護(hù)理搶救記錄的書寫

護(hù)理搶救記錄的書寫目錄一.搶救記錄需要護(hù)理人員重復(fù)寫二.護(hù)理搶救記錄的書寫記錄原則三.搶救護(hù)理記錄的書寫四.常見的書寫問題五.搶救護(hù)理記錄書寫的注意事項在臨床一線，諸如此類的各種大小搶救，可謂是隨時都有可能發(fā)生。在積極參加搶救的同時，護(hù)理人員都會習(xí)慣性的拿出一個小本子，隨手記下?lián)尵冗^程中的搶救時間、搶救用藥和各種搶救措施，以及效果。這是搶救過程中重要的搶救原始記錄。在正式的搶救記錄沒有補錄出來之前，這個原始的搶救記錄，無疑是寶貴而重要的，這是醫(yī)護(hù)人員在緊急搶救的間隙，專門擠出時間，所做出的的最原始的一手資料。搶救結(jié)束，即使參加搶救的醫(yī)護(hù)人員再忙再累，也要擠出時間，按照《搶救工作制度》、《醫(yī)療文書書寫要求》的規(guī)定，在搶救結(jié)束6小時之內(nèi)，據(jù)實補記。搶救記錄需要護(hù)理人員重復(fù)寫在病程記錄中，醫(yī)生會有專門的固定格式，詳細(xì)記錄搶救患者的過程：時間、地點、參加搶救人員，包括職稱，記錄搶救經(jīng)過和搶救結(jié)果，簽名和記錄時間。護(hù)理人員在搶救結(jié)束之后，也要按照《搶救工作制度》，在護(hù)理記錄單里，記錄下患者的搶救護(hù)理記錄，相對于醫(yī)生的搶救記錄，護(hù)士的搶救記錄，更像是搶救時記的流水賬，較之醫(yī)生的記錄，相對的簡潔，更側(cè)重于患者的神志、生命體征、搶救的用藥、急救措施的實施和結(jié)果，更少不了的是記錄的時間（精確到幾點幾分）和簽名。護(hù)理搶救記錄的書寫記錄原則1、秉承護(hù)理記錄的原則，應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2、與醫(yī)生的搶救記錄保持一致。簡單說來，就是參照醫(yī)生寫的就行。3、按照護(hù)理記錄單的欄目和格式，進(jìn)行書寫。護(hù)理記錄單上有生命體征各小欄，還有病情記錄一欄。生命體征欄內(nèi)記錄病人自主心率，呼吸和血壓。后面病情記錄欄里記錄輔助呼吸頻率，胸外按壓頻率。因搶救急危重患者，未能及時書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實及時補記，并加以注明。搶救護(hù)理記錄的書寫危重癥患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護(hù)理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。搶救護(hù)理記錄，一般就混雜在危重癥患者護(hù)理記錄中間或最后的位置。1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項目（日期、時間、生命體征、出入量、搶救經(jīng)過和措施，結(jié)果、護(hù)士簽名等）。搶救護(hù)理記錄的書寫2、書寫要求：（1）眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。（2）使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，可使用通用的縮略語。日間用藍(lán)黑墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。簽班次及護(hù)士全名。（3）搶救患者，在同一時間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。（4）危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準(zhǔn)確、客觀、真實。（5）患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序：病情變化→搶救過程→心電圖示→宣布死亡→尸體護(hù)理→死亡小結(jié)。常見的書寫問題按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，搶救護(hù)理記錄中最容易出現(xiàn)以下的書寫問題：1、護(hù)理記錄前后不一致：護(hù)理記錄前后矛盾，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確判斷患者病情。2、護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符：有醫(yī)囑無護(hù)理措施記錄，有護(hù)理措施記錄無醫(yī)囑，醫(yī)囑時間與護(hù)理措施執(zhí)行時間不符。3、醫(yī)護(hù)記錄不吻合：面對同一位患者，而醫(yī)生寫的搶救記錄和護(hù)理搶救記錄不吻合，尤其是時間上的出入。4、記錄不全面：及時、準(zhǔn)確、客觀、完整記錄病情變化是護(hù)理記錄書寫的基本要求，也是處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)。5、護(hù)理記錄涂改與缺項：記錄中有違規(guī)涂改的現(xiàn)象。6、醫(yī)療術(shù)語用詞不當(dāng)：有的護(hù)士文字掌控能力較差，醫(yī)學(xué)術(shù)語運用不當(dāng)。搶救護(hù)理記錄書寫的注意事項1、生命體征記錄：準(zhǔn)確記錄日期和時間，具體到分鐘。2、與醫(yī)生的搶救記錄保持一致?？筛鶕?jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫。3、搶救記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點。包括患者病情、生