分叉病變的介入治療

分叉病變的介入治療2021/10/101學(xué)習(xí)要點(diǎn)熟練掌握1~2種分叉病變的分型；根據(jù)病變分型、血管解剖特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)，制定治療策略；熟悉各種分叉病變的治療器械；掌握分叉病變介入治療的手術(shù)技巧；了解分叉病變介入治療效果的判斷。2021/10/102概述流行病學(xué)見于15%-30%PCI分支阻塞鏟雪現(xiàn)象界嵴移位夾層撕裂介入治療手段單純球囊擴(kuò)張定向旋切、旋磨切割球囊支架DES優(yōu)于BMS32021/10/103分叉部位血管節(jié)段命名42021/10/104分叉病變分型根據(jù)主支和邊支成角大小：Y型：夾角<70°T型：夾角>70°根據(jù)斑塊分布根據(jù)縱向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina根據(jù)縱向&橫向分布：陳氏分型52021/10/105根據(jù)斑塊分布分型62021/10/106投照角度LAD-Diag正頭位、LAO頭位、蜘蛛位LCx-OMRAO足位、LAO足位、足位極遠(yuǎn)段可用頭位或RAO加頭位后三叉頭位10°、LAO頭位72021/10/107指引導(dǎo)管強(qiáng)支撐——球囊通過支架網(wǎng)眼、對(duì)吻擴(kuò)張LAD-DiagXB、EBU導(dǎo)引導(dǎo)管LCxLM短、成角較大：AmplatzLM長(zhǎng)：XB、EBURCA大多數(shù)可選擇JR4迂曲、“牧羊鉤”樣起始段：SAL、AL導(dǎo)引導(dǎo)管。82021/10/108導(dǎo)引鋼絲通過能力較強(qiáng)、支撐力較好Runthrough、BMW等，可以“關(guān)閉jailed”血管彎曲明顯時(shí)：PT2、Whisper、Fielder等，涂層導(dǎo)絲，避免“關(guān)閉”92021/10/109球囊球囊導(dǎo)管：外徑較小、通過能力強(qiáng)最后擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以充分開放網(wǎng)孔對(duì)吻擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以實(shí)現(xiàn)支架整形102021/10/1010支架支架：推薦DES閉環(huán)類網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3.0mm，開環(huán)類網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3.5mm以上支架公司網(wǎng)孔周長(zhǎng)（mm）相當(dāng)直徑（mm）CypherCordis9.53.0TaxusLibertéBostonScientific12.64.0XienceVAbbottVascular12.64.0EndeavorMedtronic19.86.311側(cè)面：剖面：2021/10/1011保護(hù)導(dǎo)絲

避免涂層導(dǎo)絲“保護(hù)導(dǎo)絲”作用減小主支支架釋放時(shí)完全閉塞邊支血管的機(jī)會(huì)減少主支與邊支血管的夾角，便于再通過網(wǎng)孔邊支完全閉塞時(shí)，指示再通過徑路122021/10/1012避免導(dǎo)絲糾纏第一條導(dǎo)引鋼絲應(yīng)進(jìn)入成角較大的、較難進(jìn)入的血管（一般是邊支）兩條導(dǎo)絲分別到位后，大距離分開它們?cè)隗w外的部分并相對(duì)固定132021/10/1013支架植入方式單支架支架跨越（Cross-over）單或雙支架必要時(shí)（Provisional）支架術(shù)雙支架V支架術(shù)、同時(shí)對(duì)吻支架（SimultaneousKissingStents，SKS）術(shù)、T支架術(shù)、擠壓（Crush）支架術(shù)、褲裙（Culottes，或褲型，Trousers）支架術(shù)以及各種變型雙或三支架裙（Skirt）支架術(shù)，已少用三支架術(shù)Y支架術(shù)，已不常用142021/10/1014TstentingmodifiedTstenting+152021/10/1015POT和TAPPOT(provisionaloptimizationT)2021/10/1016POT和TAPTAP（Tandprotrusion）2021/10/1017Crush182021/10/1018Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)：倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)。雙次對(duì)吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)192021/10/1019+Culottestenting202021/10/1020SimultaneousKissingStents兩分支支架突入主干較長(zhǎng)（如：5mm以上）。較容易保證完全覆蓋病變，與其他雙支架技術(shù)比較操作較簡(jiǎn)單但是重建血管界嵴，遠(yuǎn)期預(yù)后不明確，再次介入時(shí)器械進(jìn)入可能受影響。實(shí)施SKS支架術(shù)要求兩分支夾角<90o，對(duì)吻后擴(kuò)張十分重要。+SKS支架術(shù)212021/10/1021Skirt支架術(shù)如果先置入主干支架，后置入單支或雙支分支支架，稱為Skirt支架術(shù)，亦已極少使用。Skirt技術(shù)與Y技術(shù)區(qū)別除了安置支架次序改變，Skirt支架技術(shù)分支支架近端可能突入重疊于主干支架內(nèi)，較完全覆蓋病變。但是可能因?yàn)橥蝗脒^多重建界嵴。+222021/10/1022Y支架術(shù)23如果V支架術(shù)后（可能因?yàn)榘邏K移位、邊緣撕裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架，則成為Y支架術(shù)。Y支架術(shù)是最早的分叉病變PCI技術(shù)之一。早期Y支架術(shù)第三枚支架被捏在兩枚平行球囊上，主支和邊支導(dǎo)絲送達(dá)界嵴部位。在預(yù)制支架時(shí)代，尤其使用DES時(shí)，此操作缺點(diǎn)明顯：步驟繁瑣，違反器械說明書指引，指引導(dǎo)管腔徑要求大，一旦導(dǎo)絲纏繞支架不能到位，DES涂層可能變型影響藥物作用。近年已經(jīng)少用，為其他雙支架術(shù)替代。如確需使用，簡(jiǎn)化第三枚支架的輸送為使用單導(dǎo)絲、單球囊，精確定位至界嵴，盡可能接近分支支架。最后需對(duì)吻擴(kuò)張，兩球囊近段聯(lián)合擴(kuò)張主干支架。+2021/10/1023Provisional支架術(shù)主支植入支架跨越邊支開口；必要時(shí)（如邊支開口嚴(yán)重受壓或明顯夾層）：再通過導(dǎo)絲至邊支球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔植入第二枚支架至邊支后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張可能以單支架完成，也可能以T、反向Crush或Culottes方式植入雙支架與經(jīng)典雙支架技術(shù)相比，可避免不必要的邊支支架，平均操作復(fù)雜程度較低、費(fèi)用較低、遠(yuǎn)期預(yù)后較好但是手術(shù)過程和結(jié)果變數(shù)較大，一旦需要植入邊支支架需再通過器械，失敗率和并發(fā)癥率高于經(jīng)典雙支架技術(shù)主用于邊支開口未受累的非真分叉病變

TReverseCrushCulottesTAP主支支架擴(kuò)張網(wǎng)孔對(duì)吻擴(kuò)張或Step1:Step3:Step2:242021/10/1024概覽：分叉病變支架術(shù)TCrushCulottesVSKSYSkirtProvisional252021/10/1025專用分叉支架2021/10/1026專用分叉支架2021/10/1027Tryton分叉支架系統(tǒng)專用分叉支架2021/10/1028簡(jiǎn)單支架策略vs復(fù)雜支架策略簡(jiǎn)單支架策略：Cross-Over或Provisional支架術(shù)，即主支植入支架，視其影響邊支曠置或球囊擴(kuò)張或植入支架。復(fù)雜支架策略：意向明確的各種雙支架、三支架技術(shù)，即制定方案時(shí)已確定主支和邊支都植入支架。術(shù)后即刻邊支開通率高住院期間MACE率較低靶血管血運(yùn)重建率較低292021/10/1029支架策略30真分叉病變（主支、邊支均顯著累及）Provisional主支：支架邊支“keepitopen”邊支開口受累？Provisional雙支架技術(shù)邊支適合支架？是否2021/10/1030邊支挽救和后擴(kuò)張“追求主支療效，邊支不閉就行”影像學(xué)狹窄不可靠考慮癥狀、FFR、邊支重要性對(duì)吻擴(kuò)張單支架多數(shù)不需要雙支架對(duì)吻很重要

對(duì)吻擴(kuò)張平行