：1旋轉(zhuǎn)支氣管前拔除管芯。2體位變化或不再需要單肺通氣時氣囊放氣。

第七十頁，共104頁。病例(一)

患者，男，66歲。行左肺葉切除術

插入右側(cè)雙腔導管,在纖支鏡下定位。右上中下肺葉對位良好。右側(cè)臥位開胸后即開始單肺通氣，30min后SpO2就開始下降,一直到87-88%。

第七十一頁，共104頁。病例(一)

立即進行纖支鏡檢查,發(fā)現(xiàn)右上肺開口已錯位,沒有通氣

.72第七十二頁，共104頁。病例(一)

經(jīng)調(diào)整后,SpO2逐漸上升98-99%.73第七十三頁，共104頁。

病例(二)

男，73歲。右上葉肺癌行肺葉切除術。插入左側(cè)雙腔導管,在纖支鏡下定位。左上下肺葉對位良好。左側(cè)臥位開胸后即開始單肺通氣，發(fā)現(xiàn)氣道壓上升到35-40cmH20,SpO2逐漸開始下降。第七十四頁，共104頁。病例(二)

纖支鏡檢查:

導管過深到左下葉支氣管，左上肺通氣不良75第七十五頁，共104頁。病例(二)

經(jīng)調(diào)整后,SpO2逐漸上升98-99%.

76第七十六頁，共104頁。

一、低氧血癥的原因

1導管位置不正確

2單肺通氣及側(cè)臥位的影響

3缺氧性肺血管收縮（HPV）

4其他因素的影響

第七十七頁，共104頁。

導管位置不正確是出現(xiàn)低氧血癥最常見的原因

第七十八頁，共104頁。一導管位置不正確左側(cè)

左側(cè)過淺示意圖79第七十九頁，共104頁。導管位置不正確左側(cè)

左側(cè)過淺實圖80第八十頁，共104頁。導管位置不正確左側(cè)

左側(cè)過深示意圖第八十一頁，共104頁。導管位置不正確左側(cè)

左側(cè)過深實圖第八十二頁，共104頁。那么下面這種情況呢?左側(cè)插管,未看到窿突.即可能過深也可能過淺第八十三頁，共104頁。導管位置不正確右側(cè)

右側(cè)過深示意圖第八十四頁，共104頁。導管位置不正確右側(cè)

右側(cè)過深實圖第八十五頁，共104頁。首要原則導管定位準確

隆突

小隆突第八十六頁，共104頁。成功OLV應達到的三個標準1．DLT或BB位置適當；※以上三個標準缺一不可。3．能保證適當?shù)耐馀c氧合。2．能達到功能性肺隔離；第八十七頁，共104頁。單肺通氣的管理方法：1．一旦患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，應再次檢查雙腔管的位置；

2．術中應可能的維持雙肺通氣；

3．單肺通氣時應使用100%的氧；

4．當使用100%的O2假定有完整的HPV反應，PaO2應在150～210mmHg之間。VT應為10～12ml/kg，RR維持、PaCO2在35±3mmHg左右，VT過高或過低都不好！

5.單肺通氣開始后，PaO2會持續(xù)下降45min。因此必須密監(jiān)測動脈血氣和脈搏之氧飽和度（SaO2）。第八十八頁，共104頁。OLV時低氧血癥的處理方法1.首選方法是非通氣側(cè)肺使用CPAP10、低氧氣體、高頻噴射通氣，通氣側(cè)使用PEEP10；2.在外科醫(yī)師的配合下恢復對非通氣側(cè)肺的間斷通氣；3.如果生命體征不穩(wěn)定,應恢復雙肺通氣。第八十九頁，共104頁。CPAP系統(tǒng)

第九十頁，共104頁。

調(diào)節(jié)壓力閥到2-5cmH20

對手術操作無任何影響

使更多的靜脈血得到氧合

充入的O2使小肺泡充分開放

增加靜止肺容量

增大肺泡通氣

改善低氧血癥。

CPAP系統(tǒng)第九十一頁，共104頁。OLV時應牢記的幾個問題:使用右側(cè)雙腔時，應在FOB的幫助下確保右上葉通氣良好；右側(cè)開胸使用左側(cè)雙腔管時，患者依賴左肺，而左側(cè)導管的尖端可能堵塞左上肺葉開口，此時如出現(xiàn)低O2血癥，應使用FOB重新調(diào)整導管位置，將導管退出1cm，并重新膨脹左上肺。外科醫(yī)生也可對雙腔管進行操作。術中要持續(xù)監(jiān)測氣道氧壓，潮氣量及ETCO2以及時發(fā)現(xiàn)雙腔管移位造成的氣體交換不夠所致的阻塞性壓力變化或低潮氣量。OLV時氣道峰壓應＜40cmH2O。突然增高可能是手術操作導致導管脫出。

第九十二頁，共104頁。右側(cè)雙腔管用右側(cè)雙腔管完成OLV是比較困難的.因此鼓勵使用左側(cè)雙腔管完成OLV.

第九十三頁，共104頁。插右側(cè)雙腔管的適應癥1.左主支氣管解剖異常；2左主支氣管內(nèi)膜增生；3損傷后狹窄；4左支氣管破裂?！还苡泻芜m應證，右主支氣管必須長于10mm，否則肯定要失效.第九十四頁，共104頁。第四節(jié)拔管術第九十五頁，共104頁。1、FiO2＜0.4時，SPO2正常，血氣分析正常，估計不再行機械通氣治療；2、咳嗽、吞咽反射恢復；3、自主呼吸潮氣量＞5ml/kg，呼吸頻率：成人＜20次/分，小兒＜30次/分；4、意識恢復。一、拔管指征（相對）第九十六頁，