診斷學(xué)緒論問診課件

（優(yōu)選）診斷學(xué)緒論問診課件目前一頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)診斷學(xué)緒論

EstablishmentofDiagnosticthinking&建立正確的診斷思維DefinitionandContents*概念和內(nèi)容LearningObjectives

學(xué)習(xí)目標(biāo)MethodsofLearning學(xué)習(xí)方法目前二頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)診斷學(xué)（diagnostics):研究如何運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能和診斷思維對(duì)疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科。DefinitionandContents*概念和內(nèi)容診斷（diagnosis)來源于希臘語，意為識(shí)別（identification)和判斷（discernment)?！霸\”是檢查，“斷”是決定診—檢查斷—判斷目前三頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁

奠定學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)、診斷內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)各臨床學(xué)科的基石打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙目前四頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)Historytaking(Inquiry)

病史采集ECGUltrasonictestX-RayCTPETMRIetc.診斷學(xué)內(nèi)容基本功AuxiliaryExamination輔助檢查

LaboratoryTest實(shí)驗(yàn)室檢查InstrumentalExamination器械檢查CaseRecord病歷書寫DiagnositicThinking診斷思維

PrinciplesandmethodstomakediagnosisClinicalreasoningSymptom癥狀Sign體征PhysicalExamination體格檢查目前五頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)

Harvey的診斷學(xué)“五指”理論five-finger

approach

to

cardiac

disease

Inquiry

（問診）

physicalexamination

（體格檢查）與疾病密切相關(guān)的輔檢常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查排除疾病的輔檢目前六頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)溝通教育技巧醫(yī)患關(guān)系癥狀、體征和輔驗(yàn)結(jié)果的臨床意義建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，提出初步診斷的能力問診、查體、輔檢選擇操作及分析、病歷書寫四者結(jié)合缺一不可人文理論實(shí)踐思維LearningObjectives

學(xué)習(xí)目標(biāo)目前七頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)*

在學(xué)習(xí)中應(yīng)把握四大原則：

重視三基、理解為先、反復(fù)實(shí)踐、培養(yǎng)思維。*

做好四個(gè)結(jié)合：

理論結(jié)合實(shí)踐，基礎(chǔ)結(jié)合臨床，表現(xiàn)結(jié)合機(jī)制，專業(yè)結(jié)合人文。*銜接預(yù)習(xí)、課堂（理論教學(xué)+實(shí)踐教學(xué)）、復(fù)習(xí)（立足教材+結(jié)合課件+習(xí)題輔助+病歷熟悉）、臨床拓展等四個(gè)環(huán)節(jié)。MethodsofLearning學(xué)習(xí)方法目前八頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)臺(tái)灣一名醫(yī)學(xué)生的手繪圖目前九頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)二尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)二尖瓣的生理功能心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制心臟雜音的傳導(dǎo)特點(diǎn)心尖區(qū)、隆隆樣、舒張期雜音局限于心尖區(qū)、低調(diào)、隆隆樣、舒張中晚期、遞增型雜音二尖瓣聽診區(qū)二尖瓣狹窄mitralstenosis：目前十頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)Requests為患者解除病痛及發(fā)掘病因的意識(shí)和愿望。醫(yī)學(xué)知識(shí)/臨床技能/思維方法/科學(xué)證據(jù)。（循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine，EBM）Significance“臨床醫(yī)學(xué)首重診斷”。診斷疾病是治療疾病的先決條件。沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。

EstablishmentofDiagnosticthinking&建立正確的診斷思維Definition在臨床診斷疾病的過程中將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程。目前十一頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)診斷疾病的過程

DiagnosisProcedureofmedicaldiseases：Modifyorvalidatediagnosis驗(yàn)證確立診斷Collectclinicalinformation

收集臨床資料

Analyzeandcolligateinformation分析綜合資料Proposeprimarydiagnosis

提出初步診斷診斷思維Establishmentof

DiagnosisthinkingHistorytaking(Inquiry）--

sympotomsPhysicialexamination--signsLab.testsandinstrumentalexaminationsEvaluation,identificationjudgementProblemlistingGrasptheKeypointsGeneratereasonablehypothesesMakedifferentialdiagnosisAchievethefinalcertaindiagnosis.親自掌握全面了解全實(shí)動(dòng)特目前十二頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)自學(xué)作業(yè)診斷學(xué)的起源和發(fā)展目前十三頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)

Inquiry

問診目前十四頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)西漢醫(yī)學(xué)巨著《素問》：“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”祖國醫(yī)學(xué)“四診”：望聞問切詢問病情目前十五頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)

Inquiry

ADefinition概念BSignificance

重要性C

Contents內(nèi)容*D

Methodandtechniques方法和技巧

*目前十六頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)是醫(yī)師通過對(duì)患者/相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料,經(jīng)過綜合分析而作出臨床診斷的一種方法，是病史采集(historytaking)的主要手段。ADefinitionofinquiry醫(yī)師-患者詢問-了解病情直接獲取病史癥狀診斷目前十七頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)把問診了解到的情況去粗取精，去偽存真，使之條理化后記錄下來——病史(history)。要求完整性和準(zhǔn)確性兼具?；颊呓】蹬c疾病狀態(tài)的經(jīng)過蘊(yùn)含具體的專業(yè)內(nèi)涵直接獲取病情發(fā)展是臨床病歷的重要內(nèi)容目前十八頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)問診是認(rèn)識(shí)疾病的開始(診斷的鑰匙)問診是診斷疾病的重要方法之一?？色@得診斷依據(jù)。為進(jìn)一步檢查提供線索。了解病情和觀察療效的重要方法。建立良好醫(yī)患關(guān)系的時(shí)機(jī)。BSignificanceofinquiry目前十九頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)上感：癥狀多,體征少,血象(-)心絞痛：典型表現(xiàn)，一過性ECG改變慢支炎：慢性咳嗽咳痰每年持續(xù)三個(gè)月連續(xù)兩年或兩年以上早期肺部體征、血象、胸片(-)消化性潰瘍：慢性、周期性、節(jié)律性腹痛膽道蛔蟲癥：癥狀重,體征輕……獲得診斷依據(jù)。目前二十頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)咳嗽咳痰2月余,痰中帶血1周

—提示慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴午后低熱,盜汗,消瘦,乏力,納差

母親有結(jié)核病史

—提示肺TB可能胸片肺部TB灶,血沉↑—證據(jù)增多痰培養(yǎng)TB菌(+)—確診為進(jìn)一步檢查提供線索。目前二十一頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)根據(jù)臨床情景和目的的不同，問診可分為：一、全面系統(tǒng)的問診二、重點(diǎn)問診住院病人急診、門診病人目前二十二頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)問診內(nèi)容住院病歷記錄格式C

Contentsofinquiry①Generaldata一般項(xiàng)目②Chiefcomplaint

主訴③Historyofpresentillness現(xiàn)病史④Pasthistory既往史⑤Reviewofsystems系統(tǒng)回顧⑥Personalhistory個(gè)人史⑦M(jìn)aritalhistory婚姻史⑧Menstrualandchildbearinghistory月經(jīng)生育史⑨Familyhistory家族史Contents目前二十三頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)姓名,性別,年齡,籍貫,出生地,民族,婚姻,職業(yè),工作單位,住址,入院日期(分),記錄日期(分),病史陳述者及可靠程度。

要求*項(xiàng)目齊全不漏項(xiàng)*病史陳述者非病人應(yīng)注明其關(guān)系*要寫實(shí)足年齡內(nèi)容:

Generaldata目前二十四頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)

姓名：林家明單位：廣州市恢弘律師事務(wù)所性別：男職別：律師年齡：33歲地址：廣州市環(huán)市路101號(hào)832房婚否：未婚入院日期：2007-08-1512：00

出生地：廣東廣州市入科時(shí)間：2007-08-1512：23

民族：漢記錄日期：2007-08-1515：30

籍貫：廣東省廣州市陳述者：患者本人（可靠）患者同事（參考）一般項(xiàng)目舉例目前二十五頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)主訴可初步反映病情輕重與緩急確切的主訴是診斷的向?qū)е髟V與第一診斷要一一對(duì)應(yīng)主訴能反映醫(yī)生分析,概括能力主訴：患者感受到的最主要的痛苦或最明顯的癥狀（symptoms）和（或）體征（signs）及其持續(xù)時(shí)間。本次就診最主要的原因+持續(xù)時(shí)間。Chiefcomplaint主訴*目前二十六頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)癥狀Symptom發(fā)熱Fever腹痛Abdominalpain

咳嗽Cough頭痛Headache惡心

Nausea呼吸困難

Dyspnea……患者對(duì)自身機(jī)體生理功能異常的主觀體驗(yàn)和感覺。對(duì)早期發(fā)現(xiàn)疾病、診斷疾病具有重要意義。目前二十七頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)體征Sign肝脾腫大Hepatosplenomegaly心臟雜音Cardiacmurmur紫癜Purpura扁桃體腫大Antiadoncus紫紺Cyanosis鞏膜黃染Ictericsclera水腫Edema患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的、客觀存在的改變，可通過系統(tǒng)的體格檢查獲知。目前二十八頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)(1)語言精煉,簡明扼要(一般<15-20字)；

反復(fù)咳嗽咯痰10年，活動(dòng)后氣促2年，加重伴雙下肢浮腫3天。(2)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,一般不出現(xiàn)診斷用語；

特殊：無癥狀，診斷和入院目的十分明確的除外。

患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天。(3)主訴應(yīng)與第一診斷相符；(4)主訴多于一項(xiàng)者,按發(fā)生先后列出；(5)如病情沒有連續(xù)性時(shí)，可靈活記錄20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，1個(gè)月來心悸、氣短。主訴*主要癥狀/體征+時(shí)間目前二十九頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)對(duì)主要癥狀/體征的修飾--發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）--陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）--間歇性（發(fā)熱、血尿）--進(jìn)行性（吞咽困難、呼吸困難）--持續(xù)性（高熱、腹痛）--游走性（關(guān)節(jié)痛）--勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）--頻繁（嘔吐、腹瀉）--劇烈（頭痛、嘔吐）目前三十頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)◆頭昏乏力半年，加重伴反復(fù)牙齦滲血1周?！舴磸?fù)上腹部隱痛3年，加重伴排黑便2天?！糇箢i部無痛性腫塊進(jìn)行性增大20天?！敉话l(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)?！裘骖i部、胸部爆竹損傷4小時(shí)?！糗嚨溨掠掖笸饶[痛、畸形伴活動(dòng)障礙6小時(shí)。◆高處墜落致意識(shí)障礙伴雙耳活動(dòng)性出血1小時(shí)。主訴舉例◆心前區(qū)壓榨樣疼痛6小時(shí)?！羯细共縿×医g痛伴嘔吐3小時(shí)。目前三十一頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)◆患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天?！裟蝾l、尿急、尿痛3天。◆咽痛、高熱3天?！舫暀z查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2周，要求入院手術(shù)。主訴舉例◆發(fā)熱半月，齒齦出血伴皮膚散在瘀斑4天?！舴磸?fù)下頜疼痛3月?！舭l(fā)現(xiàn)面色蒼白半年余，乏力1周。◆確診為急性白血病1年，為行干細(xì)胞移植入院?！舸_診急性早幼粒白血病4月，入院鞏固化療?！舭l(fā)現(xiàn)血糖升高2周。◆發(fā)現(xiàn)蛋白尿1月，要求進(jìn)一步診治。目前三十二頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)咽痛，發(fā)熱。咽痛、發(fā)熱2天。畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。喉嚨痛2天伴發(fā)燒1天。間歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。心臟病2年，加重1周。反復(fù)活動(dòng)后心悸氣短2年，加重伴雙下肢水腫2周。糖尿病1年。多飲、多食、多尿、消瘦1年。發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2月，入院接受手術(shù)治療。急性闌尾炎發(fā)作3小時(shí)。轉(zhuǎn)移性右下腹痛3小時(shí)。ㄨ√√ㄨ√ㄨ√ㄨ√√ㄨ√判斷正誤目前三十三頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)同學(xué)們寫的主訴：請(qǐng)糾錯(cuò)煩渴、多飲、多尿、消瘦1個(gè)多月于2008年12月29日步行入院。12月21日晨起突發(fā)右半身偏癱。右半邊肢體不能活動(dòng)1天。怕冷、發(fā)燒三天?？人钥忍?0余年，近期加重?？人钥忍刀辏粑щy1年。反復(fù)咳嗽咳痰25年，活動(dòng)后氣促6年，加重1天。煩渴、多飲、多尿、消瘦1月余。右側(cè)肢體麻木、活動(dòng)障礙1天。畏寒、發(fā)熱3天。目前三十四頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)頭暈10月余，1天前再次頭暈，伴嘔吐。反復(fù)頭暈10月余，再發(fā)并加重1天，嘔吐6小時(shí)。無明顯誘因出現(xiàn)頭暈10月余，每次持續(xù)1小時(shí)，加重1天。頭暈10個(gè)多月，嘔吐好幾次。雙腿無力3天。進(jìn)行性雙下肢麻木無力3天。血糖升高，出現(xiàn)糖尿。發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)多月，但沒有任何癥狀。發(fā)現(xiàn)血糖升高1月余。食量增大，尿量增多，口渴10多年。多食、多飲、多尿15年，雙下肢麻木3年余。目前三十五頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)發(fā)病就診(住院)時(shí)圍繞主訴展開其內(nèi)容，用術(shù)語描述(1)患病全過程

(2)診治經(jīng)過

(3)患病后一般情況

(4)重要的陰性資料有助于診斷與鑒別診斷，判斷有無并發(fā)癥HistoryofPresentIllness現(xiàn)病史*目前三十六頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)sevenelementsofHPIHistoryofPresentIllness(HPI)1234567目前三十七頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)OnsetDurationsevenelementsofHPI起病情況與患病時(shí)間◆患者于(時(shí)間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…WhenWhere

AcuteonsetGradualonsetDuration……?急起：腦溢血，心梗，胃穿孔…緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤…起病時(shí)間：急危重癥精確到時(shí)、分；較急疾病為日；慢性疾病為年、月；越具體越好。目前三十八頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)sevenelementsofHPI

CauseandMotivation病因與誘因◆患者昨晚參加宴會(huì)并飲入大量白酒，今晨約4時(shí)左右突發(fā)上腹部持續(xù)劇痛，伴嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物…◆患者1小時(shí)前騎單車下坡時(shí)不慎摔下，當(dāng)時(shí)左側(cè)身體先著地…◆患者昨日下午洗冷水澡后出現(xiàn)鼻塞、頭痛、渾身疲乏無力…◆患者于2003年2月無明顯誘因出現(xiàn)口干、煩渴、多尿…目前三十九頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)sevenelementsofHPIQualityorcharacter癥狀特點(diǎn)QualityQuantificationRegioninvolvedSeverityTemporalProvocativeorPalliative……患者緣于5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)疼痛，位于胸骨中下段，伴有左側(cè)肩背部放射痛，呈悶痛，多于活動(dòng)后及情緒激動(dòng)后出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)3-5min，休息后10min內(nèi)可緩解。4小時(shí)前在晨練中突感劇烈胸骨后疼痛，呈持續(xù)性壓榨樣疼痛，向左側(cè)肩背部放射，伴出汗、心悸，服用“硝酸甘油”后疼痛未緩解。。。目前四十頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)sevenelementsofHPIDevelopment病情的發(fā)展與演變患者緣于10年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰?？人猿赎嚢l(fā)性，晨起和夜間加重，多于秋冬季多發(fā)，曾多次于外院進(jìn)行抗炎、祛痰治療（具體不詳），好轉(zhuǎn)出院。此后多因受涼再發(fā)，每年發(fā)病時(shí)間3-6個(gè)月不等。近1年來出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣急，伴間斷性雙下肢水腫，以下午明顯。2天前因淋雨受涼后上述癥狀再發(fā)，咳嗽，咳黃綠色濃痰，量多，不易咳出，輕微活動(dòng)即感氣促，伴胸悶、尿少、雙下肢水腫、腹脹……目前四十一頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)simultaneousphenomenon伴隨癥狀sevenelementsofHPIgeneralstate病程中一般情況spirit精神diet飲食sleep睡眠urineandfeces二便weightchange體重改變提供依據(jù)評(píng)價(jià)預(yù)后選擇輔助治療診治經(jīng)過processofdiagnosisandtreatment發(fā)病以來精神、食欲較差，睡眠不佳，大便較干燥，小便量略少，色黃，體重減輕3kg。發(fā)病以來精神尚可，納差，未解大便，小便正常，體重?zé)o明顯改變。5天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)水腫，最初為眼瞼水腫，晨起時(shí)明顯，后逐漸加重，并蔓延至全身，同時(shí)出現(xiàn)少尿，每日200-300ml,呈深黃色，偶呈洗肉水樣，無明顯尿頻、尿急、尿痛等癥狀。。?；颊咛峒暗牟∶?、藥名用“”外院診治結(jié)果僅供參考。目前四十二頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)起起病與患病時(shí)間癥癥狀特點(diǎn)因病因與誘因變發(fā)展與演變隨伴隨癥狀診治診治經(jīng)過食一般情況現(xiàn)病史七要素目前四十三頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)①起病時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、情況（緩急）；（起）②發(fā)病原因和誘因；（因）③主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、頻率、放射、持續(xù)時(shí)間；（癥）④病情的發(fā)展與演變，進(jìn)行性/間歇性？加重/

緩解？加重/緩解的原因；（變）⑤伴隨癥狀（勿忽略陰性癥狀）；（隨）⑥精神、飲食、睡眠、二便、體重改變情況；（食）⑦是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查；有無診斷

(病歷/診斷證明)?

（診）⑦有無治療，藥物劑量,用法，療效,毒副作用?

治療的情況及效果如何；（治）現(xiàn)病史目前四十四頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)

不遺漏,按順序,不與現(xiàn)病史混淆

PastHistory既往史

●Generalhealth

●ChronicMedicalIllness

●

InfectiousDiseases

●OperationsandInjuries●

Previoushospitalization

●Allergiestomedicationsorfood

平素體健，幼年曾患“腮腺炎”、“猩紅熱”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，按計(jì)劃預(yù)防接種（具體不詳）。1986年2月曾行右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無不適。無食物、藥物過敏史。既往史舉例與目前所患疾病密切相關(guān)的情況目前四十五頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時(shí)斷時(shí)續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史，多為慢性病，如：潰瘍病支氣管哮喘風(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎，COPD……過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈。多為可治愈的病，如：過去患肺炎，本次又咳嗽過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉……目前四十六頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)Reviewofsystems系統(tǒng)回顧●Respiratory

System●

CardiovascularSystem●

GastrointestinalSystem●

GenitourinarySystem●

HematopoieticSystem●

EndocrineSystem&Metabolism●NervousSystem&

PsychiatricHistory●Bones,JointsandMuscles呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困難等病史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣促、心前區(qū)疼痛、陣發(fā)性夜間呼吸困難、紫紺及高血壓等病史。消化系統(tǒng)：無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸、嘔血、黑便等病史。余見現(xiàn)病史?！到y(tǒng)回顧舉例自學(xué)目前四十七頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)Personalhistory個(gè)人史●Placeofbirth●Residence●NationalityandEthnicity●SocialandEconomicStatus●

Occupations●Habits……出生于湖北省武漢市，1964年大學(xué)畢業(yè)后來廣州工作、生活至今，否認(rèn)疫區(qū)居住史及疫水接觸史，無特殊毒物接觸史。16歲開始吸煙，每日20支，1983年后戒斷。飲少量白酒，每日約1兩。否認(rèn)性病及冶游史。1996年退休。20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認(rèn)毒物接觸史及傳染病接觸史。目前四十八頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)Maritalhistory婚姻史●Single

●

Married●

Divorced●

Widowed●

Durationofeachmarrriage●Explanationofeachmarriage’stermination結(jié)婚40年，妻子身體健康，婚后育有二子一女，均健康。1993年結(jié)婚，愛人健康，未孕。22歲結(jié)婚，愛人患高血壓病。妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)，1女已5歲。未婚者不予記錄?；橐鍪放e例目前四十九頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)

行經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間LMP

月經(jīng)周期（天）或絕經(jīng)年齡

月經(jīng)周期規(guī)律，量中等，經(jīng)色正常，白帶正常，否認(rèn)痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚，孕4產(chǎn)1,足月順產(chǎn)一女，無產(chǎn)后出血史。曾行人工流產(chǎn)3次，末次人工流產(chǎn)時(shí)間2008年6月8日。143～5天28～30天2002年2月8日（或50歲）Menstrualhistory月經(jīng)史Childbearinghistory生育史MenstruationFirstpregnancyChildbearingBirthControl目前五十頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)(Grandparents),Parents,(Unclesandaunts),Siblings,ChildrenBirthyear,currenthealth,ageatdeathandcauses.Makenoteofanyfamilyhistoryofhypertension（高血壓），heartdisease（心臟?。?，diabetes（糖尿病），kidneydisease（腎臟疾病），autoimmunediseases（自身免疫性疾?。琯out（痛風(fēng)），asthma（哮喘），endocrinedisorders（內(nèi)分泌異常）,cancer（癌），hemophilia（血友病）……Familyhistory家族史父親因“高血壓腦溢血”于1990年去世，母親患有“冠心病”，兩個(gè)妹妹均體健，否認(rèn)家族遺傳病史及慢性傳染病史。父母早年病故，死因不詳。兩弟一妹均體健，一子發(fā)育正常，身體健康。否認(rèn)家族傳染病、遺傳病及類似病史。目前五十一頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)D

MethodandtechniquesofInquiry

醫(yī)生掌控談話的方向、節(jié)奏和進(jìn)度醫(yī)生根據(jù)不同患者調(diào)整溝通方法患者應(yīng)始終受到有禮貌和有尊嚴(yán)的對(duì)待問診是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合親和力同理心悲憫情懷心理學(xué)知識(shí)

……

“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負(fù)面的語言有著不同的驚人效果。”—希波克拉底目前五十二頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)影響患者病史表達(dá)的因素患者的性格、智力、教育背景、文化層次患者的心理、對(duì)疾病的恐懼患者對(duì)醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問病史的技巧專業(yè)知識(shí)人文知識(shí)說話技巧周圍環(huán)境目前五十三頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)組織安排*整個(gè)問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：引言、問診主體、結(jié)束語。問診主體—即問診的內(nèi)容

*引言：自我介紹，問診的目的等*主體：按照各部分內(nèi)容的順序系列展開，避免跳躍或顛倒*結(jié)束語：告知問診結(jié)束，下一步的安排及要求患者配合的方面等問診技巧二十條目前五十四頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)時(shí)間順序*

癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。最初的確切時(shí)間，首發(fā)-目前的整個(gè)演變過程。采用“……怎么樣?然后又……以后又……”的提問方式

。例：主訴：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右側(cè)胸痛3天現(xiàn)病史：患者3天前因淋雨受涼后出現(xiàn)全身酸痛、疲乏無力、咽痛。當(dāng)晚7時(shí)許出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后自覺發(fā)熱、頭痛，全身酸痛不適。量體溫39°C，伴有輕微咳嗽，咳少量白色黏痰，右上胸部刺痛，咳嗽及深呼吸時(shí)加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，為38.2°C。昨日再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，最高達(dá)39.5°C，咳嗽、胸痛加劇，并咳出少許鐵銹色痰，為求診治來我院急診。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍減，色深黃，大便秘結(jié)。目前五十五頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)問診進(jìn)度*

是指整個(gè)問診的流暢性。注意聆聽，不要輕易打斷患者的描述；恰當(dāng)?shù)厥褂猛ｎD，有助于患者理清思路，道出更多更細(xì)的信息；避免長時(shí)間的沉默；

采用正確的提問方式；有技巧地引導(dǎo)患者始終圍繞病史線索敘述病情。

目前五十六頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)首先進(jìn)行一般性、開放式提問，提出一般問題請(qǐng)問您哪里不舒服？您這次來的主要問題是什么？問題類型*目的：讓患者詳細(xì)敘述病情，以獲得其具體發(fā)病及病情進(jìn)展的資料。要求：注意聆聽、不輕易打斷、見機(jī)插話、適當(dāng)引導(dǎo)。目前五十七頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)聆聽的目的：了解患者的真實(shí)想法，鑒別、確認(rèn)患者的問題；把握患者描述的病情中最重要的內(nèi)容；傳遞、表達(dá)醫(yī)生真誠為患者服務(wù)的態(tài)度。聽聆目前五十八頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)直接(重點(diǎn)）選擇性提問：要求回答“是”或“不是”或?qū)μ峁┑倪x擇作出回答。再酌情適時(shí)進(jìn)行直接提問，提出特殊問題目的：收集疾病特殊的細(xì)節(jié)，縮小診斷范圍。你曾有過嚴(yán)重的頭痛嗎?你的頭痛是銳痛還是鈍痛?扁桃體切除時(shí)您幾歲?您何時(shí)開始腹痛的呢?您腹痛有多久了?您頭痛的頻率如何?

但開始應(yīng)該是一般性提問：請(qǐng)談?wù)勀^痛的情況。目前五十九頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)醫(yī)生：“請(qǐng)告訴我您哪里不舒服？”（一般性提問）

患者：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒，肚臍上方?！?/p>

醫(yī)生：“請(qǐng)告訴我您痛的情況?！?一般性提問)

患者：“哦，很痛，很難受。”

醫(yī)生：“是一種什么樣的疼痛呢?”(直接提問)

患者：“象火燒一樣的。”

醫(yī)生：“痛在深處還是在表面?”(直接選擇性提問)

患者：“很深?！贬t(yī)生：“除了這里痛之外，還同時(shí)有別的地方痛嗎?”

(直接選擇性提問)患者：“沒有。”醫(yī)生：“哪些情況使疼痛更厲害呢？”(直接提問)應(yīng)遵循“從一般提問到直接提問”的提問原則。目前六十頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)如果不遵循從一般性提問到直接提問的原則……

醫(yī)生：“您的腹痛是持續(xù)痛嗎?”

患者：“不是?！?/p>

醫(yī)生：“是刺痛嗎?”

患者：“不是?！?/p>

醫(yī)生：“是鈍痛嗎?”

患者：“不是?！?/p>

……醫(yī)生：“是您的工作使您焦慮不安嗎?”；“不是”

“是您的經(jīng)濟(jì)拮據(jù)使您焦慮不安嗎?”；“不是”

“是您和您妻子關(guān)系緊張使您焦慮不安嗎？；“不是”

……后果：獲取資料的效率較差。正確提問方式：“請(qǐng)您具體描述一下您的腹痛的性質(zhì)，是一種什么樣的疼痛呢？”“請(qǐng)您告訴我，什么事使您這么焦慮？”目前六十一頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)如何有技巧地引導(dǎo)病人始終圍繞病史線索敘述病情？

醫(yī)生：7天前您是怎樣發(fā)病的呢?患者：唉，那時(shí)我跟鄰居吵了一架，你知道我鄰居是怎么樣的一個(gè)人啊，他呀，是一個(gè)非常差勁的人！他是我們廠里的一個(gè)技術(shù)員，和領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系也不好，和群眾關(guān)系也不好，和誰的關(guān)系都不好，他就是仗著他有技術(shù)，到處欺負(fù)人。那天一回家啊，我就看見他把煤油爐放在我們家門口，煙大得呀…患者：哦，那他真是沒公德心啊。那您怎么會(huì)腹痛的呢？病人：就是那天和他吵了一架后，晚上我就腹痛了，那時(shí)還是隱隱的痛，我想大概是氣出來的吧…

實(shí)例

目前六十二頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)

……還沒等我回過神來，冷不丁地，大夫突然問了一嗓子：

“哪兒不舒服？”我回答：“肚子這里，大概是胃，其實(shí)是這樣的……”沒等我說完，已經(jīng)被她打斷：“到底是哪兒?！”我深呼吸了一口，正要說明情況，大夫不耐煩地又打斷我，她邊看著電腦里的畫面，右手握著鼠標(biāo)，邊說：“說清楚，是痛還是怎么的？”那一刻，我突然不知道該怎么形容自己的感受。我本來是胃痛，可一瞬間我的心很痛。這時(shí)媽媽終于忍不住了，對(duì)大夫說：她一直就有腸胃炎的毛病。大夫“嗯”了一聲，在病歷上揮筆寫了六個(gè)字--“習(xí)慣性腸胃炎”。……

……

折騰了一個(gè)多小時(shí)，我們抱著兩盒藥悵然若失地離開了醫(yī)院?；丶业穆飞?，我一直在想，究竟我空落的心情是由于醫(yī)生對(duì)我的態(tài)度如此冰冷，還是我對(duì)醫(yī)生的態(tài)度有太多奢望？

--摘自某患者博客

實(shí)例

目前六十三頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)避免誘導(dǎo)性提問你的咳嗽咳痰總是冬天嚴(yán)重，對(duì)嗎?你經(jīng)常感到胸悶吧?你吃了這種藥后應(yīng)該就好多了吧?在你的大便中，從來都沒有血，對(duì)嗎？是一種能為患者提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題的措詞已暗示了理想的答案。目前六十四頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)避免詰難性提問你怎么能在街邊攤吃東西呢，多臟??！你為什么不早點(diǎn)來，而是拖了6周才來看病?你都咳成這樣了還抽煙，還要不要命了？

糖尿病人不能吃太多甜食，這點(diǎn)常識(shí)你都不懂嗎？語氣嚴(yán)厲或諷刺、鄙夷，含有對(duì)患者的責(zé)備和輕視，常使患者產(chǎn)生防御、反感、不信任心理。

糖尿病人應(yīng)適當(dāng)限制甜食，請(qǐng)您以后注意?！棠壳傲屙揬總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)避免連續(xù)性提問你的腹痛是什么時(shí)候開始的？現(xiàn)在還痛不痛？隱隱作痛還是很明顯的劇痛？以前也這樣痛過嗎？提出一系列連續(xù)的問題，可能會(huì)使患者對(duì)要回答的問題混淆不清，無所適從，或從多個(gè)問題中隨便選擇一個(gè)作答。目前六十六頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)重復(fù)提問重復(fù)提出剛才患者已經(jīng)講過的問題。無計(jì)劃的重復(fù)提問會(huì)挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系及失去患者的信任。不能因?yàn)橛洃洸缓没蛐牟辉谘啥浕颊咭呀?jīng)告知的病情資料。當(dāng)需要做總結(jié)或?qū)χ匾∈贰⒃\斷、用藥需要明確澄清的時(shí)候，可以重復(fù)提問，但應(yīng)向患者說明，要避免無必要的重復(fù)。您已告訴我，您大便中有血，這是很重要的資料，請(qǐng)?jiān)俳o我詳細(xì)講一下您大便的情況。目前六十七頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)引證核實(shí)*詢問者應(yīng)引證核實(shí)患者所提供的重要信息，特別是特定的診斷和用藥，應(yīng)問明診斷是如何作出的及用藥品名、劑量、時(shí)間等。有關(guān)習(xí)慣和嗜好應(yīng)包括名稱、用量、方式和時(shí)間?！澳銊偛耪f你有血尿，你是怎么確定的？是小便的顏色有什么改變還是到醫(yī)院做過小便的檢查呢？”“當(dāng)時(shí)我發(fā)現(xiàn)小便很紅，就到醫(yī)院做了小便常規(guī)檢查，醫(yī)生告訴我小便里紅細(xì)胞很多，說我是血尿”。目前六十八頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)“醫(yī)生，我的小孩對(duì)牛奶過敏?！薄澳阍趺粗浪麑?duì)牛奶過敏？給小孩吃了牛奶后他有嘔吐或是腹瀉嗎？“都沒有。但吃了牛奶大便很稀，大便次數(shù)增多?！薄斑€有沒有其他的情況？就是吃了牛奶以后有什么不好？”“吃過牛奶后一天皮膚上好像出過皮疹。”“那你覺得每一次出現(xiàn)稀便和出皮疹是不是都和之前喝了牛奶有關(guān)系？”“是的，幾乎每一次都這樣?！蹦壳傲彭揬總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)過渡語言*是指問診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語言，好的過渡語言有兩部分，一是我們將要討論的新項(xiàng)目是什么，二是我們?yōu)槭裁匆D(zhuǎn)換項(xiàng)目，以消除患者的疑慮和困惑。如過渡到家族史的例子：“現(xiàn)在我想和你談淡你的家族成員的健康情況，因?yàn)橛行┘膊≡谟醒夑P(guān)系的親屬中有遺傳傾向，我們需要了解。你的父母身體怎么樣?”

過渡到既往史的例子：“我已經(jīng)了解了你今天來看病的目的，現(xiàn)在我想問問你以前的身體情況，以便了解有沒有和你目前的疾病有關(guān)系的病情。你這次患病前的身體怎么樣?”

目前七十頁\總數(shù)八十頁\編于點(diǎn)

避免醫(yī)學(xué)術(shù)語*術(shù)語即外行難懂的專業(yè)性醫(yī)學(xué)用語或隱語。與患者交談，必須用常人易懂的詞語代替術(shù)語，如果用到了術(shù)語，就要對(duì)其進(jìn)行解釋

。由于患者不愿承認(rèn)其不懂的問題，術(shù)語可能會(huì)引起誤會(huì)或造成資料不實(shí)?！澳愕目人允歉煽冗€是濕咳？干咳就是沒有痰的咳嗽，濕

咳就是有痰的咳嗽?！?/p>

“你有沒有感覺到心悸呢？”ㄨ“你會(huì)不會(huì)自己就能夠感覺到心跳得很厲害？”

√

“你大便時(shí)有沒有里急后重？”ㄨ

“你會(huì)不會(huì)總是很想解大便卻又