病理生理學：發(fā)熱

發(fā)熱有沒有發(fā)熱啊？主訴：患兒，女，2歲。因發(fā)熱、咽痛3天，驚厥半小時入院。病史：3天前上午，患兒畏寒，訴“冷”，出現(xiàn)“雞皮疙瘩”和寒戰(zhàn)，皮膚蒼白。當晚發(fā)熱，煩躁，不能入睡，哭訴頭痛、喉嚨痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。入院前0.5h開始抽搐，兩眼向上凝視，四肢抖動，持續(xù)1分鐘自行緩解。尿少、色深。體檢：T40.4C，P130次/分，R30次/分，BP98/60mmHg。疲乏、嗜睡，面紅,口唇干燥，咽部明顯充血，雙側扁桃體腫大（++）。頸軟。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音。ClinicalExample5驚厥：俗稱抽風、驚風，也稱抽搐

陣發(fā)性四肢和面部肌肉抽動，

多伴有兩側眼球上翻、凝視或斜視，

神志不清。有時伴有口吐白沫或嘴

角牽動，呼吸暫停，面色青紫，發(fā)

作時間多在3～5分鐘之內，有時

反復發(fā)作，甚至呈持續(xù)狀態(tài)。

小兒常見的急癥，尤以嬰幼兒多見。

Question1.該病人體溫為什么升高？2.假若患兒不入院治療，體溫是否繼續(xù)升高？為什么？3.該患兒的病變有幾個階段？各階段有何臨床癥狀？4.患兒為什么出現(xiàn)驚厥？5.對患兒應怎樣處理和護理？

目錄發(fā)熱防治的病理生理學基礎（了解）代謝與功能的改變（熟悉）病因和發(fā)病機制概述腋窩36~37.4C

舌下36.7~37.7C

直腸36.9~37.9C一晝夜上下波動不超過1℃?zhèn)€體差異在1℃左右正常體溫核心溫度（機體深部溫度）均值為37C行為性體溫調節(jié)自主性體溫調節(jié)體溫調節(jié)10

高級中樞

視前區(qū)下丘腦前部(POAH)

次級中樞延髓、脊髓，對體溫信息有整合作用

體溫調節(jié)11體溫調節(jié)的調定點（SP）學說

調定點：指體溫調節(jié)的參考信號，機體產熱與散熱平衡使體溫維持在某一水平時，體溫調節(jié)中樞各類神經元的活動狀態(tài)體溫調節(jié)類似于恒溫器的調節(jié)。當體溫偏離調定點時，體溫調節(jié)中樞通過調控產熱過程與散熱過程使體溫與調定點相適應。體溫恒定散熱（汗腺、皮膚血管、呼吸）產熱（骨骼肌、肝、甲狀腺）體溫調節(jié)中樞37℃溫度感受器傳入N傳出N傳出N13體溫升高發(fā)熱

？過熱(被動性體溫升高，體溫>調定點)發(fā)熱(調節(jié)性體溫升高，體溫＝調定點)生理性體溫病理性體溫體溫升高(>0.5C)月經前、劇烈運動、應激體溫升高

(Elevatedtemperature)15病因部位、機制作用結果體溫=調定點發(fā)熱

調節(jié)性體溫升高

致熱原體溫調定點上移不能將體溫控制在與調定點相適應的水平

被動性體溫升高體溫>調定點甲亢皮膚有廣泛魚鱗癬先天汗腺缺乏、中暑過熱體溫調節(jié)中樞損傷散熱障礙體溫調節(jié)障礙產熱器官功能異常皮膚魚鱗病中暑

過熱發(fā)熱致熱原病因調定點正常調定點上移發(fā)病機制

發(fā)熱和過熱比較體溫調控障礙散熱障礙產熱器官功能異常20

過熱發(fā)熱致熱原病因調定點正常調定點上移發(fā)病機制無熱限(可超過42oC)有熱限(不超過41oC)

效應物理降溫

對抗致熱原防治原則非調節(jié)性被動性

調節(jié)性主動性體溫升高

發(fā)熱和過熱比較體溫調控障礙散熱障礙產熱器官功能異常22體溫升高發(fā)熱

目錄發(fā)熱防治的病理生理學基礎（了解）代謝與功能的改變（熟悉）病因和發(fā)病機制概述

發(fā)熱激活物產內生致熱原細胞內生致熱原（endogenouspyrogen,EP)

中樞發(fā)熱介質體溫調定點上移產熱↑散熱↓

體溫升高

發(fā)病機制25概念

凡能激活體內產內生致熱原細胞產生和釋放內生致熱原（EP），進而引起體溫升高的物質，也稱EP誘導物一、發(fā)熱激活物分類

外致熱原

體內產物

外致熱原(exogenouspyrogen)

----來自體外的致熱物質細菌病毒真菌螺旋體瘧原蟲葡萄球菌鏈球菌致熱成分：全菌體、肽聚糖、外毒素1.細菌（1）革蘭氏陽性菌肺炎球菌白喉桿菌靜脈注射活的或死的葡萄球菌→引起發(fā)熱→血中EP含量增加淋球菌傷寒桿菌（2）革蘭氏陰性菌大腸桿菌致熱成分：全菌體、肽聚糖、內毒素（ET）細菌腦膜炎球菌29內毒素（ET）：體外：ET與白細胞共培養(yǎng)→刺激白細胞產生和釋放EP體內：靜脈注射ET后→引起發(fā)熱→血中EP含量增加提示：ET致熱的主要方式是刺激EP的產生和釋放內毒素(ET）O-多糖

R-核心（核心多糖）

脂質A(LipidA)---致熱性和毒性的主要成分主要成分：脂多糖（LPS）31特點：

最常見的外致熱原，致熱活性強耐熱（160C干熱2h）反復注射有耐受性

血液制品和輸液過程中的主要污染物32（3）分枝桿菌結核桿菌致熱成分：全菌體、肽聚糖、多糖、蛋白質細菌結核病常伴有午后低熱致熱成分：全病毒體、血細胞凝集素2.病毒流感病毒SARS病毒麻疹病毒致熱成分：全菌體、莢膜多糖、蛋白質

鵝口瘡白色念珠菌3.真菌新型隱球菌致熱成分：溶血素、細胞毒因子外毒素、代謝裂解成分鉤端螺旋體---鉤體病梅毒螺旋體---梅毒4.螺旋體回歸熱螺旋體---回歸熱致熱成分：裂殖子和瘧色素間日瘧原蟲5.瘧原蟲周期性寒戰(zhàn)、高熱

體內產物1、抗原抗體復合物2、類固醇：本膽烷醇酮體外：與白細胞共孵育，誘生EP體內：人體肌注引起明顯的發(fā)熱周期性發(fā)熱病人，血漿中本膽烷醇酮濃度升高

3、尿酸結晶4、體內組織大量破壞38由病原微生物引起50-60%由病原微生物以外因素引起

發(fā)熱感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱

發(fā)熱激活物產內生致熱原細胞內生致熱原（endogenouspyrogen,EP)

中樞發(fā)熱介質體溫調定點上移產熱↑散熱↓

體溫升高

發(fā)病機制40

二、內生致熱原（endogenouspyrogen,EP)EP的產生和釋放EP種類及共同特點

產EP細胞在發(fā)熱激活物的作用下，產生和釋放的能引起體溫升高的物質

內生致熱原的產生和釋放

EP所有能夠產生和釋放EP的細胞

產EP細胞42單核、巨噬細胞內皮細胞淋巴細胞發(fā)熱激活物EP星狀細胞腫瘤細胞

LPSLPS結合蛋白（LBP）sCD14跨膜蛋白Toll樣受體激活NF-κB啟動基因轉錄,EP表達EP可溶性CD14內生致熱原的產生和釋放

產EP細胞上皮、內皮細胞LPSLPS結合蛋白（LBP）mCD14跨膜蛋白Toll樣受體激活NF-κB啟動基因轉錄,EP表達EP細胞表面CD14內生致熱原的產生和釋放

產EP細胞單核、巨噬細胞EP種類及共同特點白細胞介素—1（IL-1)腫瘤壞死因子（TNF）干擾素（IFN）白細胞介素—6(IL-6)巨噬細胞炎癥蛋白-1（MIP-1）46由產EP細胞產生、釋放的多肽或分子量較小的糖蛋白不耐熱腦室注射或靜脈注射可引起較明顯的發(fā)熱其發(fā)熱反應可被一些解熱藥物（非甾體類抗炎藥）阻斷，如水楊酸鈉、布洛芬等EP的共同特點

發(fā)熱激活物產內生致熱原細胞內生致熱原（endogenouspyrogen,EP)

中樞發(fā)熱介質體溫調定點上移產熱↑散熱↓

體溫升高

發(fā)病機制通過血腦屏障直接進入通過下丘腦終板血管器作用于體溫調節(jié)中樞通過迷走神經傳遞發(fā)熱信號三、致熱信號傳入中樞的途徑1.經血腦屏障直接進入在血腦屏障的毛細血管床部位分別存在有IL-1、IL-6、TNF的可飽和轉運機制EP也可能從脈絡叢部位滲入或易化擴散入腦，通過腦脊液循環(huán)到達POAH50OVLT：緊靠POAH，血腦屏障的薄弱部位，存在有孔毛細血管，對大分子物質通透性較大2.經下丘腦終板血管器（OVLT）作用于體溫調節(jié)中樞EP巨噬細胞巨噬細胞POAH神經元POAH神經元第三腦室視上隱窩視神經交叉毛細血管OVLT區(qū)3.通過迷走神經向中樞傳遞發(fā)熱信號LPS→肝枯否氏細胞→IL-1→肝迷走神經→中樞Vagusnerve53正調節(jié)中樞負調節(jié)中樞視前區(qū)-下丘腦前部(POAH)

中杏仁核（MAN)

腹中膈（VSA）弓狀核四、體溫調節(jié)中樞限制體溫過度升高

發(fā)熱激活物產內生致熱原細胞內生致熱原（endogenouspyrogen,EP)

中樞發(fā)熱介質體溫調定點上移產熱↑散熱↓

體溫升高

發(fā)病機制

將EP注入動物體內，都要經過一段時間（潛伏期），才能引起發(fā)熱EP調定點上移

五、發(fā)熱中樞調節(jié)介質？發(fā)熱中樞介質正調節(jié)介質負調節(jié)介質前列腺素E(PGE)中樞Na+/Ca2+比值環(huán)磷酸腺苷(cAMP)促皮質激素釋放激素(CRH)一氧化氮（NO）

精氨酸加壓素(AVP)

黑素細胞刺激素（-MSH)

膜聯(lián)蛋白A1

白細胞介素10（IL-10）57正調節(jié)介質

PGENa+/Ca2+cAMPCRHNO依據(jù)：A、直接注入腦室能引起動物發(fā)熱,潛伏期比EP短B、藥物阻斷其合成則體溫下降藥物促進其生成則體溫上升C、EP引起的發(fā)熱時該物質在腦室或腦脊液中的含量明顯增高，且與體溫正相關；而過熱時不增多

負調節(jié)介質熱限

發(fā)熱時體溫升高被限制在一個特定范圍以下的現(xiàn)象發(fā)熱時體溫升高很少會超過41oC**體內存在對抗體溫升高或降低體溫的物質，阻止體溫的無限上升

精氨酸加壓素(AVP)

黑素細胞刺激素（-MSH)

膜聯(lián)蛋白A1

白細胞介素10（IL-10）EPPOAH中杏仁核、腹中膈正調節(jié)介質

調定點＋負調節(jié)介質

－體溫升高，但有熱限

發(fā)熱激活物產內生致熱原細胞內生致熱原（endogenouspyrogen,EP)

中樞發(fā)熱介質體溫調定點上移產熱↑散熱↓

體溫升高

發(fā)病機制

六、體溫調節(jié)的方式和發(fā)熱的時相體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期體溫調定點曲線

體溫曲線37℃41℃圖：各發(fā)熱時相體溫與調定點關系正常62發(fā)熱的時相及其熱代謝特點時相特點臨床表現(xiàn)體溫上升期調定點上移體溫＜調定點產熱>散熱皮膚蒼白，畏寒，寒戰(zhàn)，“雞皮疙瘩”

高溫持續(xù)期體溫≈新調定點在較高水平上產熱≈散熱

皮膚發(fā)紅，口唇皮膚干燥，自覺酷熱體溫下降期調定點↓至正常散熱>產熱體溫↓至調定點大量出汗63“雞皮疙瘩”調定點↑發(fā)熱激活物產EP細胞EP

AVPα-MSH骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)運動N㈩散熱↓

體溫↑（發(fā)熱）Na+/Ca2+↑cAMP↑PGE

↑皮膚血管收縮交感N㈩代謝↑POAH/血腦屏障OVLT迷走神經VSAMAN

發(fā)病機制產熱↑

目錄發(fā)熱防治的病理生理學基礎（了解）代謝與功能的改變（熟悉）病因和發(fā)病機制概述66體溫升高一、物質代謝改變體溫每升高1C基礎代謝率升高13%物質代謝加快三大營養(yǎng)素分解代謝↑↑67

物質代謝的變化

糖代謝糖分解代謝↑，糖元貯備↓，乳酸↑

脂肪代謝脂肪分解↑，脂肪貯備↓，酮癥、消瘦

蛋白質代謝蛋白質分解↑，負氮平衡

水、鹽及維生素代謝脫水，長期發(fā)熱引起維生素缺乏68二、生理功能的改變

中樞神經系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸功能消化功能

興奮性↑：煩躁，譫妄，頭痛1.中樞神經系統(tǒng)功能改變小兒CNS發(fā)育未成熟可能與IL-1↑有關

小兒高熱易引起抽搐----熱驚厥

持續(xù)高熱病人可呈抑制狀態(tài)：淡漠、嗜睡小兒高熱要及時解熱2.循環(huán)系統(tǒng)功能改變心率加快，收縮力加強增加心臟負擔增加心輸出量對心肌勞損或有潛在性心臟病人可能誘發(fā)心衰3.呼吸功能改變呼吸加強加快散熱作用↑4.消化功能改變消化液、消化酶↓食欲差，腹脹，便秘三、防御功能的改變1.抗感染能力的改變白細胞最大吞噬活性38-40℃一定高溫能滅活對熱敏感的微生物免疫細胞功能改變：增強—淋巴細胞、中性粒細胞抑制—自然殺傷細胞2.對腫瘤細胞的影響發(fā)熱產生的EP（IL-1，TNF，IFN）能抑制或殺滅腫瘤細胞腫瘤細胞對熱的耐受性差41℃生長受到抑制并部分滅活發(fā)熱療法3.急性期反應

是機體在細菌感染，組織損