婦科學習筆記

第一單元緒論1、 婦科第一張方劑是（四烏賊骨一蘆茹丸）,出血（黃帝內(nèi)經(jīng)）2、 我國現(xiàn)在的第一部婦產(chǎn)科專著、最早婦子生理和病理醫(yī)書（經(jīng)效產(chǎn)寶）3、 最早記載異常胎位和糾正胎位手法的書（楊子建《十產(chǎn)論》）4、 最早提倡節(jié)欲、晚婚的書（《褚氏遺書》）5、 開創(chuàng)中醫(yī)產(chǎn)科器械手術(shù)助產(chǎn)的先例（《儒門事親》）6、 我國最早的女醫(yī)生（淳于意）7、 將產(chǎn)科獨立分科的朝代是（宋代）第二單元女性生殖系統(tǒng)解剖一、骨盆1、 骨骼構(gòu)成：骶骨、尾部、左右兩塊髂骨2、 關(guān)節(jié)：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)、骶骨關(guān)節(jié)3、 韌帶：骶尾骨與坐骨結(jié)節(jié)之間的骶結(jié)節(jié)韌帶和骶尾骨與坐骨棘之間的骶棘韌帶。4、 平面：入口平面：前后徑11cm出口平面骨盆最大平面骨盆最小平面（中骨盆平面）——與分娩關(guān)系最密切橫徑10cm（坐骨棘間距離）前恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)坐骨棘，后骶骨下端。5、 后矢狀徑：坐骨結(jié)節(jié)連線中點至骶尾關(guān)節(jié)間的距離。6、 骶恥外徑的距離：恥骨聯(lián)合上緣中點至第5腰椎棘突7、直結(jié)合徑：恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣中點間的距離二、內(nèi)外生殖器（一）子宮及韌帶1、 子宮（1） 組織結(jié)構(gòu)子宮內(nèi)膜：功能層一一有周期變化基底層無周期變化子宮肌層：外層多縱行，內(nèi)層環(huán)行，中層多各方交織子宮漿膜層（2） 子宮頸主要構(gòu)成：結(jié)締組織子宮頸管一一粘膜上皮細胞呈高柱狀，有脈體宮頸陰道部鱗狀上皮覆蓋宮頸癌的好發(fā)部位：宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處子宮峽部上端一一解剖學內(nèi)口下端一一組織學內(nèi)口（3） 陰道：復層鱗狀上皮細胞，無腺體，上寬上窄，前短后長。2、 韌帶維持子宮正常位置:子宮4對韌帶及盆底肌肉，筋膜支托（1） 圓韌帶：起于子宮雙角的前面，輸卵管近端的下方一向前下方達兩側(cè)骨盆壁。穿過腹股溝終于大陰唇前端一一維持子宮前位的主要韌帶（2） 闊韌帶：由子宮兩側(cè)開始，達骨盆壁

子宮動靜脈和輸尿管從此基底穿過陰道前庭：球海綿體體肌覆蓋（3） 主韌帶：橫行于宮頸兩側(cè)和骨盆側(cè)壁子宮動靜脈和輸尿管從此基底穿過陰道前庭：球海綿體體肌覆蓋――為固定宮頸位置的重要組織（4） 宮骶韌帶：從宮頸后面的上側(cè)方，向兩側(cè)繞過直腸到達第2、骶椎前面的筋膜。――間接維持子宮前位的韌帶（5） 骨盆漏斗韌帶（卵巢懸韌帶）：卵巢功靜脈穿過（6） 卵巢韌帶（卵巢固有韌帶）：卵巢內(nèi)側(cè)與子宮角間的韌帶子宮全切并雙附件切除時，易損傷輸尿管的是（主韌帶、骶骨韌帶、漏斗韌帶、后腹膜）（二） 輸卵管全長8—14cm由內(nèi)向外：間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部組織構(gòu)成（外一內(nèi)）：漿膜層，平滑肌層，粘膜層（三） 卵巢大?。?*3*1cm重5—6g表面無腹膜，由單層立方上皮覆蓋。組織：皮質(zhì)（外層）一一有原始卵泡及致密結(jié)締組織髓質(zhì)（內(nèi)層） 無卵泡（四） 外生殖器陰阜大陰唇：易形成大陰唇血腫小陰唇：有N末梢，極敏感會陰側(cè)切術(shù)能切到的肌肉（會陰深橫肌，球海綿體肌及恥尾?。┤?鄰近器官：尿道，膀胱，輸尿管，直腸，闌尾四、 血管、神經(jīng)、淋巴（一） 血管1、 卵巢動脈一一來自腹主動脈（左側(cè)一一左腎動脈）2、 子宮動脈一一來自髂內(nèi)動脈前干的分支3、 陰道動脈一一為髂內(nèi)動脈前干的分支上段：由子宮動脈供應下段：由陰部內(nèi)動脈和痔中動脈供應4、 陰道內(nèi)動脈一一為髂內(nèi)動脈前干的終支（二） 淋巴1、 內(nèi)生殖器淋巴陰道下段一一腹股溝淋巴結(jié)陰道上段、宮頸一一閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)子宮體及底部、輸卵管、卵巢一一腰淋巴結(jié)子宮體兩側(cè)一一腹股溝淺淋巴結(jié)2、 外生殖器淋巴腹股溝淺淋巴結(jié)：會陰，陰道下段，肛門部，下肢的淋巴陰蒂：有N末梢，敏感陰蒂：有N末梢，敏感（三）神經(jīng)1、 外生殖器一一陰部N2、 內(nèi)生殖器——交感N與副交感N支配。五、骨盆底（一） 位置：前為恥骨聯(lián)合，后為尾骨尖，兩側(cè)恥骨降支、坐骨升支及坐骨結(jié)節(jié)（二） 組織結(jié)構(gòu)1、 外層（淺層筋膜與肌肉）（1） 球海綿體肌：覆蓋前庭球及前庭大腺，向后與肛門外括約肌互相效叉而混合的肌肉（2） 坐骨海綿體?。簭淖墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)沿坐骨升支內(nèi)側(cè)與恥骨降支向上，集合于陰蒂海綿體（3） 會陰淺橫?。鹤詢蓚?cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面中線會合于中心腱（4） 肛門外括約?。簢@肛門，后端與肌尾韌帶相連，前端合于中心腱2、 中層（泌尿生殖膈）：會陰深橫肌，尿道括約肌3、 內(nèi)層（盆膈）：（1） 肛提肌（恥尾肌、髂尾肌、坐尾?。┮患訌娕璧淄辛Φ募∪?，是骨盆底最有力的肌肉。（2） 筋膜第三單元女性生殖系統(tǒng)生理一、激素卵巢主要合成分泌的激素是（雌激素，孕激素）1、雌激素作用（1） 促子宮發(fā)育，使子宮收縮力增強以及增加子宮平滑肌對催產(chǎn)素的敏感性（2） 使子宮內(nèi)膜增生（3） 使宮頸口松弛，宮頸粘液分泌增加，質(zhì)變稀薄，易拉絲（4） 促輸卵管發(fā)育，加強輸卵管節(jié)律性收縮的振幅（5） 促陰道上皮細胞增生和角化，陰唇發(fā)育、豐滿影響陰道自凈的激素（6） 使乳腺管增生，乳頭、乳暈著色，促第二性征發(fā)育（7） 促卵泡發(fā)育（8） 通過對下丘腦的正負反饋調(diào)節(jié)，控制腦垂體促性腺激素的分泌一一雌激素抑制下丘腦分泌FSH,促分泌LH（9） 促鈉水潴留（10） 促骨中的鈣沉積2、孕激素作用（1） 使子宮肌松弛，活動力下降，降低妊娠子宮對催乳素的敏感性（2） 使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜（3） 使宮頸口閉合，粘液減少，變稠，拉絲減少（4） 抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅（5） 使陰道上皮細胞脫落加快（6） 在雌激素影響的基礎(chǔ)上，促進乳腺腺泡發(fā)育

（7） 通過對下丘腦的負反饋作用，影響腦垂體促性腺激素的分泌一一孕激素抑制下丘腦分泌LH（8） 通過中樞N系統(tǒng)有升溫作用（9） 促鈉水排泄3、FSH（卵泡刺激素）與LH（黃體生成激素）——由垂體在下丘腦的作用下分泌FSH：在排卵前1—2日水平達高峰一刺激成熟卵泡排卵，促排卵后卵泡變成黃體，產(chǎn)生孕激素和雌激素。二、子宮內(nèi)膜及生殖器的周期性變化（一）子宮內(nèi)膜的周期性變化1、 增生期（5—14天）早期（5—7）:腺上皮細胞呈立方形或低柱狀中期（8—10）:間質(zhì)水腫明顯，腺體數(shù)目增多增長，呈彎曲形。腺上皮細胞增生活躍，細胞呈柱狀，有分裂相晚期（11—14）：上皮細胞呈高柱狀，腺體更長呈彎曲狀，間質(zhì)細胞呈星狀，結(jié)合成網(wǎng)狀2、 分泌期（15—28天）早期15—19）:內(nèi)膜腺體更長，屈曲明顯，腺上皮細胞核下出現(xiàn)含糖原的小泡，間質(zhì)水腫中期（20—23）:內(nèi)膜呈鋸齒狀，頂漿分泌，間質(zhì)水腫疏松晚期（24—28）:呈海綿狀，有糖原溢出，上皮細胞下的間質(zhì)分化多，肥大的蛻膜樣細胞。3、月經(jīng)期（1—4）:雌激素水平更低，無孕激素（二）生殖器其他部位的周期性變化1、 陰道粘膜排卵前：雌激素作用。陰道上皮底支細胞增生一中層與表層細胞出現(xiàn)角化排卵后：孕激素作用。陰道上皮細胞大量脫落（脫落多為中層或角化前細胞）2、 宮頸粘液排卵前：雌激素作用。粘液稀薄透明，拉絲，可見羊齒狀結(jié)晶排卵后：孕激素作用。粘液分泌（，質(zhì)粘稠而混濁易斷，第22日消失一橢圓體。周期性變化不受性激素影響的是（卵巢生發(fā)上皮）卵巢主要合成雌二醇和雌酮兩種雌激素促卵泡素：直接調(diào)節(jié)卵巢的周期性變化。第四單元妊娠生理一、受精及受精卵發(fā)育、輸送、著床1、 精子獲能部位：子宮及輸卵管2、 受精部位：輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處卵原核與精原核融合一受精完成3、 受精：精子頭部與卵子表面接觸一開始受精卵原核與精原核融合一受精完成4、 受精卵發(fā)育：桑椹胚（受精后第3日）一晚期囊胚（受精后第4日）入宮腔5、 著床時間：受精后第6—7日6、 著床條件：透明帶必須消失囊胚細胞滋養(yǎng)細胞必須分化出合體滋養(yǎng)細胞囊胚和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育并相互配合必須有足夠的孕酮7、 著床后，子宮內(nèi)膜變化：迅速發(fā)生蛻膜變底蛻膜，包蛻膜，真蛻膜二、 胎兒1、 胎盤（1）構(gòu)成：羊膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分葉狀絨毛膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分。是胎盤的主要部分底蛻膜構(gòu)成胎盤母體部分、（2） 功能：氣體交換，營養(yǎng)物質(zhì)供應，排除胎兒代謝產(chǎn)物，防御罷及合成功能。2、胎膜由絨毛膜和羊膜組成3、 臍帶：一條靜脈，兩條動脈（臍靜脈含氧量咼）4、 羊水：保護胎兒和母體三、 母體血液變化：（1） 血容量至妊娠32—34周達高峰（2） RBC（，血紅蛋白；，網(wǎng)織紅輕度f（3） WBC至妊娠30周達高峰，主要是中粒增多（4） 凝血因子：高凝狀態(tài)，PT略低少，血漿纖維蛋白f（5） 血漿蛋白/泌尿：腎血漿流量、腎小球濾過率f―一易患急性腎盂腎炎第五單元孕期監(jiān)護及保健一、 產(chǎn)前檢查首次產(chǎn)檢時間：確診早孕時產(chǎn)科四步角診法檢查:子宮大小，先露情況，胎方位骨盆測量：1、 髂棘間徑23—26cm一一間接推測骨盆入口橫徑2、 髂嵴間徑25—28cm一一間接推測骨盆入口橫徑3、 粗隆間徑28—31——間接推測中骨盆橫徑4、 骶恥外徑18—20—間接推測骨盆入口前后徑長度5、 坐骨間徑8.5—9.5——直接測骨盆出口橫徑長度6、 恥骨弓角度：90—80——反映骨盆出口橫徑的寬度二、 胎兒成熟度1、 胎盤功能檢查：尿雌三醇；血清胎盤泌乳素；血清耐熱性堿性磷酸酶；血清催產(chǎn)素酶；催產(chǎn)素激惹試驗；陰道脫落細胞2、 胎兒成熟度檢查指標22、產(chǎn)程羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值2――肺成熟羊水中肌酐三176.8——腎成熟羊水中膽紅素類物質(zhì)SOD450V0.02 肝成熟羊水中淀粉酶三450唾液腺成熟羊水中含脂肪細胞出現(xiàn)率達20%——皮膚成熟3、 先天畸形診斷羊水中甲胎蛋白一開放性N管異?；驘o腦兒B超羊膜腔胎兒造影一胎兒體表畸形及消化管畸形4、胎兒遺傳性疾病診斷羊水細胞培養(yǎng)第六單元分娩一、決定分娩的三因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒(一)產(chǎn)力1、子宮收縮力 是臨產(chǎn)主要產(chǎn)力迫使宮頸管短縮直至消失，宮口擴大胎先露部下降和胎盤胎膜娩出。2、 腹肌及膈肌收縮力一一第二產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量促胎盤娩出3、 肛提肌收縮力協(xié)助胎先露部在骨盆腔進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)作用有助于胎盤娩出產(chǎn)道1、 骨產(chǎn)道：骨盆入口平面，中骨盆平面，骨盆出口平面2、 軟產(chǎn)道：子宮下段，宮頸，陰道及骨盆底軟組織胎兒：大小，胎位，有無畸形雙頂徑 胎頭最大的橫徑枕下前囟徑一一胎頭俯屈后以此徑通過產(chǎn)道矢狀縫是確定胎位的重要標志二、 枕先露的分娩機制1、 銜接——胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面,胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平2、 下降一一胎頭沿骨盆軸前進的動作3、 俯屈 上枕橫徑變?yōu)檎硐虑柏稄?、內(nèi)旋轉(zhuǎn)矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致5、 仰伸一一胎頭娩出，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口6、 復位 胎頭與胎肩恢復正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)457、外旋轉(zhuǎn)胎頭與胎肩垂直8、 胎兒娩出三、 分娩的經(jīng)過1、臨產(chǎn)的主要標志：規(guī)律宮縮，胎頭下降,宮口擴張第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）：規(guī)律宮縮到宮口開全（11—12小時）宮口擴張 潛伏期（3cm）：8小時>16h為延長活躍期（4一10cm）4h>8h為延長胎頭下降：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關(guān)系標明破膜：多在宮口近開全時破裂灌腸條件：初產(chǎn)婦宮口擴張V4cm,經(jīng)產(chǎn)婦<2cm禁忌：胎膜早破，陰道流血，胎頭未銜接，胎位異常有剖宮產(chǎn)史，宮縮強估計1h分娩，嚴重心臟病第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：胎頭撥露，著冠1—2h會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免；母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）5—15分鐘胎盤剝離征象：子宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上；陰道外露的一段臍帶自行延長；陰道少量流血輕壓子宮下段時，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮第七單元正常產(chǎn)褥一、生殖系統(tǒng)變化（一）子宮子宮復舊：時間6周（產(chǎn)后1周在恥骨聯(lián)合上方）表現(xiàn)：宮體肌纖維縮復和子宮內(nèi)膜再生子宮內(nèi)膜再生：產(chǎn)后6周完全修復子宮頸：產(chǎn)后4周完全恢復（二）陰道：會陰裂傷在3—5日內(nèi)愈合產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞二、 乳房泌乳的基礎(chǔ)（垂體催乳激素）胎盤生乳素在6小時內(nèi)消失孕激素在產(chǎn)后幾日降下，雌激素在產(chǎn)后5—6日下降至基線初乳一一產(chǎn)后7日內(nèi)的乳汁（含胡蘿卜素，蛋白質(zhì)多，脂肪和乳糖量少）三、 血液系統(tǒng)變化1、 血容量：產(chǎn)后3日內(nèi)f15—25%,產(chǎn)后2—3周恢復正常產(chǎn)后24h內(nèi)易發(fā)心衰2、 產(chǎn)褥早期：血液高凝纖維蛋白原、凝