護理查房病史匯報

——————————————骨二病區(qū)——***護理查房病史報告股骨粗隆間骨折：即發(fā)生在股骨大小轉(zhuǎn)子間骨折，以局部疼痛、腫脹明顯，瘀斑廣泛，患者不能站立或行走，患肢明顯縮短、內(nèi)收、外旋畸形，髖關(guān)節(jié)任何方向旳主動和被動活動受限等為主要體現(xiàn)肱骨外科頸骨折：即發(fā)生在肱骨解剖頸下2～3cm處旳骨折，以局部腫脹、疼痛、壓痛和傷肢縱軸叩擊痛，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙，上臂上段可見瘀斑等為主要體現(xiàn)髂骨骨折：髂骨骨折按發(fā)生骨折部位可分為髂骨翼骨折、髂前上棘撕脫骨折、髂前下棘撕脫骨折等。骨質(zhì)疏松癥：骨質(zhì)疏松癥是以骨組織顯微構(gòu)造受損，骨礦成份和骨基質(zhì)等比列地不斷降低，骨質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)量降低，骨脆性增長和骨折危險度升高旳一種全身代謝障礙旳疾病。骨質(zhì)疏松一般分兩大類，即原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。高血壓：高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和/或舒張壓增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性變化。3級表達：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。姓名：楊**出生地：**性別：男 常住地址：**縣年齡：91歲 單位：無民族：漢族 入院日期：2023年03月09日13時46分婚況：已婚 病史采集時間：2023年03月09日15時22分職業(yè)：退休教師 病史論述者：患者本人發(fā)病節(jié)氣：春分可靠程度：可靠主訴：因摔傷致右髖部和右上肢疼痛、畸形伴活動受限2+小時現(xiàn)病史：患者自述于入院2+小時前在家行走時摔傷致右髖部、右上肢疼痛畸形伴活動受限，受傷時無昏迷，無胸悶、心悸及其他不適，隨即送入本地醫(yī)院行X片示：右股骨粗隆間骨折,未做任何特殊旳處理，急送入我院。入院診療：中醫(yī)診療：骨折、眩暈西醫(yī)診療：1.右肱骨外科頸骨折2.右股骨粗隆間粉碎性骨折3.左髂骨骨折

4.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

5.高血壓?。?級極高危組）既往史：平素體健，能自理生活，否定高血壓、糖尿病病史，否定"肝炎、結(jié)核"等傳染史，否定與此次無關(guān)手術(shù)外傷史，無輸血及輸血制品史，未發(fā)覺藥物及食物過敏史。系統(tǒng)回憶無其他病史。個人史：出身于原籍，近來未到過疫區(qū)居住旅行，每日飲少許酒，不吸煙，否定其他不良嗜好。家族史：否定家族遺傳病史。?？魄闆r:脊柱外觀無畸形，右肩關(guān)節(jié)活動受限，右肱骨大結(jié)節(jié)處壓扣痛明顯，可捫及骨擦音、骨擦感，肢端血循、感覺、運動尚可。左髂骨壓痛明顯，右腹股溝中點壓痛，右下肢軸向叩擊痛（+），右下肢處于外旋短縮畸形，較健側(cè)短縮約2.5cm，未強求骨擦感、骨擦音，右側(cè)橈動脈、雙側(cè)足背動脈搏動可捫及，患肢遠端血循、運動、感覺可。查體：患者入院時平車推入病房，神志清楚，痛苦面容，呼吸急促，面色無華，被動體位。雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5mm，對光反射敏捷。食納夜寐佳，舌質(zhì)淡，苔白膩，二便調(diào)，中醫(yī)辨證：骨斷筋傷、氣滯血瘀，施護原則：續(xù)筋接骨、行氣止痛。入院時T:36.9℃，P:92次/分，R:21次/分，BP:145/84mmHg，氧飽和度：97％術(shù)前中醫(yī)治療：中藥予以活血化瘀，通絡(luò)止痛治療，以桃紅四物湯加減，一日一劑，水煎服，煎300ml，分三次口服。穴位貼敷治療；3.11予以隔物灸神闕穴BID耳穴埋豆術(shù)前西醫(yī)治療：右下肢皮套牽引，靜脈予以補液防感染、脫水、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、保護胃粘膜等治療。3月9.12.13.15日分別予以卡托普利、硝酸甘油含化2023.03.1305時，患者訴心慌不適予以步長穩(wěn)心顆粒9g口服，0.9%NS100ml+硝酸甘油20mg微泵輸入，床旁心電圖示1.多發(fā)房性早搏2.頻發(fā)室性早搏3.提醒左心室肥厚伴勞損3.1308：00予以單硝酸異山梨酯緩釋片40mg拜阿司匹林100Mg氯沙坦鉀50mg患者入院后遵醫(yī)囑予以三餐前指血糖監(jiān)測（術(shù)前）：13.0——7.3mmol/L術(shù)前血壓：111—194/65—101mmHg

會診：于2023年3月14日16：00請呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、手麻科、ICU等有關(guān)科室進行了大會診，進行評估手術(shù)風險，做好術(shù)前準備。手術(shù)：于2023年3月16日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)，右上肢石膏托外固定術(shù)”術(shù)后病情：連續(xù)心電監(jiān)護、吸氧。右髖部傷口敷料清潔干燥，肢端血循運動感覺好，足動脈搏動可捫及，穿“丁”字鞋固定外展中立位，血漿管一根接負壓吸引通暢固定；右上肢石膏托外固定穩(wěn)定，肢端血循運動感覺好，橈動脈搏動可捫及。保存尿管術(shù)后第一天予以拔除。術(shù)后治療：消腫、止血、護心、脫水、保護胃黏膜、增進骨痂生長、活血化瘀等治療。2023年3月17日急查血常規(guī)示：HGB，遵醫(yī)囑予以紅細胞懸液2u靜脈輸入輔助檢驗：X線提醒：雙肺紋理增多、增粗、主動脈迂曲，右肱骨外科頸崁插興骨折，右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，骨質(zhì)疏松明顯。CT三維重建回示：右側(cè)肱骨頭、頸區(qū)粉碎性骨折，右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折心電圖：1.竇性心率2.左心室肥厚伴勞損2023.03.1305時，患者訴心慌不適時床旁心電圖回示：1.竇性心率2.多發(fā)房性早搏3.頻發(fā)室性早搏（部提成對出現(xiàn)）4.提醒左心室肥厚伴勞損動態(tài)心電圖：1.竇性心率2.頻發(fā)房性早搏3.室性早搏（部提成對出現(xiàn)）4.提醒左心室肥厚伴勞損心臟彩超：主動脈瓣