合理預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑

合理預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑默默的臨床藥學(xué)工作者2021/10/101質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用和用法用量預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)子泵抑制劑的濫用危害1232021/10/102質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用和用法用量2021/10/103質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用

------Ｈ＋/Ｋ＋ATP酶抑制劑抑制胃酸抗幽門螺桿菌作用保護(hù)胃黏膜2021/10/104質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)癥1.消化性潰瘍??；胃食管反流病；咽喉反流。2.巴雷特食管；應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。3.胃泌素瘤2021/10/105質(zhì)子泵抑制劑的種類第一代：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑第二代：埃索美拉唑、雷貝拉唑2021/10/106第二代質(zhì)子泵抑制劑臨床抑酸效果更好抑酸作用起效快晝、夜均可維持較高的抑酸水平，防止夜間酸突破療效確切、個(gè)體差異小與其他藥物間的相互影響少不良反應(yīng)少2021/10/107質(zhì)子泵抑制劑的用法用量名稱用法用量奧美拉唑靜注至少2.5min40mg,1-2次,卓-艾綜合征60mg，qd靜滴至少20min40mg，l-2次qd埃索美拉唑靜注至少3min20-40mg.反流性食管炎40mg，反流性疾病癥狀治療20mg，均為qd靜滴10-30min蘭索拉唑靜滴，30min30mgbid，療程不超過7d泮托拉唑靜滴，15-60min40-80mg，每天l一2次2021/10/108預(yù)防性注射使用質(zhì)子泵抑制劑的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2021/10/109評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)指南（AmericanSocietyofHeaithSystemPharmacists，ASHP）中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)推薦的防治建議2021/10/1010預(yù)防性使用指征具有以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素以上者可采取預(yù)防：A.呼吸衰竭機(jī)械通氣超過48hB.凝血機(jī)制障礙血小板計(jì)數(shù)<50000或INR>1.5C.燒傷面積>35%D.器官移植部分肝切除重大復(fù)雜困難手術(shù)E.多發(fā)傷創(chuàng)傷程度>16%F.肝功能衰竭G.大面積腦梗脊髓損傷2021/10/1011預(yù)防性使用指征或具備以下2項(xiàng)以上潛在因素：A.敗血癥B.ICU住院時(shí)間≥1周C.潛血時(shí)間≥6d（大便隱血報(bào)告）D.應(yīng)用大量皮質(zhì)醇=250mg/d氫化可的松E.長(zhǎng)期伴用激素F.長(zhǎng)期伴隨使用非甾體抗炎藥G.1年內(nèi)有上消化道出血病史2021/10/1012預(yù)防性使用指征或者患者長(zhǎng)期禁食狀態(tài)>7天(術(shù)后短暫禁食不算)2021/10/1013用藥時(shí)機(jī)A術(shù)前預(yù)防對(duì)擬作重大手術(shù)的病人估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服PPI以提高胃pH值B對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷高危人群的預(yù)防應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上2021/10/1014停藥時(shí)機(jī)患者解除高危因素可以耐受腸道營(yíng)養(yǎng)即應(yīng)停用注射用PPI2021/10/1015不合理現(xiàn)象1.用藥指征不明確我院慢性腦梗死患者使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍欠合理；“頭外傷、枕部頭皮血腫”患者預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑用藥指征不明確。非大面積腦梗死患者，未禁食情況下不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。2021/10/1016不合理現(xiàn)象2.用藥療程偏長(zhǎng)美國(guó)急癥科醫(yī)生多以患者可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為停藥指征。抽查病例中部分患者用藥療程偏長(zhǎng)，例如：患者術(shù)后恢復(fù)良好，自由進(jìn)食，但仍繼續(xù)使用注射用奧美拉唑至出院。2021/10/1017不合理現(xiàn)象3.給藥頻次欠合理預(yù)防使用注射用質(zhì)子泵抑制劑無相應(yīng)指征每天給藥2次.PPIs一般每日給藥1次。只有老年患者肝功能異?；虼罅渴а斐蒔PIs丟失時(shí)可補(bǔ)充給藥1次。對(duì)于滿足預(yù)防需要qd給藥即可，但若是諸如危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)后且具有SU高危因素患者等需要立即將胃內(nèi)pH值維持在4甚至在6以上則可以bid給藥。2021/10/1018不合理現(xiàn)象4.藥物劑型選擇不合理

PPIs只有在口服治療效果不佳或是危重癥患者不宜口服才采用靜脈給藥。抽查的病例中，注射劑的應(yīng)用明顯多于口服劑，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的劑型。例如：“腦梗死、高血壓”高齡患者可自由進(jìn)食，病例中應(yīng)用注射用泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，建議可應(yīng)用口服制劑給藥。2021/10/1019不合理現(xiàn)象5.溶媒選擇不當(dāng)藥物名稱（注射劑）溶媒奧美拉唑（洛賽克）專用溶媒奧美拉唑（奧西康）專用溶媒,0.9%NS或5%GS100ml埃索美拉唑0.9%NS100ml/5ml蘭索拉唑0.9%NS100ml泮托拉唑0.9%NS100ml2021/10/1020質(zhì)子泵抑制劑的濫用危害2021/10/1021濫用危害1.骨質(zhì)疏松及骨折質(zhì)子泵抑制劑的抑酸作用會(huì)導(dǎo)致腸道鈣吸收障礙、從而打破鈣在骨骼內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)，長(zhǎng)期使用可引起整個(gè)機(jī)體的鈣的失衡，由此提高骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生率。2021/10/1022濫用危害2.鐵缺乏鐵鹽必須在胃酸作用下解離成可溶性鐵離子后才能被吸收。質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸，患者長(zhǎng)期高劑量使用后的有機(jī)鐵和無機(jī)鐵在十二直腸的吸收都會(huì)減少，可能導(dǎo)致缺鐵性貧血。2021/10/1023濫用危害3.維生素B12缺乏食物中的維生素B12

需經(jīng)胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用才能與食物蛋白分離，游離出來的維生素B12與R蛋白及內(nèi)因子結(jié)合并在到達(dá)回腸末端后被吸收。質(zhì)子泵抑制劑會(huì)降低胃內(nèi)酸度，可導(dǎo)致食物中維生素B12

的吸收減少。尤其要注意在老年患者中或長(zhǎng)期大劑量使用時(shí)會(huì)出現(xiàn)維生素B12

的吸收減少。2021/10/1024濫用危害4.影響維生素C的吸收質(zhì)子泵抑制劑所致高pH環(huán)境會(huì)降低維生素C的穩(wěn)定性，從而降低胃液中維生素C的濃度。具有抗氧化作用的維生素C的減少將導(dǎo)致胃液中亞硝酸鹽水平升高。2021/10/1025濫用危害5.與CDAD的關(guān)系難辨梭狀芽胞桿菌導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性感染性腹瀉是由于過度使用抗生素引起的，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子泵抑制劑的使用與難辨梭狀芽胞桿菌感染也存在一定的關(guān)系。使用質(zhì)子泵抑制劑患者的CDAD發(fā)生率提高了65%。2021/10/1026濫用危害6.肺部感染質(zhì)子泵抑制劑的抑酸作用會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)pH升高，使經(jīng)口攝入的病原體易定植于胃內(nèi)，造成胃內(nèi)細(xì)菌過度生長(zhǎng)。帶菌胃液的反流還可繼發(fā)性地造成咽部細(xì)菌定植。當(dāng)咽部的分泌物或反流到咽部的胃液被誤吸時(shí)，所含細(xì)菌就可能進(jìn)入下呼吸道繁殖、引起肺炎。2021/10/1027濫用危害7.與氯吡格雷的相互作用

質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷相互作用的機(jī)制與它們均經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝有關(guān)。質(zhì)子泵抑制劑可競(jìng)爭(zhēng)性地抑制CYP2C19同功酶的活性，從而降低氯吡格雷的血藥濃度，使其抑制血小板聚集的能力下降，導(dǎo)致缺血性心血管事件發(fā)生率升高。奧美拉唑、蘭索拉唑或雷貝拉唑會(huì)使心肌梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，而不抑制CYP2C19同功酶的泮托拉唑卻與因再次心肌梗死而入院的風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。2021/10/1028濫用危害8.與萎縮性胃炎、胃息肉、