操作技巧和并發(fā)癥演示文稿

操作技巧和并發(fā)癥演示文稿目前一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ERCP進(jìn)展與并發(fā)癥目前二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)目前三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)2

膽石癥、膽源性胰腺炎主要內(nèi)容3

膽管狹窄4

慢性胰腺炎5ERCP并發(fā)癥1ERCP插管技術(shù)目前四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)Endoscopy2009;41:612–617ERCP插管技術(shù)雙導(dǎo)絲膽管選擇性插管技術(shù)Double-guidewireforbiliarycannulation

膽管插管困難,導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管;

導(dǎo)絲保留在胰管體、尾部;

盡可能將導(dǎo)絲末端繞成圈;導(dǎo)絲可拉直膽管的壁內(nèi)段(sleeveanalogy);另一個(gè)導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀或?qū)Ч艹?1點(diǎn)方向進(jìn)行膽管選擇性插管;目前五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)Endoscopy2009;41:612–617胰管支架輔助膽管選擇性插管技術(shù)Pancreaticstentfacilitatebiliarycannulation

膽管插管困難,導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管;

沿導(dǎo)絲置入2-3cm,3-5F的胰管支架;

退出胰管內(nèi)導(dǎo)絲;

導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀或?qū)Ч艹?1點(diǎn)方向進(jìn)行膽管選擇性插管;

還可沿胰管支架行針狀刀預(yù)切開;ERCP插管技術(shù)目前六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)GastrointestEndosc2005;62:592-6Endoscopy2009;41S2:E35胰管支架輔助膽管選擇性插管技術(shù)PancreaticstentfacilitatebiliarycannulationERCP插管技術(shù)二個(gè)研究分別回顧性分析了39例、5例此項(xiàng)插管技術(shù)目前七頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)GastrointestEndosc2005;62:592-6Endoscopy2009;41S2:E35胰管支架輔助膽管選擇性插管技術(shù)PancreaticstentfacilitatebiliarycannulationERCP插管技術(shù)該項(xiàng)插管技術(shù)成功率較高，操作風(fēng)險(xiǎn)較小插管成功率術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后胰腺炎Goldberg,200535/39(89.7%)22Addley,20094/5(80%)00目前八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)HPB(Oxford)2009;11:176-80GastrointestEndosc2008;67:629-33ERCP插管技術(shù)Intramuralincision

technique

ormucosalbridgetechnique目前九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)HPB(Oxford)2009;11:176-80GastrointestEndosc2008;67:629-33ERCP插管技術(shù)Intramuralincision

techniqueormucosalbridgetechnique二個(gè)研究分別回顧性分析了23例、16例此項(xiàng)插管技術(shù)目前十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)HPB(Oxford)2009;11:176-80GastrointestEndosc2008;67:629-33ERCP插管技術(shù)Intramuralincision

techniqueormucosalbridgetechnique該項(xiàng)插管技術(shù)有一定的可行性術(shù)后并發(fā)癥插管成功率出血胰腺炎膽管炎造影劑外滲Misra,200822/23(95.7%)0100Thomas,200912/16(75%)1021目前十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)

SurgEndosc.2009Jul8inpressERCP插管技術(shù)DBE+ERC狹窄擴(kuò)張支架置入膽道清理A,B膽腸吻合口狹窄C狹窄成形,置入支架D,E

10個(gè)月拔除支架,清理膽道雙氣囊小腸鏡(doubleballoonenteroscopy)—Roux-en-Y術(shù)后ERCP目前十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)Endoscopy2007;39(S2):E196-7ERCP插管技術(shù)雙氣囊小腸鏡(doubleballoonenteroscopy)—Roux-en-Y術(shù)后ERCP2.氣囊擴(kuò)張吻合口1.膽管吻合口堵塞3.膽管吻合口擴(kuò)張后4.左膽管氣囊擴(kuò)張5.膽管支架置入目前十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)

SurgEndosc.2009Jul8inpressERCP插管技術(shù)雙氣囊小腸鏡(doubleballoonenteroscopy)—Roux-en-Y術(shù)后ERCPRoux-en-Y術(shù)后DBE-ERCP目前約報(bào)道了66例，有較高的成功率和安全性目前十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)

Endoscopy2008;40(S2):E87-8ERCP插管技術(shù)EUS和ERCP聯(lián)合操作技術(shù)(EUS?guidedrendezvoustechniqueforpancreaticobiliaryaccess)2.膽管留置導(dǎo)絲4.沿導(dǎo)絲插管1.EUS引導(dǎo)膽管穿刺3.導(dǎo)絲經(jīng)乳頭置入腸腔目前十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)膽石癥

Gut2008;57:1004-212008年英國胃腸協(xié)會膽總管結(jié)石的治療指南目前十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)

Gut2008;57:1004-21膽總管結(jié)石的治療流程ERCP,腹腔鏡治療的先后關(guān)系尚不明確?如不宜外科治療,長期置入支架?內(nèi)鏡下碎石取石成功結(jié)石殘留,置入支架ERCP+膽管括約肌切開+取石如需行腹腔鏡膽囊切除,可同時(shí)行膽總管探查已行膽囊切除膽囊未切除膽總管結(jié)石膽石癥？？目前十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)膽石癥IntJSurg.2009May27.inpress回顧性分析45例患者行腹腔鏡膽囊切除+術(shù)中膽管造影+EST取石腹腔鏡、術(shù)中ERCP聯(lián)合治療膽總管結(jié)石目前十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)膽石癥IntJSurg.2009May27.inpress腹腔鏡、術(shù)中ERCP聯(lián)合治療膽總管結(jié)石45例患者的資料總結(jié)術(shù)前膽總管結(jié)石（確診/可疑）27/18膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/開腹）44/1腹腔鏡術(shù)中膽管造影診斷膽總管結(jié)石（是/否）36/8ERCP插管成功率33/36(91.7%)EST取石成功率33/33(100%)手術(shù)時(shí)間100–150分鐘住院時(shí)間2-5天無明顯手術(shù)并發(fā)癥此項(xiàng)手術(shù)方法安全、有效，可進(jìn)一步與腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)比較目前十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)膽石癥AmJGastroenterol2009;104:560-5.JHepatobiliaryPancreatSurg2009Jun24.inpressEST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù)

(ESTcombinedwithlargeballoondilation)目前二十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)GastrointestEndosc2008;67:1046-52.JClinGastroenterol2009Mar23.inpressEST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù)

(ESTcombinedwithlargeballoondilation)二個(gè)研究分別回顧性分析了107例和44例EST+大球囊擴(kuò)張+膽管取石術(shù)目前二十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)GastrointestEndosc2008;67:1046-52.JClinGastroenterol2009Mar23.inpressEST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù)

(ESTcombinedwithlargeballoondilation)EST+大球囊擴(kuò)張+膽管取石術(shù)安全、有效Attasaranya,2008（107例）Draganov,2009（44例）術(shù)中完全取出結(jié)石102(95%)37(84%)機(jī)械碎石29(27%)2(4.5%)ERCP并發(fā)癥6(5.4%)3(6.8%)

出血22

穿孔10

急性膽管炎01

急性胰腺炎00目前二十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)AmJGastroenterol2009;104:560-5.比較53例EST+大球囊擴(kuò)張和48例EST膽管取石術(shù)的回顧性分析EST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù)

(ESTcombinedwithlargeballoondilation)目前二十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)AmJGastroenterol2009;104:560-5.EST+大球囊擴(kuò)張術(shù)可安全有效地取出膽總管大結(jié)石EST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù)

(ESTcombinedwithlargeballoondilation)EST+大球囊擴(kuò)張（53例）EST（48例）P值術(shù)中完全取出結(jié)石51(96%)41(85%)0.057術(shù)中進(jìn)行機(jī)械碎石3(6%)12(25%)<0.01ERCP操作時(shí)間31.6±11.3min40.2±16.3min<0.05X線透視時(shí)間13.1±6.6min21.9±14.7min<0.05ERCP術(shù)后并發(fā)癥2（3.8%）3（6.3%）0.567目前二十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)膽源性胰腺炎

AnnSurg.2008;247:250-7.膽源性胰腺炎未合并急性膽管炎時(shí),早期ERCP治療還是保守治療？納入3篇隨機(jī)對照研究的Meta分析目前二十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)膽源性胰腺炎

AnnSurg.2008;247:250-7.膽源性胰腺炎未合并急性膽管炎時(shí),早期ERCP治療不能降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率目前二十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)膽源性胰腺炎

AnnSurg2009;250:68–75重癥膽源性胰腺炎未合并急性膽管炎時(shí),比較81例早期ERCP治療和72例保守治療的前瞻性研究目前二十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)膽源性胰腺炎

AnnSurg2009;250:68–75重癥膽源性胰腺炎未合并急性膽管炎,但有膽汁淤積(TBIL>40umol/L)時(shí),早期ERCP治療可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，但對病死率無明顯影響SABP*合并膽汁淤積(78例)SABP*無膽汁淤積(75例)早期ERCP(52例)保守治療(26例)P值早期ERCP(29例)保守治療(46例)P值并發(fā)癥13(25%)14(54%)0.02013(45%)19(41%)0.814胰腺壞死8(17%)9(38%)0.07610(36%)13(30%)0.796胰腺壞死>30%4(8%)8(31%)0.0106(21%)6(13%)0.519死亡3(6%)4(15%)0.2134(14%)8(17%)0.754*SABP:重癥膽源性胰腺炎目前二十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)JPancreas2009;10:1-7.急性膽源性胰腺炎早期ERCP治療的策略膽源性胰腺炎目前二十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)膽管狹窄的診斷與治療膽管腫瘤的診斷ERCP+細(xì)胞刷檢IDUS膽管鏡內(nèi)鏡新技術(shù)膽管腫瘤的內(nèi)鏡治療膽管中下段腫瘤肝門部腫瘤目前三十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ERCP診斷目前三十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)Cytology目前三十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)腔內(nèi)超聲診斷目前三十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)SpyglassMulticenterClinicalRegistry

297Patients–15Centers目前三十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)RidingtheFTraintotheFinalDestination(BileDuctCancer)FTrainBruiseSuckBiteDoItAllAspirateBiopsyBrush+BxBrushAccuracyPPV/NPVSensitivity/Specificity37.6/99.397.5/42.256.162.543.5/62.541.9/98.9NANANACriteria:prospective,n>50,excludedequivocalcytology,selectedsubgroups(PSC)PirakaCandChenYK,2010N=50ormore55.7/91.099.3/47.673.2目前三十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)塑料與金屬支架的比較Kaassisetal.2003N=118Distalbileducttumors遠(yuǎn)端膽管腫瘤目前三十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)慢性胰腺炎

GastrointestEndosc2008;67:1106-12動物實(shí)驗(yàn)在5例豬的體內(nèi)置入乳酸聚合物+硫酸鋇制成的胰管支架生物可降解的胰管支架目前三十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)慢性胰腺炎

GastrointestEndosc2008;67:1106-12此類胰管支架安全、有效，支架置入術(shù)后1個(gè)月仍在位，術(shù)后3個(gè)月支架降解生物可降解的胰管支架目前三十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)慢性胰腺炎

GastroenterolClinBiol2008;32:801-5回顧性分析13例置入此類胰管支架的慢性鈣化性胰腺炎患者易彎曲多孔胰管支架目前三十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)慢性胰腺炎

GastroenterolClinBiol2008;32:801-513例患者平均更換支架的時(shí)間為4.5個(gè)月,平均隨訪11個(gè)月后,12例疼痛明顯緩解易彎曲多孔胰管支架目前四十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)慢性胰腺炎

GastrointestEndosc.2008;68:1182-9.前瞻性觀察13例置入此類胰管支架的慢性胰腺炎患者胰管覆膜金屬支架目前四十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)慢性胰腺炎

GastrointestEndosc.2008;68:1182-9.13例患者2個(gè)月后再次ERCP,4例支架脫落,9例支架成功取出,13例患者胰管狹窄程度均有改善胰管覆膜金屬支架2個(gè)月目前四十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)慢性胰腺炎

Endoscopy.2009;41S2:E106-7.胰管結(jié)石的治療3個(gè)月目前四十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)慢性胰腺炎

Pancreatology2009;9:111–5胰管結(jié)石的治療胰管充分?jǐn)U張后,取出支架,胰管取石胰管置入金屬支架4-7天目前四十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ERCP并發(fā)癥

GastrointestEndosc2009;70:80-8PeterB.Cotton回顧性分析11,497例ERCP并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素目前四十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ERCP并發(fā)癥

GastrointestEndosc2009;70:80-811,497例ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（％）急性胰腺炎3042.6出血400.3感染380.3腸壁穿孔120.1EST切口穿孔40.03心肺不良反應(yīng)190.2靜脈炎20.02藥物不良反應(yīng)60.05其他370.3總計(jì)4624.0ERCP最常見的并發(fā)癥:急性胰腺炎、出血、感染目前四十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ERCP并發(fā)癥

GastrointestEndosc2009;70:80-811,497例ERCP發(fā)生并發(fā)癥的影響因素分析ERCP并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素：疑似SOD、膽管括約肌切開術(shù)；保護(hù)因素：術(shù)前有胰腺炎病史、胰管支架置入術(shù)分析因素校正OR值95%CI疑似SOD1.911.37–2.65膽管括約肌切開術(shù) 1.321.03–1.69術(shù)前有胰腺炎病史0.780.62–0.99胰管支架置入術(shù)0.690.50–0.95目前四十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ERCP并發(fā)癥

GastrointestEndosc2009;70:80-811,497例ERCP發(fā)生急性胰腺炎的影響因素分析ERCP術(shù)后胰腺炎的危險(xiǎn)因素：疑似SOD、胰管顯影；保護(hù)因素：膽管支架更換術(shù)分析因素校正OR值95%CI疑似SOD且置入胰管支架1.451.13–1.87疑似SOD未置入胰管支架1.841.55–2.18主胰管顯影1.701.17–2.41副胰管顯影1.541.06–2.24膽管支架更換術(shù)0.380.16–0.92目前四十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ERCP并發(fā)癥

AmJGastroenterol

2009,104:

31-40國內(nèi)大樣本、多中心ERCP術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道目前四十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ERCP并發(fā)癥

AmJGastroenterol

2009,104:

31-40國內(nèi)ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（％）急性胰腺炎1164.31出血461.71穿孔70.26急性膽管炎381.41急性膽囊炎60.22結(jié)石及取石籃嵌頓40.15其他50.19診斷性2/623.23治療性211/26298.03總計(jì)213/26917.922006.5~2007.4.

全國14個(gè)中心，2691例患者，前瞻性研究并發(fā)癥發(fā)生率7.92%，胰腺炎4.31%目前五十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ERCP并發(fā)癥

AmJGastroenterol

2009,104:

31-40國內(nèi)ERCP并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的多變量分析ERCP并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：女性、乳頭旁憩室、插管時(shí)間>10分鐘、胰管進(jìn)入導(dǎo)絲≥1次、針狀刀預(yù)切開危險(xiǎn)因素校正OR值95%CIP值女性1.521.14–2.020.004乳頭旁憩室 2.021.49–2.73<0.001插管時(shí)間>10分鐘1.511.08–2.100.016胰管進(jìn)入導(dǎo)絲≥1次1.801.33–2.42<0.001針狀刀預(yù)切開2.701.42–5.140.002目前五十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)ERCP并發(fā)癥

AmJGastroenterol

2009,104:

31-40國內(nèi)ERCP術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素的多變量分析ERCP術(shù)后胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：女性、年齡≤60歲、插管時(shí)間>10分鐘、胰管進(jìn)入導(dǎo)絲≥1次、針狀刀預(yù)切開危險(xiǎn)因素校正OR值95%CIP值女性1.841.25-2.700.002年齡≤60歲1.591.06-2.390.025插管時(shí)間>10分鐘1.761.13-2.740.012導(dǎo)絲進(jìn)入胰管≥1次2.771.79-4.30<0.001針狀刀預(yù)切開4.3