臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法

關(guān)于臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第1頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

本章主要講授

一、診斷資料的搜集與臨床思維二、臨床診斷思維三、臨床判斷與治療決策四、循證醫(yī)學(xué)思維模式第2頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)診斷資料的搜集與臨床思維第3頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是臨床思維？臨床思維是醫(yī)學(xué)在臨床診斷、治療過(guò)程中運(yùn)用思維工具來(lái)進(jìn)行的思維什么是臨床思維工具？

臨床思維工具是臨床思維主體把握客體的理論觀念、思維方法和物質(zhì)技術(shù)手段。

第4頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床思維（clinicthinking）

臨床思維是指醫(yī)生經(jīng)過(guò)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等一系列的思維活動(dòng)，達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病、診斷疾病，做出正確決策的一種邏輯思維方法;也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運(yùn)用到判斷特定患病的個(gè)體的邏輯思維過(guò)程。

第5頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床思維包括：

臨床診斷思維和治療決策實(shí)質(zhì)上是各種思維形式和思維方法的綜合運(yùn)用。第6頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確的診斷必須全面客觀地占有臨床資料。臨床診斷資料的搜集，包括采集病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及各種影像等輔助檢查幾個(gè)方面。實(shí)際上，從醫(yī)生接觸病人獲得最初的感性材料開(kāi)始，就是一個(gè)在臨床印象即診斷假說(shuō)引導(dǎo)下，邊搜集、邊整理概括、邊分析對(duì)照并提出初步臨床判斷的思維和認(rèn)識(shí)過(guò)程。第7頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一、臨床思維主體和客體什么是臨床思維主體？

臨床思維主體就是臨床思維的承擔(dān)者或從事者。什么是臨床思維的客體？

臨床思維客體就是臨床思維主體所認(rèn)識(shí)的客觀對(duì)象或事物的形象，一般指已經(jīng)納入臨床思維活動(dòng)領(lǐng)域的病例或疾病現(xiàn)象。第8頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月從科學(xué)認(rèn)識(shí)論的角度來(lái)看，臨床診斷是臨床主體借助一定的媒介按照一定的思維方式對(duì)客體表現(xiàn)所作的解釋和說(shuō)明。第9頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與臨床思維主體和客體相聯(lián)系的還有醫(yī)生和病人的關(guān)系，即醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生從了解病情、進(jìn)行檢查到提出診斷意見(jiàn)、實(shí)施治療，都是在與病人直接接觸和交往中完成的。一方面是病人尋求幫助，另一方面是醫(yī)生給予幫助，這種關(guān)系是一種特殊的人與人的關(guān)系。這種關(guān)系的模式或狀況對(duì)臨床思維的有效性有很大影響，甚至影響到醫(yī)療的效果和質(zhì)量。第10頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)外一些著名的臨床學(xué)家（哈里遜《內(nèi)科學(xué)》）都認(rèn)為：“強(qiáng)調(diào)病人和醫(yī)生之間建立密切關(guān)系的重要性怎么也不會(huì)過(guò)分。因?yàn)榻^大多數(shù)病例，其診斷和治療直接依賴于這種關(guān)系，臨床醫(yī)生的基本品質(zhì)之一是博愛(ài)仁慈。治療病人的秘密就在于關(guān)心病人?！钡?1頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月思維主體的第一個(gè)藝術(shù)品質(zhì)就是關(guān)心和同情病人。病人在接受醫(yī)療時(shí)，是把自已的身體甚至生命托付給醫(yī)生，醫(yī)生必須真誠(chéng)地關(guān)心病人，態(tài)度和藹，愿意花時(shí)間從各方面去了解和解決病人的疾苦，才能獲得病人的信賴。密切的醫(yī)患關(guān)系必須建立在這種對(duì)病人的全面了解，相互信賴和相互交流的基礎(chǔ)上。“這種關(guān)懷與信賴的交換，雖然不同于友誼和愛(ài)，卻可起到相同的效果。這樣就在醫(yī)患之間產(chǎn)生了一種相互依賴性，這不僅沒(méi)有害處，相反則增強(qiáng)了療效，并有利于疾病的痊愈?！钡?2頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床思維主體的另一個(gè)藝術(shù)品質(zhì)就是不把病人看作單純的“病例”或“疾病”。“病人之對(duì)于醫(yī)生并不僅僅是癥狀、體征、功能障礙、器官損害和精神紊亂的集成。病人是人，他恐懼、希冀、尋求解脫，希望得到幫助和保證。醫(yī)生不僅要機(jī)智，還應(yīng)對(duì)病人具有同情和理解?！粋€(gè)真正的醫(yī)生應(yīng)具有像莎士比亞那樣廣泛的興趣，對(duì)聰明和愚笨，驕傲和恭順，禁欲的英雄和哀鳴的無(wú)賴都一樣。他關(guān)心的是人民?！?/p>

第13頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床思維三要素科學(xué)思維信息臨床實(shí)踐第14頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床實(shí)踐從臨床中學(xué)習(xí)，多參加臨床實(shí)踐離不開(kāi)仔細(xì)的臨床觀察，經(jīng)驗(yàn)的積累和理論的補(bǔ)充

Medicineislearnedbythebedside,butnotintheclassroom.

－WilliamOsler第15頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史采集體格檢查輔助檢查臨床觀察第16頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、病史資料的搜集與理論分析什么是病史？病史是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人患病經(jīng)過(guò)和治療情況所作的文字記錄，亦稱病案。第17頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史在臨床診斷中的作用：其一，病史是搜集病情資料的開(kāi)端。其二，它是臨床思維的起點(diǎn)和打開(kāi)診斷之門(mén)的鑰匙，沒(méi)有臨床資料便不能提供臨床思維活動(dòng)的客觀基礎(chǔ)。其三，全面而真實(shí)的病史能提供臨床診斷的依據(jù)并引導(dǎo)進(jìn)一步檢查的方向。第18頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）采集病史資料的一般要求詢問(wèn)病史：即引導(dǎo)病人全面正確地回顧病史，是一種臨床技能，也是一種藝術(shù)。第19頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一般要注意以下幾個(gè)方面：第一，詢問(wèn)病史比較理想的是病人以自己的語(yǔ)言來(lái)敘述其癥狀或發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。醫(yī)生應(yīng)以真誠(chéng)的關(guān)心創(chuàng)造和諧的氣氛，使病人平靜地陳述病史。醫(yī)生還應(yīng)不失時(shí)機(jī)地親切插話，使病人的陳述有利于診斷資料的搜集。同時(shí)，要不斷權(quán)衡病史的價(jià)值或輕重主次，對(duì)有些疾病還應(yīng)注意抓住重點(diǎn)進(jìn)行問(wèn)診，如起?。ㄕT因、時(shí)間、主要癥狀）和本次就診的原因等。第20頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二，寫(xiě)病史要有順序和主次，不能雜亂無(wú)章，如果按時(shí)間順序記錄，則現(xiàn)病史為重點(diǎn)；如果按問(wèn)題分類(lèi)，則應(yīng)將主要臨床問(wèn)題放在首位。第21頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三，醫(yī)生應(yīng)注意不要暗示病人回答所提出的問(wèn)題，要耐心地聽(tīng)取病人所敘述的全部癥狀表現(xiàn)。第22頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第四，采集病史資料的同時(shí)注意運(yùn)用比較分析等方法形成疾病假說(shuō)，對(duì)可能性較大的假說(shuō)再詳細(xì)詢問(wèn)。當(dāng)醫(yī)生接觸病人后，便產(chǎn)生對(duì)病人一般情況的印象。在聽(tīng)取病人陳述其主要癥狀及病情進(jìn)程時(shí)，醫(yī)生就開(kāi)始分析產(chǎn)生這些癥狀的病理生理基礎(chǔ)，同時(shí)根據(jù)自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，把所得到的病情資料同已知疾病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較，提出幾種可能的假說(shuō)。第23頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月通過(guò)初步評(píng)價(jià)分清主次，對(duì)可能性較大的假說(shuō)進(jìn)一步了解其詳細(xì)情況和相關(guān)因素，通過(guò)進(jìn)一步分析比較，選擇出有可能成立的假說(shuō)或初步的臨床印象。第24頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第五，要全面系統(tǒng)地調(diào)查病史，否則遺漏了疾病的主要線索就會(huì)導(dǎo)致誤診。第25頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）病史資料的分析全面系統(tǒng)的病史資料包括：病因病征病程病情等內(nèi)容第26頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.病因分析：

病因指發(fā)生疾病的原因或引起人體致病的原因。任何疾病都有一定的原因。病人就醫(yī)時(shí)，經(jīng)常會(huì)問(wèn)醫(yī)生：我怎么會(huì)得這個(gè)病的？作為醫(yī)生是不能拒絕回答這個(gè)問(wèn)題的。因此，醫(yī)生就必須關(guān)心病因問(wèn)題。診斷疾病的第一步就是尋找導(dǎo)致疾病的各種原因，為明確診斷提供依據(jù)。第27頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

醫(yī)生如何尋找病因證據(jù)和分析病因：

第一，了解病人是否暴露于危險(xiǎn)因素。

危險(xiǎn)因素是能使疾病發(fā)生的可能性增加的因素。醫(yī)生常常是首先從病人身上得到危險(xiǎn)因素的信息，然后才去尋找病因的證據(jù)。第28頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月例如，人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）是艾滋病的病因，沒(méi)有HIV侵犯人的T淋巴細(xì)胞，病人就不會(huì)患艾滋病。同性戀、性接觸、血液傳播是危險(xiǎn)因素。醫(yī)生往往是先了解病人是否接觸這些危險(xiǎn)因素后才去尋找病人體內(nèi)是否存在HIV病毒的證據(jù)。第29頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二，尋找病因證據(jù)在很多情況下，危險(xiǎn)因素與病因幾乎無(wú)法嚴(yán)格區(qū)別。例如，肝炎對(duì)肝癌既是危險(xiǎn)因素又有因果聯(lián)系；吸煙是肺癌的危險(xiǎn)因素也包含了病因信息。

第30頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三，病因的多樣性分析包括分析機(jī)體防御功能情況和外部致病因素，分析直接致病因素和間接誘發(fā)因素，分析自然生物因素和心理社會(huì)因素。第31頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第四，因果轉(zhuǎn)化鏈條分析疾病的原因和結(jié)果常常互相轉(zhuǎn)化，某種原因引起某種疾病，該疾病又成為另一種疾病的原因。形成一串互為因果、不斷轉(zhuǎn)化的鏈條。第32頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月例如，肺炎球菌可使免疫功能低下的人感染肺炎，肺炎球菌毒力強(qiáng)的可導(dǎo)致中毒性休克；休克如不能盡快地被恢復(fù)，又會(huì)損害肝、腎，引起彌漫性血管內(nèi)凝血，使病情逐漸加重。因此，必須注意分析病因因果轉(zhuǎn)化的特殊發(fā)展進(jìn)程。第33頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.病征分析

病征是表現(xiàn)在外面顯示出是什么病的征象，是疾病的表現(xiàn)形式。病征作為疾病史的表現(xiàn)形式，主要是癥狀的演變史。第34頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

癥狀是指在疾病狀態(tài)下機(jī)體生理功能發(fā)生異常病人的感受。

癥狀分析包括：分析癥狀的真實(shí)與虛假主要癥狀與次要癥狀癥狀的發(fā)展變化癥狀的顯現(xiàn)過(guò)程不同階段癥狀的聯(lián)系等第35頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、病程分析病程指患某種疾病的整個(gè)過(guò)程。病程分析包括：分析病程的連續(xù)性和階段性，分析既往史和現(xiàn)病史之間的關(guān)系。完整的病程資料常常對(duì)論斷和鑒別診斷起關(guān)鍵作用。第36頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4.病情分析

病情是指疾病變化的情況。

病情分析一般包括：分析發(fā)病的緩急病情的輕重典型癥狀的有無(wú)資料的陽(yáng)性與陰性等第37頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病情分析要堅(jiān)持具體病情具體分析的思維原則。例如，典型的急性心肌梗死大多數(shù)表現(xiàn)為突然發(fā)生的胸骨后劇烈疼痛，這種典型癥狀能提供比較充分的確診依據(jù)。但有的病人不那么典型，只有上腹部疼痛或急性充血性心力衰竭。第38頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、臨床思維與體征資料的搜集什么是體征？

體征是臨床醫(yī)生檢查病人時(shí)查出的病理形態(tài)的改變。什么是體征資料？

體征資料即醫(yī)生查體所見(jiàn)，是比較客觀的臨床資料。第39頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)地查體是搜集病史資料的延續(xù)，是全面占有病史資料的過(guò)程，也是擴(kuò)展思維視野的過(guò)程。第40頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.查體的作用和局限性查體的重要作用表現(xiàn)在：

查體是獲得體征資料的基本方法，可避免先入之見(jiàn)，有時(shí)可獲得意外發(fā)現(xiàn)。查體是醫(yī)生早期獲得客觀診斷依據(jù)的重要途徑。體征資料是醫(yī)生親眼所見(jiàn)的客觀證據(jù)，它可以彌補(bǔ)患者主訴的不足。查體具有核實(shí)病史資料的意義。第41頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月查體的局限性表現(xiàn)在：體征資料只反映病人局部的、靜止的征象，不能反映疾病的過(guò)程性及其來(lái)源。例如，發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，并不能提示它從何而來(lái)，更不能顯示肝脾何時(shí)開(kāi)始腫大，進(jìn)展快慢。要克服這種局限性必須將各種局部體征聯(lián)系起來(lái)進(jìn)行全面系統(tǒng)地考察，必要時(shí)有選擇性地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查或其它特異性檢查。第42頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.查體要在臨床思維引導(dǎo)下進(jìn)行查體本身是一種技術(shù)操作，但離不開(kāi)臨床思維的引導(dǎo)。例如，查什么、怎么查、為什么查等問(wèn)題，實(shí)質(zhì)上是思維判斷的結(jié)果。查體始終是和臨床思維結(jié)合在一起的，是一個(gè)邊查邊想、邊想邊查的過(guò)程。醫(yī)生從病史調(diào)查中形成初步臨床印象后，便在這種印象的引導(dǎo)下有的放矢地進(jìn)行查體，以驗(yàn)證自己的臨床印象或補(bǔ)充、修改最初的臨床印象即臨床假說(shuō)。第43頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在臨床思維引導(dǎo)下正確查體一般要注意以下幾點(diǎn)：第一，貫徹全面查體和重點(diǎn)查體相結(jié)合的原則。在全面查體的前提下，突出與病情有關(guān)的部位和項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)查體，能使醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)獲取有價(jià)值的信息，對(duì)迅速作出正確判斷和及時(shí)處理十分重要，特別是急重癥病人。第44頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二，既注意發(fā)現(xiàn)主要體征，又注意伴隨的相關(guān)體征。主要體征能提示診斷思維的方向，而結(jié)合相關(guān)體征進(jìn)行分析，則能起到排除或肯定某種疾病的作用，將二者結(jié)合起來(lái)對(duì)診斷和鑒別診斷十分重要。第45頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三，既要有意識(shí)地去發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，也要注意陰性體征的意義。陽(yáng)性體征是診斷的正面依據(jù)，陰性體征是進(jìn)行鑒別的重要資料。第46頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第四，注意搜索隱性體征。明顯的體征容易發(fā)現(xiàn)，而隱性體征容易被忽略，而有時(shí)恰恰是隱性體征起著關(guān)鍵性的作用。

第47頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月案例：著名臨床學(xué)家張孝騫講過(guò)一個(gè)病例：有一個(gè)病人，因?yàn)檎也坏剿哐獕旱脑?，診斷為“原發(fā)型高血壓?！焙髞?lái)偶然發(fā)現(xiàn)他外耳道有一個(gè)小結(jié)節(jié)，病人自己沒(méi)有感覺(jué)到，醫(yī)生當(dāng)時(shí)也沒(méi)有注意這個(gè)體征。但他沒(méi)有放過(guò)這個(gè)“意外”癥征，經(jīng)外科及耳鼻喉科檢查，發(fā)現(xiàn)這是一種交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，它是頸靜脈的一個(gè)瘤子，通過(guò)頸靜脈孔到顳內(nèi)，再?gòu)耐舛篱L(zhǎng)出來(lái)。以后經(jīng)手術(shù)證實(shí)病人的高血壓就是這個(gè)瘤子引起的。第48頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

四、實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇和評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查包括：常規(guī)檢查特殊檢查影像檢查其它輔助檢查第49頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.實(shí)驗(yàn)室檢查的作用和局限性

現(xiàn)代醫(yī)院中，自動(dòng)化、微量化、數(shù)字化和智能化的實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)與方法的發(fā)展和應(yīng)用，對(duì)推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展起了重要作用。

第50頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

實(shí)驗(yàn)室檢查的作用：實(shí)驗(yàn)室檢查是輔助診斷的重要手段，它深化了醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；實(shí)驗(yàn)室檢查能提供更多有價(jià)值的臨床資料，補(bǔ)充病史和查體的不足；實(shí)驗(yàn)室檢查能幫助醫(yī)生確定疾病的性質(zhì)、程度和進(jìn)行鑒別診斷。第51頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查的局限性：實(shí)驗(yàn)室檢查既有重要作用又有一定的局限性。應(yīng)該用辯證的思維方法去看待，不能將實(shí)驗(yàn)室檢查一定程度上的客觀性和精確性絕對(duì)化，盲目濫用或片面依賴特殊檢查，而忽視臨床思維過(guò)程中的其它環(huán)節(jié)。第52頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.選擇實(shí)驗(yàn)室檢查方法的思想原則

第一，目的性原則既要從診斷的實(shí)際出發(fā)，有目的有針對(duì)性地選擇檢查項(xiàng)目。如檢驗(yàn)臨床印象（假說(shuō)）或探求臨床思維的新線索等。具體選擇檢查方法時(shí)可以多問(wèn)幾個(gè)為什么，如為什么要做這項(xiàng)檢查？該項(xiàng)檢查的特異性如何？有什么臨床意義？估計(jì)會(huì)有什么發(fā)現(xiàn)等等。第53頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二，程序性原則即一般應(yīng)按照一定的程序選擇檢查項(xiàng)目。其一，簡(jiǎn)易的檢查應(yīng)先于復(fù)雜的檢查。其二，無(wú)創(chuàng)傷性檢查應(yīng)先于創(chuàng)傷性檢查。其三，先特異性強(qiáng)的檢查，必要時(shí)再輔助以特異性不強(qiáng)的檢查，不能靠大撒網(wǎng)來(lái)碰運(yùn)氣。其四，高技術(shù)檢查不應(yīng)排斥行之有效的常規(guī)檢查，切忌盲目追求高技術(shù)檢查。第54頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.正確看待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

任何精細(xì)的實(shí)驗(yàn)室檢查都不能避免假陰性或假陽(yáng)性，醫(yī)生切不可用輔助檢查代替臨床思維，對(duì)檢查結(jié)果輕率地做出判斷。

第55頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月要注意以下幾點(diǎn)：第一，要正確看待檢查結(jié)果的正常和異常。一般來(lái)說(shuō)，實(shí)驗(yàn)室檢查反映了患者體內(nèi)某些形態(tài)，生理和生化等方面的改變，是醫(yī)生診斷疾病的重要依據(jù)。有些檢查可以肯定或排除某種疾病。但由于實(shí)驗(yàn)室檢查不可避免地帶有一定的局限性，因此，必須依靠醫(yī)生正確的臨床思維來(lái)把握。第56頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確看待檢查結(jié)果的正常和異常要注意以下兩點(diǎn)：

其一，不能把某項(xiàng)檢查結(jié)果孤立起來(lái)，絕對(duì)肯定或絕對(duì)否定，而要結(jié)合病史和查體進(jìn)行綜合分析，對(duì)任何檢查結(jié)果的可信度都要有分析的看待，它要受到檢查部位、標(biāo)本采集、試劑的配制、儀器的精度和靈敏度、方法的特異性、操作的程序和規(guī)范等許多因素的干擾和影響。第57頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月此外，還有對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作出判斷的人的因素。醫(yī)生決不能依賴實(shí)驗(yàn)室資料的堆積來(lái)解決問(wèn)題，而忽視細(xì)心觀察和臨床思維的價(jià)值。第58頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其二，當(dāng)檢查結(jié)果與臨床所見(jiàn)不一致時(shí)，要做必要的重復(fù)檢查，并比較其結(jié)果有無(wú)變化。例如，粟粒性肺結(jié)核在發(fā)病初期X線陶片上并不出現(xiàn)病灶。一般病程三周以上胸片肺野內(nèi)才可見(jiàn)大小一致、分布均勻的細(xì)小顆粒狀病變。在這種情況下，如果臨床所見(jiàn)有肺淋巴結(jié)腫大，就應(yīng)該重復(fù)涂片檢查或做胸片?？傊瑢?duì)檢查結(jié)果的正常與否，必須具體情況具體分析。第59頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二，要根據(jù)疾病的發(fā)展變化來(lái)分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果一是要處理好疾病發(fā)展的動(dòng)態(tài)和檢查結(jié)果靜態(tài)之間的矛盾，必要時(shí)重復(fù)有意義的檢查。二是要結(jié)合病史和查體進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析。第60頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月例如，傷寒病患者自發(fā)病第二周后，血清凝集試驗(yàn)的陽(yáng)性率才顯著升高。對(duì)傷寒病的這個(gè)有規(guī)律性的動(dòng)態(tài)變化，就必須注意用動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)去分析。第61頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的評(píng)價(jià)第一，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的正常和異常是有條件的，某項(xiàng)檢查結(jié)果是一定條件下的結(jié)果。例如，機(jī)體的不同的反應(yīng)性、生理病理情況的復(fù)雜性、檢查方法的靈敏度和特異性的有限性、不同的病癥有時(shí)可以得出相同結(jié)果的類(lèi)同性等等。無(wú)條件的檢查結(jié)果是不存在的。第62頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第二，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的正常與異常是相對(duì)的而不是絕對(duì)的。以數(shù)字為報(bào)告形式的各種檢查結(jié)果的正常值，是經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)處理的一個(gè)大致的范圍，沒(méi)有絕對(duì)分明的正常和異常的界限。第63頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月以陰性和陽(yáng)性為報(bào)告形式的檢查結(jié)果，雖然界限分明，但有時(shí)卻不能完全排除陰性結(jié)果無(wú)病。例如，肝腫塊直徑在2cm以下，肝掃描就可能出現(xiàn)陰性。同樣，陽(yáng)性結(jié)果也不能完全肯定存在某病。例如，肝癌患者大部分甲胎蛋白是陽(yáng)性，也有少數(shù)是陰性。第64頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的正常與否具有時(shí)間性。目前一般的輔助檢查只能反映機(jī)體一瞬間的狀態(tài)，且多數(shù)偏重于局部，不能反映機(jī)體的變化過(guò)程。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的性質(zhì)表明，無(wú)論何種輔助檢查都不能代替問(wèn)病史和查體，對(duì)輔助檢查的結(jié)果必須結(jié)合病史和體征資料進(jìn)行綜合分析。熟練地掌握問(wèn)診和查體的藝術(shù)與方法，不斷提高臨床思維能力，是臨床醫(yī)生的基本功。第65頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第二節(jié)臨床診斷思維

第66頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是診斷？

診斷是指醫(yī)生對(duì)其患者的疾病所做的結(jié)論或認(rèn)定，是對(duì)疾病的一種判斷。它是醫(yī)生通過(guò)病情、體征及其它檢查手段來(lái)判斷病人所患疾病的一種特殊的認(rèn)識(shí)過(guò)程，是通過(guò)疾病的表現(xiàn)來(lái)認(rèn)識(shí)疾病的屬性的一種程序。第67頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)現(xiàn)這一程序必須具備系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握對(duì)病情、體征進(jìn)行周密檢查的技術(shù)手段及臨床診斷思維方法和藝術(shù)。第68頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

完整的診斷應(yīng)包括：致病的原因主要病損部位損傷的性質(zhì)和程度病人的狀態(tài)第69頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是診斷思維？

診斷思維是醫(yī)生在臨床診斷過(guò)程中運(yùn)用思維工具來(lái)進(jìn)行的思維，是各種思維形式和思維方法包括邏輯思維和非邏輯思維在臨床診斷中的綜合運(yùn)用。第70頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）診斷疾病的步驟與思維活動(dòng)問(wèn)診特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查查體綜合分析資料（臨床思維）初步診斷理論知識(shí)修正、確立診斷臨床經(jīng)驗(yàn)信息補(bǔ)充收集資料體格檢查、輔助檢查、演變、診斷性治療、查閱文獻(xiàn)、病例討論初步診斷初步診斷初步診斷初步診斷第71頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一、診斷的基本原則

診斷原則是指在考慮一個(gè)病人的臨床結(jié)論時(shí)所應(yīng)遵循的一些規(guī)則。這些規(guī)則帶有普遍的指導(dǎo)意義，在臨床診斷中必須予以重視。

第72頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷的基本原則主要有以下幾條：早期診斷原則個(gè)體化診斷原則辯證綜合診斷原則第73頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.早期診斷早期診斷的含義：

早期診斷是要求抓緊時(shí)間及時(shí)作出初步診斷以指導(dǎo)治療，同時(shí)又要看到疾病是一個(gè)不斷發(fā)展的過(guò)程，因而診斷也是一個(gè)相應(yīng)的過(guò)程，要用發(fā)展變化的觀點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。第74頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期診斷的特點(diǎn)：強(qiáng)烈的時(shí)間觀念；密切注視病情的演變。第75頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期診斷的必要性這是由救死扶傷時(shí)間的緊迫性決定的。臨床工作有很強(qiáng)的時(shí)間性，時(shí)間就是生命，特別是危重病人，必須在很短的時(shí)間內(nèi)作出判斷斷并實(shí)施治療。在時(shí)間上不可能無(wú)限制地觀察下去，臨床醫(yī)生也不可能對(duì)患者進(jìn)行多種多樣的檢查，而只能有目的有選擇地進(jìn)行某些項(xiàng)目的檢查，這就決定了臨床判斷往往要在根據(jù)不夠充分的基礎(chǔ)上作出，因而使臨床診斷思維帶有概然性。第76頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期診斷原則對(duì)醫(yī)生的要求

一是要迅速抓住關(guān)鍵性體征有針對(duì)性有選擇地做少量檢查，在根據(jù)不充分的基礎(chǔ)上迅速作出臨床判斷。

二是要運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)思維。特別是急癥的診斷，要求醫(yī)生迅速啟動(dòng)診斷思路。第77頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.個(gè)體化診斷原則

臨床醫(yī)學(xué)所醫(yī)治的是患病的個(gè)體。疾病固然有其共同的特征，但它表現(xiàn)在每一個(gè)病人身上都會(huì)有所不同.著名醫(yī)學(xué)家張孝騫說(shuō)：“每一個(gè)病人都是一個(gè)獨(dú)特的個(gè)體，每一例病人的診療過(guò)程都是一次獨(dú)特的科學(xué)研究過(guò)程?！?/p>

第78頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月個(gè)體化診斷的含義

個(gè)體化診斷是在診斷過(guò)程中要在一般理論的指導(dǎo)下，著眼于個(gè)體疾病的差異性和對(duì)發(fā)病情況作具體分析，針對(duì)其具體的特點(diǎn)進(jìn)行診斷。個(gè)體化診斷原則的根據(jù)個(gè)體化診斷是由患者與患者之間個(gè)體的差異性決定的。每一個(gè)病人都是一個(gè)獨(dú)特的個(gè)體，沒(méi)有兩個(gè)疾病的表現(xiàn)完全相同的病人。第79頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月個(gè)體化診斷原則對(duì)醫(yī)生的要求個(gè)體化診斷原則要求醫(yī)生，不能公式化地照搬書(shū)本理論，見(jiàn)病不見(jiàn)人。要具體分析疾病矛盾中的個(gè)性與共性及其相互聯(lián)系。疾病的表現(xiàn)可地地因人而異，既可同病異癥，也可異病同癥，必須結(jié)合患者的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地區(qū)進(jìn)行具體分析。第80頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月例如，同樣是便血，對(duì)小兒來(lái)說(shuō)可能是直腸息肉；對(duì)老年人來(lái)說(shuō)如平時(shí)無(wú)痔便血?jiǎng)t可能是直腸癌；而對(duì)青年人來(lái)說(shuō)則可能是痔瘡。第81頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我校一碩士研究生在讀期間,一天帶教老師讓筆者給一腹痛患者備皮,說(shuō)是胃穿孔準(zhǔn)備急診手術(shù)?；颊咧心昱?經(jīng)過(guò)病史詢問(wèn)和體檢后,筆者覺(jué)得患者像是急性闌尾炎,便回來(lái)向老師報(bào)告。他當(dāng)即不耐煩地說(shuō):“我只要求你去備皮,不要說(shuō)那么多。你懂不懂,患者有潰瘍病,昨天做了鋇餐檢查,一擠一按就穿孔了嘛?！辈⒅甘玖⒓此褪中g(shù)室。在手術(shù)臺(tái)上,老師十分自信地在患者的上腹劍突到肚臍之間一刀下去打開(kāi)了腹腔,結(jié)果卻令其大為吃驚,胃、十二指腸并沒(méi)有穿孔,而是闌尾炎導(dǎo)致的腹膜炎?？紤]再三,老師沒(méi)有在右下腹再開(kāi)一個(gè)口,而是在助手的大力協(xié)助下從上腹正中切口做了闌尾切除。這個(gè)略帶黑色幽默的典型案例說(shuō)明,在實(shí)踐中若過(guò)分強(qiáng)調(diào)事物的普遍性(消化性潰瘍患者作鋇餐容易引起穿孔),而忽視了基本素材的收集、整理和分析,即缺乏支持你決策的證據(jù),違背了產(chǎn)生現(xiàn)象后面的客觀規(guī)律,犯錯(cuò)誤也就不奇怪了。第82頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月過(guò)分強(qiáng)調(diào)矛盾的普遍性,有時(shí)我們會(huì)犯經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤。同樣,過(guò)分強(qiáng)調(diào)個(gè)性則有可能一葉障目,鉆進(jìn)牛角尖而誤大事。正確認(rèn)識(shí)共性與個(gè)性的對(duì)立統(tǒng)一,是我們?cè)诩姺倍嗖省⒊錆M變數(shù)的客觀世界面前能保持清醒的頭腦、正確思維的基礎(chǔ)第83頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3．辯證綜合診斷原則

辯證綜合診斷的含義

辯證綜合診斷就是要全面地進(jìn)行病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷，全面掌握疾病的特性。第84頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月辯證綜合診斷原則對(duì)醫(yī)生的要求

一是要對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面系統(tǒng)地了解，并對(duì)這些表現(xiàn)作出正確的解釋。

第85頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二是要全面掌握患者及其疾病矛盾的特殊性。既要判定疾病特異性、病因特異性和病理過(guò)程的特異性，又要判定個(gè)體整體反應(yīng)狀態(tài)的特異性；既要注意病因?qū)W診斷，又要注意發(fā)病學(xué)診斷.

第86頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三是要具體分析判定疾病諸矛盾之間的關(guān)系。具體分析疾病外因和內(nèi)因的關(guān)系、損害與抗損害的關(guān)系，各子系統(tǒng)的協(xié)調(diào)關(guān)系，各調(diào)控系統(tǒng)與受控系統(tǒng)的關(guān)系，揭示矛盾諸方面的關(guān)系及其在疾病發(fā)展過(guò)程中的變化。第87頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、診斷的辯證思維

（一）疾病征象的辯證分析

1.一般病癥與特殊病癥

第一，特殊病癥的含義和特點(diǎn)：含義：特殊病癥是指在某疾病中發(fā)生率高，而在其它疾病中發(fā)生率較低，癥狀穩(wěn)定性較強(qiáng)的疾病現(xiàn)象。第88頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊病癥的特點(diǎn)：異病異癥，有利于從疾病的特殊本質(zhì)上區(qū)分疾病。

例如，急性肺水腫咳粉紅色泡沫痰，大葉性肺炎咳鐵銹色痰，心包炎中的心包摩擦音等。第89頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二，一般病癥的含義和特點(diǎn)含義：

一般病癥是指對(duì)某一疾病沒(méi)有多大特異性,且變異性較大的疾病現(xiàn)象，如頭昏、乏力、惡心、嘔吐等。一般病癥的特點(diǎn)：在一些場(chǎng)合表現(xiàn)為異病同癥，在另一些場(chǎng)合則表現(xiàn)為同病異癥，因此需要進(jìn)行鑒別診斷。第90頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三，正確把握一般病癥和特殊病癥的關(guān)系。大多數(shù)疾病都有特殊病癥和一般病癥兩個(gè)方面的表現(xiàn)。第91頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二者的區(qū)別是相對(duì)的。例如，結(jié)核性腦膜炎，腦脊液蛋白增高、糖與氧化物減低是它的特殊病癥，但又有腦膜刺激癥等一般病癥。而對(duì)于腦膜炎來(lái)說(shuō)，腦膜刺激癥則是它的特殊病癥。第92頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

怎樣恰當(dāng)?shù)匕盐找话悴“Y和特殊病癥的關(guān)系？一是要通過(guò)一般病癥去抓特殊病癥。重視特殊病癥可以簡(jiǎn)化診斷思路，易于把握疾病的本質(zhì)。二是抓特殊病癥時(shí)應(yīng)結(jié)合一般病癥進(jìn)行鑒別。三是可以把特殊病癥和一般病癥歸納為一個(gè)綜合征結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行思考.第93頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.典型征象與非典型征象

典型和非典型征象的含義

典型征象是具有一定的確定性和特異性的疾病現(xiàn)象。它是從多種現(xiàn)實(shí)原型中概括出來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)模式，一般在起病及發(fā)作方式、病變部位、病象組合及特征、持續(xù)時(shí)間及演變趨勢(shì)等方面具有一定的特征性。

第94頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非典型征象是不那么確定的、缺乏特異性的疾病現(xiàn)象。第95頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月掌握典型征象的意義一是有利于抓住疾病的主要特征，將不同的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)。診斷學(xué)中各種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就是以疾病的典型癥狀為基礎(chǔ)制定的，目的就是便于區(qū)分疾病。二是有利于較早、較迅速、較準(zhǔn)確地診斷疾病。第96頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

確認(rèn)非典型征象的意義

具有非典型性、個(gè)體性、變異性的征象是不同個(gè)體疾病的本質(zhì)表現(xiàn)，是鑒別診斷的基礎(chǔ)。由于診斷的對(duì)象始終是具有個(gè)體差異性的具體病人，而未展現(xiàn)全病程的早期疾病表現(xiàn)往往不典型，因而確認(rèn)非典型征象的意義更為重要。第97頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月典型與非典型征象的關(guān)系

其一，典型征象與非典型征象的區(qū)別具有相對(duì)性；其二，典型與非典型征象是可以變異的。

第98頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月例如，大葉性肺炎的基本病變，是肺大葉的急性滲出性炎癥。因此，臨床上以急劇發(fā)病、寒戰(zhàn)高熱、胸痛咳嗽、咳鐵繡色痰、肺大葉實(shí)變體征、x線檢查呈大片致密陰影為典型表現(xiàn)。但是，近些年來(lái)由于抗生素的大量應(yīng)用，使病變局限于較小的范圍，侵犯整個(gè)肺大葉的極為少見(jiàn)。較多地表現(xiàn)為局灶性肺實(shí)變體征和X線檢查呈小片狀陰影。這在過(guò)去被認(rèn)為是非典型表現(xiàn)，而現(xiàn)在已成為大葉性肺炎的典型表現(xiàn)了。

第99頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）診斷的辯證思維方式

1.常見(jiàn)病與罕見(jiàn)病按診斷概率的大小，臨床上經(jīng)常遇到的是常見(jiàn)病、多發(fā)病，但疾病的概率并沒(méi)有排除少見(jiàn)或罕見(jiàn)病的存在。因此，在臨床診斷思維中必須處理好這對(duì)范疇的關(guān)系。既要首先考慮常見(jiàn)病多發(fā)病，又要適當(dāng)考慮罕見(jiàn)病。第100頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。對(duì)主要癥狀或體征進(jìn)行分析做出診斷時(shí)，首先應(yīng)考慮產(chǎn)生該癥狀或體征的常見(jiàn)病或多發(fā)病，同時(shí)必須結(jié)合病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域等具體分析。診斷思維的基本原則第101頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按診斷概率的大小依次推進(jìn)：先考慮常見(jiàn)病多發(fā)病，較少誤診；后適當(dāng)考慮罕見(jiàn)病，就不會(huì)因?yàn)椤跋氲降目赡苄蕴佟倍`診。

第102頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床上診斷常見(jiàn)病和罕見(jiàn)病容易出現(xiàn)的問(wèn)題：一是不太注意考慮常見(jiàn)病里面的特殊情況；二是對(duì)罕見(jiàn)病常常缺乏有關(guān)知識(shí)和實(shí)踐。第103頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.一元病論與多元病論

什么是一元病論？

一元病論或單一病理學(xué)原則是指用一種疾病來(lái)統(tǒng)一解釋臨床現(xiàn)象。什么是多元病論？

多元病論是指用多種疾病來(lái)解釋不同的臨床現(xiàn)象。第104頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在多數(shù)情況下，一個(gè)病人某一特定時(shí)期總是患一種病或一個(gè)疾病系列的可能性大，而同時(shí)患兩種疾病或疾病系列的可能性小，這是診斷概率在具體病人身上的體現(xiàn)。但是，在臨床實(shí)踐中也有多種疾病共存的、需要用多元病論才能解釋的疾病事實(shí)。因此，必須運(yùn)用辯證思維處理好二者之間的關(guān)系。第105頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一方面，要盡可能用一種疾病來(lái)統(tǒng)一解釋臨床所見(jiàn)，不能孤立地根據(jù)多種癥狀提出多個(gè)疾病的診斷，否則難以指導(dǎo)治療。因?yàn)橐环N疾病可以影響到人體功能的多個(gè)方面，醫(yī)生必須用整體聯(lián)系的觀點(diǎn)來(lái)分析病情。即使同時(shí)有多種疾病存在醫(yī)生診斷思維的主要方向也應(yīng)指向一種主要疾病，抓主要矛盾。第106頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月另一方面，要從實(shí)際病情出發(fā)，是幾種疾病就應(yīng)該診斷為幾種疾病，在治療時(shí)主次兼顧，而不能把單一診斷絕對(duì)化影響整個(gè)治療效果。第107頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一元論觀點(diǎn)是指不管患者的病史多曲折、癥狀多復(fù)雜或抽象，盡量用一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，而不是用多種疾病分別解釋不同癥狀。但在某些情況下，若經(jīng)證實(shí)確實(shí)有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，則不應(yīng)受此限制，應(yīng)實(shí)事求是，將所患疾病分清主次，先后排列，先解決主要矛盾，再解決次要矛盾，此為多元論。診斷思維的基本原則第108頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.原發(fā)病與繼發(fā)病原發(fā)在甲處的病變繼而傳導(dǎo)反應(yīng)于乙處的事實(shí)比較普遍，在臨床診斷思維中，這是一對(duì)值得注意的關(guān)系范疇。臨床上的誤診，有許多常常是因?yàn)轭嵉沽嗽l(fā)與繼發(fā)的關(guān)系，將轉(zhuǎn)移灶誤診為原發(fā)病變?cè)斐傻?。其中的誤診往往也是因?yàn)檗D(zhuǎn)移灶的病象比較突出。第109頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確處理原發(fā)病與繼發(fā)病的關(guān)系一是要正確區(qū)分原發(fā)病和繼發(fā)病，注意把握二者的區(qū)別及互相并存關(guān)系。二是要把繼發(fā)病與原發(fā)病聯(lián)系起來(lái)考慮，既注意現(xiàn)病史又注意既往史。第110頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

要正確區(qū)分原發(fā)病與繼發(fā)病應(yīng)重視病史的作用、依原發(fā)病、繼發(fā)病及其并存關(guān)系的線索將臨床資料連貫起來(lái)進(jìn)行分析，有利于它們之間的區(qū)分。因?yàn)樵l(fā)病的性質(zhì)往往決定著繼發(fā)病的發(fā)展趨勢(shì)和可能影響的范圍。要注意區(qū)別癥狀表現(xiàn)，許多繼發(fā)病的早期癥狀常與原發(fā)病癥狀相互重疊，必須仔細(xì)鑒別。并注意主要病癥演變的先后順序及并發(fā)癥的不同特點(diǎn)。第111頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4.器質(zhì)性疾病與功能性疾病

什么是器質(zhì)性疾病？

器質(zhì)性疾病是指多種原因引起的機(jī)體某一器官或某一組織系統(tǒng)發(fā)生的疾病，而造成該器官或組織系統(tǒng)永久性損害。第112頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其特點(diǎn)為：肉眼或顯微鏡下看到器官、組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了病理性改變；受累器官功能減退或喪失；病情嚴(yán)重，病程遷延，不易治愈；病灶逐漸擴(kuò)大，嚴(yán)重者可引起死亡。第113頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如腫瘤的發(fā)生部位在消化道，就會(huì)出現(xiàn)食欲減退、消瘦、乏力、嘔血、便血等惡性病質(zhì)征象；發(fā)生在腦部，可因腫瘤的占位而出現(xiàn)頭疼、頭暈、肢體癱瘓等病變；腫瘤壓迫生命中樞，就會(huì)有心跳、呼吸停止而死亡。同樣，冠心病可因心機(jī)缺血、缺氧、梗塞造成實(shí)質(zhì)性損害，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。第114頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是功能性疾病？

功能性疾病是與器質(zhì)性疾病相對(duì)而言，主要是指由于大腦皮層功能失調(diào)，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀。由于人體自主神經(jīng)分布廣泛，當(dāng)其功能紊亂時(shí)產(chǎn)生的臨床癥狀往往呈現(xiàn)多樣性，且與器質(zhì)性疾病的癥狀相似，易被誤診為器質(zhì)性疾病，造成治療效果不佳。。第115頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月功能性疾病常見(jiàn)的臨床癥狀有：神經(jīng)系統(tǒng)輕者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性頭痛、頭暈、眩暈，伴有惡心嘔吐。主要是由于自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮，腦血管痙攣所致。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)睡眠障礙、易緊張、易激動(dòng)、多思、多慮、恐懼感、情緒波動(dòng)較大，甚至出現(xiàn)憂郁癥狀和厭世情緒。心血管系統(tǒng)輕者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、胸悶、血壓波動(dòng)，舒張壓增高，脈壓差降低。重者出現(xiàn)心律不齊，頻發(fā)各種類(lèi)型的早搏。胃腸道輕者出現(xiàn)上腹飽脹不適，噯氣、食欲不振，重者由于胃腸道痙攣，會(huì)有陣發(fā)性腹痛、欲便感覺(jué)以及大便次數(shù)增多或腹瀉便秘交替出現(xiàn)等癥。第116頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其它癥狀主要有肌肉酸痛，四肢無(wú)力，行走困難，月經(jīng)紊亂，性功能障礙等。功能性疾病癥狀常為陣發(fā)性或周期性發(fā)作，與人的情緒變化、月經(jīng)周期、外界刺激、氣候變化等因素有關(guān)。功能性疾病在各年齡均可發(fā)生，一般在青春期、更年期更易發(fā)生，女性略多于男性。近年來(lái)隨著生活節(jié)奏的加快，學(xué)習(xí)與工作壓力增加，功能性疾病的發(fā)生似有增高的趨勢(shì)。由于其癥狀多樣性，有時(shí)表現(xiàn)較為嚴(yán)重，常與器質(zhì)性疾病難以鑒別。因此，要仔細(xì)分析病史，通過(guò)檢查，排除器質(zhì)性疾病，確定有自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，功能性疾病診斷也就能確定。功能性疾病診斷一旦確定，可通過(guò)藥物對(duì)大腦皮層功能，特別是對(duì)自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)，并輔以適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理，一般均能取得較為滿意的治療效果。第117頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在臨床實(shí)踐中，器質(zhì)性疾病與功能性疾病這對(duì)矛盾經(jīng)常處于運(yùn)動(dòng)變化狀態(tài)，給弄清它們之間的區(qū)別和聯(lián)系帶來(lái)了困難，需要進(jìn)行辯證分析并從動(dòng)態(tài)中去把握。一方面，要看到有些病人有明顯的癥狀而沒(méi)有查出異常體征，但并不一定就沒(méi)有器質(zhì)性疾病。它可能是由于某些器質(zhì)性疾病早期或病變比較小，無(wú)明顯異常體征可見(jiàn)。如顱外傷病人可在受傷數(shù)天至數(shù)周之后才出現(xiàn)硬膜下出血癥狀。第118頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月另一方面，異常體征也不一定就是由器質(zhì)性疾病引起。例如，心律增快可以因?yàn)榍榫w激動(dòng)，期前收縮或心動(dòng)過(guò)速，往往并無(wú)心臟器質(zhì)性病變。第119頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在臨床診斷中，分析病人的病象是器質(zhì)性的還是功能性的、可能一直要貫穿到診斷的最后。有時(shí)候兩者可以共存，由于功能性疾病的表現(xiàn)更突出而漏診器質(zhì)性疾病。有時(shí)兩者可以合并存在，由于癥狀相互掩蓋而導(dǎo)致誤診。第120頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月因此，在處理這一對(duì)矛盾時(shí)，尤其是在鑒別器質(zhì)性還是功能性疾病遇到困難時(shí)，相對(duì)于功能性疾病應(yīng)優(yōu)先考慮器質(zhì)性疾??；在沒(méi)有充分根據(jù)排除器質(zhì)性疾病以前，不輕易下功能性疾病的診斷，除非確實(shí)能排除器質(zhì)性疾病。

第121頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)

臨床判斷與治療決策

什么是臨床判斷？

臨床判斷是指醫(yī)生在解決病人醫(yī)療問(wèn)題的臨床實(shí)踐中對(duì)病人病情性質(zhì)和程度的斷定以及有關(guān)診斷和治療決策。第122頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、臨床判斷的模型、結(jié)構(gòu)和功能

（一）臨床判斷摸型

1.科學(xué)統(tǒng)計(jì)模型科學(xué)統(tǒng)計(jì)模型強(qiáng)調(diào)用概率邏輯或決策理論來(lái)分析臨床判斷，排除非邏輯因素.第123頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月貝葉斯公式診斷模型：貝葉斯（T?Bayes）是18世紀(jì)英國(guó)數(shù)學(xué)家，以他的名字命名的“貝葉斯公式”是概率論中常用的一個(gè)公式，又稱“假設(shè)概率公式?！钡?24頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1959年，萊德里（R?S?IedIey）和拉斯特德（L?B?Lusted）在《醫(yī)學(xué)診斷的推理基礎(chǔ)》一文中。把貝葉斯公式用于診斷，得出患者出現(xiàn)了某些癥狀體征，最可能患的是什么疾患的診斷結(jié)淪。這個(gè)想法很快就在電子計(jì)算機(jī)上實(shí)現(xiàn)了，從而開(kāi)辟了計(jì)算機(jī)輔助診斷的新時(shí)代。第125頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月貝葉斯公式可幫助醫(yī)生計(jì)算在導(dǎo)致一定臨床表現(xiàn)的多種疾病中哪一種疾病的可能性最大。貝葉斯公式的簡(jiǎn)單形式如下：

P（D／M）=P（D）?P（M／D）／P（M）

第126頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月式中：P（D）為疾病D在人群中發(fā)生的一般概率；P（M／D）為當(dāng)患D時(shí)臨床表現(xiàn)M出現(xiàn)的條件概率；P（M）為臨床表現(xiàn)M在人群中發(fā)生的一般概率；P（D／M）為出現(xiàn)臨床表現(xiàn)M時(shí)患D的條件概率。貝葉斯公式已得到廣泛應(yīng)用，但一般難以得到準(zhǔn)確的P（D）和P（M）數(shù)據(jù)，同時(shí)這個(gè)公式也沒(méi)有考慮多種疾病同時(shí)出現(xiàn)的復(fù)雜情況。第127頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概率邏輯——臨床思維中常用的方法

在多種多樣的臨床鑒別診斷方法中，基本上都要考慮各種疾病發(fā)生概率的大小。首先考慮概率最大的疾病，排除了概率較大的疾病后，再考慮概率較小的疾病，這種方法稱為除外診斷法。第128頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月例如，在常見(jiàn)病和少見(jiàn)病的鑒別診斷中，優(yōu)先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病，若要將常見(jiàn)病、多發(fā)病除外，則必須慎重考慮。這實(shí)際上就是運(yùn)用了概率論中的一條“小概率事件實(shí)際不可能性原理?！钡?29頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概率論中還有一條“小概率事件大數(shù)量必然原理”，少見(jiàn)病固然很少碰到，但看的病人多了總會(huì)有人患的是少見(jiàn)病，不適當(dāng)考慮就會(huì)出現(xiàn)誤診，通過(guò)這種概率邏輯或除外診斷，常?？梢哉业椒喜∪苏鎸?shí)情況可能性最大的疾病，如果取得這種疾病的直接證據(jù)便可確診。第130頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.藝術(shù)直覺(jué)模型

藝術(shù)直覺(jué)模型強(qiáng)調(diào)臨床判斷是一門(mén)藝術(shù)，基于一種不可言傳的知識(shí)和技能，不接受數(shù)學(xué)或邏輯的分析。

第131頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床直覺(jué)是在已有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)疾病性等的直接領(lǐng)悟、理解和判斷。這種領(lǐng)悟、理解和判斷取決于經(jīng)驗(yàn)的積累。當(dāng)經(jīng)驗(yàn)積累到一定程度即能達(dá)到融會(huì)貫通，直接領(lǐng)悟和判斷。所以，臨床上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)同樣的癥狀，考慮到的疾病比經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生要全面得多，命中的可能性也更大。第132頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3.科學(xué)統(tǒng)計(jì)模型和藝術(shù)直覺(jué)模型的結(jié)合由于臨床判斷的對(duì)象是個(gè)別的有思想、有感情的人，是生物心理社會(huì)實(shí)體，因此直覺(jué)在臨床判斷中具有重要作用。但直覺(jué)并不排斥邏輯，作為直覺(jué)產(chǎn)物的直覺(jué)假說(shuō)，從表面上看帶有很大的偶然性，但它其實(shí)是長(zhǎng)期實(shí)踐和思維的結(jié)果，并且直覺(jué)假說(shuō)還必須通過(guò)演繹邏輯進(jìn)行論證。第133頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（二）臨床判斷的結(jié)構(gòu)和功能

1.臨床判斷的結(jié)構(gòu)

臨床判斷的結(jié)構(gòu)一般由以下四個(gè)方面的判斷構(gòu)成：關(guān)于診斷問(wèn)題的判斷關(guān)于治療問(wèn)題的判斷關(guān)于治療方案價(jià)值評(píng)價(jià)的判斷關(guān)于預(yù)后的判斷第134頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（1）關(guān)于臨床診斷問(wèn)題的判斷在臨床診斷中，醫(yī)生遇到的問(wèn)題多半是“這個(gè)病人可能有什么病？”對(duì)這個(gè)問(wèn)題的判斷，需要縮小診斷范圍并運(yùn)用假說(shuō)——演繹方法。

第135頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月縮小診斷范圍合理的手段是：準(zhǔn)確地描述癥狀；全面正確地歸納體征；選擇適合的檢驗(yàn)項(xiàng)目以了解臟器系統(tǒng)的功能；綜合有關(guān)資料以闡明所屬征群類(lèi)型；掌握有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制方面的資料等。第136頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月提出假說(shuō)可以縮小問(wèn)題空間把“這個(gè)病人可能有什么病”這樣一個(gè)開(kāi)放性的問(wèn)題，變成“這個(gè)病人有疾病X，有疾病Y，還是有疾病Z”這樣一個(gè)封閉的、易于解決的問(wèn)題。這些問(wèn)題待取得了疾病存在的直接證據(jù)，才能算確診。

如肺癌病人痰中找到了癌細(xì)胞等。即使這樣，也只能肯定確實(shí)患有該病，對(duì)于該病在體內(nèi)存在、發(fā)展的實(shí)際情況仍只是推測(cè)。第137頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）關(guān)于臨床治療問(wèn)題的判斷開(kāi)始治療時(shí)遇到的問(wèn)題多半是“對(duì)這個(gè)病人的病能有哪些治療？”對(duì)這個(gè)問(wèn)題的正確判斷，如果沒(méi)有特異的、高度有效的療法，那么價(jià)值判斷的比重比診斷問(wèn)題更大。醫(yī)生根據(jù)所掌握的各種療法的療效及副作用的知識(shí)，結(jié)合病人個(gè)體差異性的考慮，分析、比較各種治療措施的優(yōu)缺點(diǎn)及其比率。設(shè)計(jì)并提出所有可供選擇的、重要的治療措施或方案。第138頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）關(guān)于臨床治療方案價(jià)值評(píng)價(jià)的判斷：這里遇到的問(wèn)題是“對(duì)這個(gè)病人的病應(yīng)該做什么樣的治療？可以做什么，不可做什么，應(yīng)該做什么？”醫(yī)生必須進(jìn)一步詳細(xì)地了解病人，必須考慮到病人的生活質(zhì)量、個(gè)性心理特征、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況等，從而采取一個(gè)既有科學(xué)根據(jù)，又有價(jià)值判斷的最優(yōu)的治療行動(dòng)。正因?yàn)槿绱?，所以《西氏?nèi)科學(xué)》一直都強(qiáng)調(diào)：醫(yī)學(xué)既是一門(mén)科學(xué)又是一門(mén)藝術(shù)。第139頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2·臨床判斷的功能其一，指導(dǎo)醫(yī)療行動(dòng)的功能：臨床判斷對(duì)有關(guān)疾病的性質(zhì)的斷定、復(fù)雜關(guān)系的判斷以及治療方案的價(jià)值判斷等，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)生采取適合于病人的正確的醫(yī)療行動(dòng)具有不可替代的作用。第140頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其二，解釋功能：病人的病情資料提示的每一個(gè)問(wèn)題，病人的臨床表現(xiàn)等，都需要通過(guò)臨床判斷得到相應(yīng)的解釋。這種解釋包括因果解釋，機(jī)制解釋或發(fā)病學(xué)及治療學(xué)的解釋等。第141頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其三，描述和評(píng)價(jià)功能：在作出臨床解釋之前，要對(duì)病人所患疾病的情況進(jìn)行描述，并依據(jù)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)作出評(píng)價(jià)，斷定其屬于正常還是異常范圍。臨床判斷的這些功能作用表明，研究臨床判斷對(duì)于提高醫(yī)生的臨床判斷能力更合理、更有效地解決臨床問(wèn)題具有重要意義。第142頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、診斷假說(shuō)（一）臨床醫(yī)學(xué)的“測(cè)不準(zhǔn)原理”與診斷假說(shuō)

l.臨床醫(yī)學(xué)的“測(cè)不準(zhǔn)原理”

在量子力學(xué)的微觀領(lǐng)域，有一個(gè)測(cè)不準(zhǔn)關(guān)系，即任何一個(gè)粒子的位置和動(dòng)量不可能同時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量，要準(zhǔn)確測(cè)量一個(gè)，另一個(gè)就完全測(cè)不準(zhǔn)。海森伯將這個(gè)關(guān)系稱之為“測(cè)不準(zhǔn)原理”。第143頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)學(xué)實(shí)踐是不精確的，以后也還會(huì)是這樣。L?H?史密斯在《西氏內(nèi)科學(xué)》中指出，醫(yī)學(xué)像物理學(xué)一樣，也有它的測(cè)不準(zhǔn)原理。他總結(jié)了四個(gè)方面的測(cè)不準(zhǔn)關(guān)系：第144頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)學(xué)所用的檢測(cè)工具是個(gè)人，因而是獨(dú)特的，主觀檢測(cè)就不可能精確，誰(shuí)能用數(shù)量確定疼痛或惡心的程度;通過(guò)個(gè)性的篩子濾出的癥狀，可能被夸大，也可能被抑制甚至被淡化;可供應(yīng)用的資料往往是間接的、不完整的甚至是矛盾的;病人對(duì)治療作出的反應(yīng)也是多種多樣的，而就治療本身，從單純的安慰到藥物或手術(shù)治療又千差萬(wàn)別。臨床醫(yī)學(xué)往往是建立在經(jīng)驗(yàn)和判斷之上。第145頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.假說(shuō)是診斷思維的基本形式在臨床診斷中，前來(lái)就診的病人的資料不完備，疾病的臨床表現(xiàn)又十分復(fù)雜，臨床資料的不標(biāo)準(zhǔn)化或臨床醫(yī)學(xué)的測(cè)不準(zhǔn)原理，使不確定性滲透著診斷過(guò)程的每一步。這種情況使診斷問(wèn)題的解決帶有很大的試探性。正是由于假說(shuō)在解決科學(xué)問(wèn)題中能引導(dǎo)人們?cè)囂叫缘厍斑M(jìn)，所以用假說(shuō)解決診斷問(wèn)題是必然的選擇。第146頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.不可避免的“假說(shuō)先行”

對(duì)于臨床診斷假說(shuō)的提出，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，診斷假說(shuō)必須在收集了大量可靠的資料的基礎(chǔ)上才能提出。認(rèn)知心理學(xué)的研究表明，當(dāng)面臨一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題時(shí)，信息處理者不可避免地要產(chǎn)生某種概念框架，作為探索問(wèn)題的解決辦法的最早步驟。第147頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1970年，桑迪弗（Sandife）攝制了一個(gè)精神病人情況的錄相，組織精神科醫(yī)生觀看。錄相時(shí)間為30分鐘。隨著放映時(shí)間的增加，不斷向醫(yī)生提供更多的診斷資料，但每隔3－5分鐘停映片刻，調(diào)查當(dāng)時(shí)有哪些醫(yī)生已經(jīng)下了診斷。結(jié)果放映3分鐘后就有3／4的醫(yī)生形成了診斷意見(jiàn)。第148頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月這表明越是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，初步的印象診斷即診斷假說(shuō)的形成就越快。這種情況說(shuō)明臨床診斷假說(shuō)并不是等到掌握了大量資料后才提出的，而且在最初的少量資料的基礎(chǔ)上就開(kāi)始了不可避免的假說(shuō)先行。之所以越是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生假說(shuō)的形成越快，就在于他運(yùn)用了經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃椭秉h思維。因而早期的假說(shuō)多半是經(jīng)驗(yàn)假說(shuō)或直覺(jué)假說(shuō)。第149頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.診斷假說(shuō)的邏輯結(jié)構(gòu)

解決診斷問(wèn)題的假說(shuō)不是由臨床信息直接跳躍產(chǎn)生的，而是有一定邏輯結(jié)構(gòu)的。一般包括以下四個(gè)方面的要素，并且診斷問(wèn)題就是通過(guò)這四段循環(huán)往復(fù)的過(guò)程解決的。第150頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床疾病模型由診斷標(biāo)準(zhǔn)形成，還包括疾病的理論模型、經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ图跋嚓P(guān)背景知識(shí)。第151頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床資料即病史資料、體征資料及實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的臨床信息資料。第152頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推理形成假說(shuō)和提示性解釋包括將臨床資料同有關(guān)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和疾病模型聯(lián)系起來(lái)進(jìn)行分析對(duì)照，形成假說(shuō)以解釋搜集到的證據(jù)。第153頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷假說(shuō)的評(píng)價(jià)或判斷即達(dá)到診斷決定的過(guò)程。下一個(gè)階段的治療決策自然也是從這個(gè)診斷判斷中得出的。第154頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

5.診斷假說(shuō)的評(píng)價(jià)

一個(gè)正確概率較大的、比較可靠的假說(shuō)，一般應(yīng)具備以下三個(gè)條件：第155頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月相容性：即假說(shuō)內(nèi)部的無(wú)矛盾性和同醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的無(wú)矛盾性。完備性：能解釋更多的臨床表現(xiàn)?？赏蒲菪裕簭募僬f(shuō)中能夠推出可證實(shí)或可否證的判斷第156頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）形成診斷假說(shuō)的方法形成臨床假說(shuō)的方法是靈活多樣的，不同的臨床事實(shí)和臨床問(wèn)題，其解釋和說(shuō)明的方式不同，形成假說(shuō)的方法也就各異，沒(méi)有固定不變的模式。但是將各種臨床假說(shuō)按其形成的方式分類(lèi)，以下四種方法的較為多見(jiàn)：第157頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月由類(lèi)比形成假說(shuō)類(lèi)比是形成假說(shuō)的重要途徑，許多臨床假說(shuō)都是通過(guò)對(duì)象之間相似性的類(lèi)比提出來(lái)的。

第158頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月由歸納形成假說(shuō)

這是從一些個(gè)別事實(shí)中推出一般原理的方法，是形成臨床假說(shuō)的主要方法。第159頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月由直覺(jué)或聯(lián)想形成假說(shuō)

這是形成假說(shuō)的非邏輯思維方法，是臨床思維的洞察力，具有展開(kāi)想象、觸發(fā)靈感的作用。第160頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床思維范例（歸納推理）紅棕色膠凍樣痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎燒瓶狀潰瘍：阿米巴病小細(xì)胞低色素貧血:缺鐵性貧血第161頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月由演繹形成假說(shuō)

在臨床診斷中將疾病的理論模型或經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ屯骋惶囟ǖ牟∏橘Y料相聯(lián)系，推測(cè)患者患有某種疾病的可能，由此可以形成假說(shuō)。

第162頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床思維范例（演繹推理）

病例：女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)”急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。1年前上述癥狀逐漸加重，休息時(shí)亦感疲乏無(wú)力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。第163頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動(dòng)體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)約針尖大的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽(tīng)診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2>A2，P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)，不傳導(dǎo)，無(wú)心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下3cm，無(wú)壓痛。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，Babinski征陰性。第164頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月思考步驟1、特征性表現(xiàn)？心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)右半身癱瘓

第165頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月思考步驟2、與某種疾病相吻合？舒張期雜音→二尖瓣狹窄→風(fēng)濕性心臟病脈搏短絀→心房纖顫咯粉紅色泡沫痰→急性肺水腫發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)、海鷗鳴樣收縮期雜音→感染性心內(nèi)膜炎右半身癱瘓→腦梗塞第166頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月思考步驟3、尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖或心臟彩色多譜勒證實(shí)心房纖顫心電圖證實(shí)急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢查證實(shí)亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實(shí)腦梗塞腦CT、腦血管造影證實(shí)第167頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月思考步驟

4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰肺動(dòng)脈高壓、肺淤血進(jìn)行性加重發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功能不全球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大細(xì)菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識(shí)障礙左心房附壁血栓或贅生物脫落→腦栓塞腦梗死肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期第168頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月最終確定診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫急性肺水腫右心衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動(dòng)脈腦栓塞、腦梗死第169頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）診斷假說(shuō)的擇優(yōu)

診斷假說(shuō)的擇優(yōu)是診斷決策的基本思維操作，在臨床實(shí)踐中，無(wú)論是初步診斷假說(shuō)的提出，還是臨床鑒別診斷，或是臨床病理討論會(huì)（Cpe），當(dāng)出現(xiàn)多個(gè)診斷假說(shuō)同時(shí)存在的局面，必須對(duì)多個(gè)診斷假說(shuō)進(jìn)行優(yōu)選，利用最佳假說(shuō)的判斷。第170頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床上，對(duì)診斷假說(shuō)的擇優(yōu)，通常采用四個(gè)方面的條件：1.可檢驗(yàn)性條件

如果診斷假說(shuō)H1的命題形式比H2更有可檢驗(yàn)性，即它的診斷標(biāo)準(zhǔn)更確定，那么應(yīng)首選H1。目前，臨床判斷中不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)按其強(qiáng)度分為四級(jí)，根據(jù)四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)假說(shuō)進(jìn)行優(yōu)選，假說(shuō)的可檢驗(yàn)性強(qiáng)度也就相應(yīng)逐級(jí)遞減。第171頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即確定性標(biāo)準(zhǔn)，指建立在有明確病因?qū)W或病理學(xué)根據(jù)基礎(chǔ)上的標(biāo)準(zhǔn)。它有直接的可檢驗(yàn)蘊(yùn)含，驗(yàn)證與否直接關(guān)系到診斷的確立與否。Ⅱ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即基本確定性標(biāo)準(zhǔn)，雖然缺乏明確的病因和病理根據(jù)但臨床醫(yī)生從非特異的癥征中總結(jié)出特異性的組合，并為同行所公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。這一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有間接的可檢驗(yàn)蘊(yùn)含，由于證據(jù)組合與診斷之間有特異性的關(guān)系，即使有少數(shù)例外也可以確診。第172頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Ⅲ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即非確定性標(biāo)準(zhǔn)，指疾病有明確的病理變化，但診斷依據(jù)缺乏特異性，必須在排除了Ⅰ、Ⅱ類(lèi)疾病的基礎(chǔ)上方可作出診斷。這一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)雖然有檢驗(yàn)蘊(yùn)含，但缺乏特異性。Ⅳ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即功能性標(biāo)準(zhǔn)，指疾病查不出病理組織學(xué)改變，僅表現(xiàn)為機(jī)能性障礙，診斷的成立必須以排除器質(zhì)性疾病為前提。這一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有檢驗(yàn)蘊(yùn)含，僅有病人自己陳述的癥狀，因此Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)診斷假說(shuō)必須采取排除診斷法進(jìn)行確診。第173頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.概率性條件

對(duì)診斷假說(shuō)進(jìn)行優(yōu)選的概率性條件表明，對(duì)于同時(shí)存在的多種診斷侵說(shuō)，應(yīng)視其在各種場(chǎng)合出現(xiàn)的可能性大小進(jìn)行選擇。時(shí)空概率選擇在特定時(shí)空條件下發(fā)病率較高的假說(shuō)。人群概率優(yōu)選假說(shuō)時(shí)應(yīng)考慮到同一疾病在不同種族、性別、年齡人群中的患病率的不同。危險(xiǎn)概率若病人有接觸危險(xiǎn)因素史及接觸的頻率較高，則應(yīng)優(yōu)先考慮該危險(xiǎn)因素所致疾病。第174頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.解釋性條件

如果假說(shuō)H1比假說(shuō)H2能解釋更多的臨床事實(shí)，那么就應(yīng)首選H1。由于臨床異?？煞譃殛?yáng)性資料、陰性資料和中性資料，因此，就某一診斷假說(shuō)來(lái)說(shuō)，對(duì)這些資料的解釋力是不同的。陽(yáng)性資料是對(duì)診斷假說(shuō)的支持證據(jù)，診斷假說(shuō)可以對(duì)它作出明確的解釋。需要進(jìn)一步比較的是假說(shuō)對(duì)陰性資料和中性資料的解釋力。為此，需要將解釋性條件進(jìn)一步展開(kāi)，變成三個(gè)限制性條件，以適應(yīng)三類(lèi)資料對(duì)假說(shuō)的比較和優(yōu)選。第175頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月比較和選擇陽(yáng)性資料數(shù)最大的假說(shuō)。

比較和選擇陽(yáng)性資料數(shù)和陰性資料數(shù)之差最大的假說(shuō)。比較和選擇對(duì)陰性資料和中性資料作出合理解釋的假說(shuō)。第176頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.確證性條件

確證是指事實(shí)對(duì)科學(xué)假說(shuō)的支持度。在診斷邏輯中，確證性主要是從陽(yáng)性資料這個(gè)角度來(lái)比較證據(jù)對(duì)不同假說(shuō)的支持。

確證性條件對(duì)診斷假說(shuō)的優(yōu)選可以表述為：如果診斷假說(shuō)在H1證據(jù)的質(zhì)量（特異性、敏感性、準(zhǔn)確性）、證據(jù)組合的特異性、證據(jù)的分布域三個(gè)方面優(yōu)于H2則說(shuō)明H?確證度高，應(yīng)該首選H1。第177頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、臨床治療決策l.診斷和治療的關(guān)系

正確的診斷是合理治療的基礎(chǔ)，但治療過(guò)程也有其特殊的規(guī)律，它涉及到與治療有關(guān)的各種因素和條件，必須具體情況具體分析。

第178頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療決策是沿著診斷方向進(jìn)行的：正確的治療是以對(duì)疾病的原因、性質(zhì)及其發(fā)展有了正確的了解并作出合乎實(shí)際的診斷為基礎(chǔ)的。只有在正確診斷的基礎(chǔ)上，才能提出合理的治療決策并形成切實(shí)有效的治療方案。否則就是沒(méi)有根據(jù)的治療。

第179頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確的診斷不能保證治療一定有效：治療過(guò)程要受到與之有關(guān)的各種因素和條件的影響，正確的診斷并不能滿足治療所需要的一切條件，治療過(guò)程有其特殊的規(guī)律性。有時(shí)，一些病例，雖然診斷不夠明確，但是通過(guò)支持療法增強(qiáng)機(jī)體自身的免疫能力和修復(fù)能力也能痊愈；有時(shí)盡管診斷正確，但因治療方案欠妥或沒(méi)有特效療法，也會(huì)使治療效果不好。第180頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

正確的治療決策，必須充分了解治療過(guò)程中的特殊性，全面分析各有關(guān)因素和條件：對(duì)具體病人的性別、年齡、體質(zhì)及社會(huì)心理狀況進(jìn)行具體分析對(duì)待；正確處理好原發(fā)與繼發(fā)、主病與次病、局部與全身的關(guān)系；對(duì)疾病所涉及的各器官之間的關(guān)系及病情變化進(jìn)行全面分析；對(duì)各種治療手段的取舍和各類(lèi)藥物的選擇要主次分明、輕重適當(dāng)。

第181頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療過(guò)程是對(duì)診斷進(jìn)行驗(yàn)證和補(bǔ)充修改的過(guò)程：在治療過(guò)程中病情是不斷變化的，要注意觀察治療中病情的變化，根據(jù)治療反應(yīng)，重新審查原來(lái)的診斷或補(bǔ)充完善原來(lái)的診斷。事實(shí)上治療過(guò)程是對(duì)原來(lái)的診斷進(jìn)行驗(yàn)證、補(bǔ)充修改甚至推翻的過(guò)程。醫(yī)生切忌固執(zhí)己見(jiàn)，把原來(lái)的診斷絕對(duì)化。第182頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.臨床治療的基本原則

（1）治療的個(gè)體化原則這條原則的根據(jù)是個(gè)體的差異性。疾病的表現(xiàn)是個(gè)體的，以致患同一類(lèi)疾病，由于個(gè)體不同，對(duì)治療的反應(yīng)也不同。因此，必須貫徹治療的個(gè)體化原則，做到因病情、因人、因時(shí)、因地而異。第183頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月因病情而異：要注意分析不同病變中起主導(dǎo)作用的關(guān)鍵因素，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段和病情中的主次關(guān)系，設(shè)計(jì)和選擇治療方案。因人而異：一是要因兒童、婦女、老人不同的生理功能特點(diǎn)而異；二是要注意性別的差異及疾病個(gè)體的差異，在治療手段、藥物劑量、方案、途徑、方法、療程等方面均應(yīng)個(gè)體化。三是要防止療效延伸造成醫(yī)源性疾病。因時(shí)因地而異：即在治療中要及時(shí)把握時(shí)機(jī)，要注意疾病的時(shí)間性變化適時(shí)用藥，還要注意同一疾病在不同地區(qū)發(fā)病率的不同和治療方法的差異。使具有個(gè)體差異的每一個(gè)患者的療效最佳、副作用最小，是臨床治療藝術(shù)的根本所在。第184頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）治療的整體目標(biāo)原則：

這條原則的根據(jù)是，任何治療方案的實(shí)施，都是對(duì)整個(gè)機(jī)體的“干擾”，因此，治療決策等必須著眼于整體，使治療對(duì)人體的損傷最小、整體效果最佳。

第185頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月這條原則要求臨床醫(yī)生努力做到以下幾點(diǎn)：要把握好局部治療與全身治療的關(guān)系。疾病過(guò)程中，局部和全身是緊密聯(lián)系的，局部疾病往往以全身代謝狀態(tài)的改變?yōu)榍疤?，而且還會(huì)影響到其它的局部以至全身。要把握好對(duì)因治療與對(duì)癥治療的關(guān)系。一般情況下病因明確，有特效療法，應(yīng)以對(duì)因治療為主；無(wú)特效療法，雖病因明確則以對(duì)癥治療為主。原則上應(yīng)根據(jù)疾病的具體情況有所側(cè)重或兼顧。把握好對(duì)抗治療與調(diào)動(dòng)治療的關(guān)系。原則上應(yīng)將抑制致病因素的侵襲、控制疾病的發(fā)展、改善臨床癥狀同增強(qiáng)機(jī)體自身的抗病能力這兩種方法結(jié)合起來(lái)整體考慮。第186頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.制定治療方案的基本要求

治療措施的預(yù)期效果包括：消除病因（對(duì)因治療）緩解癥狀（對(duì)癥治療）改善一般狀況（支持療法）醫(yī)生在制定治療方案時(shí)必須考慮診斷和治療的關(guān)系，貫徹治療的基本原則，全面考慮病人各方向的情況，如病因、病理變化，病人的身體狀況、生活質(zhì)量、社會(huì)心理狀況等等。第187頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的治療方案的基本要求是：一是高效，即治療效果好、遠(yuǎn)期后果好二是安全，即防止和避免醫(yī)療差錯(cuò)三是及時(shí)，即適時(shí)地把握時(shí)機(jī)四是合理，其治療措施符合生理、病理要求第188頁(yè)，課件共294頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)束語(yǔ)從認(rèn)識(shí)到治療疾病的全部過(guò)程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動(dòng)，如何使我們的主觀思維符合客觀實(shí)際，這是一個(gè)從學(xué)習(xí)臨床診斷學(xué)開(kāi)始,畢生努力的漫長(zhǎng)過(guò)程,也是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、探索的最高境界。臨床思