慢性腎功能衰竭課件

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

馬璐璐

第五章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第八節(jié)慢性腎功能衰竭

chronicrenalfailure(CRF)

5/10/20231目的與要求1、掌握慢腎衰的護(hù)理診斷、護(hù)理措施及健康教育2、熟悉慢腎衰的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)3、了解急腎衰的病因、發(fā)病機(jī)制5/10/20232教學(xué)內(nèi)容慢腎衰的定義、病因慢腎衰的分期、發(fā)病機(jī)制慢腎衰的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)慢腎衰的護(hù)理診斷、措施及健康教育5/10/20233慢性腎功能衰竭定義

慢性腎功能衰竭是一組臨床綜合癥由多種病因引起腎臟緩慢損害和進(jìn)行性惡化的結(jié)果，主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身系統(tǒng)癥狀

5/10/20234根據(jù)腎功能損害程度分期

腎儲(chǔ)備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期5/10/20235慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制主要學(xué)說

慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制(1)健存腎單位學(xué)說；(2)矯枉失衡學(xué)說；(3)腎小球高壓力、高灌注和高濾過學(xué)說；(4)腎小管高代謝學(xué)說；(5)其他：與脂類代謝紊亂、腎內(nèi)凝血異常、細(xì)胞因子和多肽生長因子等亦有密切關(guān)系。5/10/20238慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制尿毒癥各種癥狀的發(fā)病機(jī)制（1）水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；（2）尿毒癥毒素；（3）腎的內(nèi)分泌功能障礙。5/10/20239臨床表現(xiàn)

（一）水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（二）各系統(tǒng)癥狀體征5/10/202310臨床表現(xiàn)一）水、電解質(zhì)、酸堿平衡水中毒(水腫或脫水)電解質(zhì)：高鉀、高磷、低鈣、低鈉。高鉀：早期多數(shù)患者鉀正常，一直到尿毒癥期才會(huì)發(fā)生高鉀血癥。早期不正常與酸中毒、輸庫血有關(guān)。低鈣：低鈣主要原因腎組織不能生成1.25(OH)2D3；鈣從腸道吸收減少。5/10/2023115/10/2023125/10/202313臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒原因：1、酸性代謝產(chǎn)物的潴留；2、腎小管生成氨、排泌氫離子功能減退；3、腎小管重吸收碳酸鹽的能力下降。5/10/202314臨床表現(xiàn)二）各系統(tǒng)癥狀體征1、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

高血壓80%由水鈉潴留引起

心力衰竭是常見死亡原因之一心包炎動(dòng)脈粥樣硬化尿毒癥性支氣管炎、肺炎5/10/2023155/10/2023165/10/202317

2、血液系統(tǒng)貧血：是正色素、正細(xì)胞性貧血。主要原因腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素的功能下降；紅細(xì)胞壽命縮短、鐵攝入不足等有關(guān)。出血傾向：表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血。血小板功能下降（主要表現(xiàn)為血小板聚集與黏附能力下降）血小板數(shù)量一般正常白細(xì)胞異常：白細(xì)胞吞噬、殺菌能力下降臨床表現(xiàn)5/10/2023183、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)早期出現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中，后期出現(xiàn)譫妄胡言亂語、昏迷。晚期出現(xiàn)肢體麻木、肌無力。

臨床表現(xiàn)5/10/202319臨床表現(xiàn)4、胃腸道表現(xiàn)食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)

上消化道出血在尿毒癥病人也很常見消化性潰瘍發(fā)生率較正常人為高

病人可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等；口內(nèi)可聞及尿臭味。5/10/2023205、皮膚癥狀6、腎性骨營養(yǎng)不良7、內(nèi)分泌失調(diào)8、感染9、其他臨床表現(xiàn)5/10/202321實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血常規(guī)2.尿液檢查3.腎功能檢查4.B超或X線平片5/10/202322診斷要點(diǎn)內(nèi)生肌酐清除率下降，血肌酐升高，B超等示雙腎縮小，即可初步診斷為慢性腎衰竭。應(yīng)進(jìn)一步查明原發(fā)病。5/10/202323治療要點(diǎn)慢性腎衰目前還是一種難以治療的疾病，大部分治療措施只能延緩慢性腎衰的進(jìn)程

1.治療基礎(chǔ)疾病和糾正加重慢性腎衰竭的因素2.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（1）飲食治療（2）必需氨基酸的應(yīng)用（3）控制高血壓與血糖（4）中醫(yī)藥療法

3.并發(fā)癥的治療：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)4.替代治療：透析療法、腎移植5/10/202324飲食治療1)、熱量的供給2)、蛋白質(zhì)的質(zhì)和量GFR<50ml/min,開始限制蛋白質(zhì)的入量GFR<5ml/min,蛋白質(zhì)攝入量為0.3g/kg/dGFR5-10ml/min,蛋白質(zhì)攝入量為0.4g/kg/dGFR10-20ml/min,蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/kg/dGFR>20ml/min,蛋白質(zhì)攝入量為0.7g/kg/d3)、如何限制鈉、鉀、磷離子？5/10/202325護(hù)理評估病史：患病及治療經(jīng)過、目前病情與一般狀況、心理社會(huì)狀況等。身體評估：認(rèn)真做好各系統(tǒng)體檢實(shí)驗(yàn)室及其他檢查5/10/202326

護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：與食欲減退、控制蛋白質(zhì)攝入、透析有關(guān)感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)恐懼、焦慮：疾病痛苦、不知預(yù)后皮膚完整性受損：體液過多，長期臥床，機(jī)體抵抗力下降等?；顒?dòng)無耐力體液過多：與腎功能不全、尿量減少引起的水鈉潴留有關(guān)

5/10/202327護(hù)理措施及依據(jù)

營養(yǎng)失調(diào)

(1)飲食護(hù)理

1)蛋白質(zhì)的質(zhì)和量

2)熱量的供給、水溶性維生素的供給

5/10/202328飲食治療1)、熱量的供給2)、蛋白質(zhì)的質(zhì)和量GFR<50ml/min,開始限制蛋白質(zhì)的入量GFR<5ml/min,蛋白質(zhì)攝入量為0.3g/kg/dGFR5-10ml/min,蛋白質(zhì)攝入量為0.4g/kg/dGFR10-20ml/min,蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/kg/dGFR>20ml/min,蛋白質(zhì)攝入量為0.7g/kg/d3)、如何限制鈉、鉀、磷離子？4）、維生素的供給5/10/202329(2)必需氨基酸療法的護(hù)理

(3)改善病人食欲

(4)監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況

5/10/202330潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

(1)評估皮膚情況：有無尿素霜、瘙癢、水腫(2)皮膚護(hù)理

(3)預(yù)防皮膚損傷

(4)水腫的護(hù)理5/10/202331活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力：與體液過多、腎性貧血、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)積極參加與適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和有益的健康活動(dòng)保證休息：做好跌倒防護(hù)工作，與家屬溝通，做好生活方面的照顧合理飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)。減少過失性失血，合理使用抗凝劑，防止因抗凝劑使用不足導(dǎo)致透析器及管路凝血失血用藥護(hù)理：保持血色素10g以上，10g以下遵醫(yī)囑使用促紅細(xì)胞生成素，如利血寶、益比奧等5/10/202332體液過多與腎功能不全、尿量減少引起的水鈉潴留有關(guān)措施：講解腎小球?yàn)V過率減少，內(nèi)生水及食物中的水分均是引起體液過多的原因講解體液過多所引起的臨床表現(xiàn)和危害，如表現(xiàn)為：血壓升高、浮腫、胸悶、氣急、甚至不能平臥一般每次體重增加不超過自身干體重的3~5%，該病人干體重是56.2KG，即不超過2.8KG,在家自己備稱，每天稱體重，一般一天重約1KG，越后越要嚴(yán)格控制攝水量。5/10/202333嚴(yán)格控制入液量，可用含冰塊或漱口代替飲水，24h攝入的水分是500ml+24h的尿量限制鈉鹽的攝入，血鈉水平過高會(huì)加重水分在身體里的潴留，使體重增加，血壓升高，有尿者每日限制鹽3~4g，無尿者每日限制在1~2g，如八寶粥里的調(diào)羹一勺是3g透析中超濾水分，保持患者的干體重，評估干體重，每半年胸片檢查一次，觀察心胸比例，調(diào)整干體重。5/10/202334有感染的危險(xiǎn)(1)觀察感染征象

(2)合理選擇抗菌藥(3)預(yù)防感染5/10/202335健康指導(dǎo)1、早期預(yù)防所謂早期預(yù)防是指在慢性腎衰發(fā)生前即開始預(yù)防。包括對腎臟病的及早普查，對腎臟病及可能累及腎臟疾病積極控制。

2、延緩慢性腎衰發(fā)展的措施①加強(qiáng)隨診,定期復(fù)查腎