市本級工傷事故簡易認定表_第1頁
市本級工傷事故簡易認定表_第2頁
市本級工傷事故簡易認定表_第3頁
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文檔簡介

工傷事故（申請）簡易認定表申請日期：編號：臺工傷認定簡〔〕號申請人（單位）聯(lián)系地址性別身份證號碼受傷害職工詳細住址職業(yè)、工種或工作崗位事故時間傷害部位或疾病名稱初診時間醫(yī)療費用總額（初算）受傷害經(jīng)過簡述（包括事故發(fā)生的時間、場所、原因、受傷害的部位、醫(yī)院診斷結論等）：用人單位經(jīng)辦人簽名：年月日受傷職工意見：受傷職工簽字：年月日用人單位申請意見：（單位印章）法定代表人簽字：年月日勞動保障行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：年月日事實調查審核意見：審核人簽名：年月日工傷認定結論：依據(jù)《工傷保險條例》第十四條第項的規(guī)定，認定（職工）（傷害部位和程度）為工傷。如對本決定不服，可自接到本決定書之日起60日內向臺州市人民政府申請行政復議，或者六個月內向人民法院提起行政訴訟。（認定機關蓋章）年月日備注：1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費用總額在一定額度以下且達不到傷殘等級的工傷事故處理；2.本表一式四份，認定機關、企業(yè)、受傷職工、經(jīng)辦機構各一份。臺州市人力資源和社會保障局印制備注：《臺州市本級工傷認定簡易申請表》共2頁，要求A4紙正反面打印

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