心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)與臨床意義

心肌損傷標(biāo)志物

2021/10/101心肌損傷標(biāo)志物的定義

是指在循環(huán)血液中可測(cè)出的生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反映心肌損傷（異常）及其嚴(yán)重程度，因而可以用作心肌損傷（異常）的篩查、診斷、評(píng)定預(yù)后和隨訪治療的標(biāo)志心肌標(biāo)志物正常情況下，主要或僅存于心臟（心?。谛呐K或心血管異常的情況下由心臟大量釋放2021/10/102理想的心肌損傷標(biāo)志物

一個(gè)理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)該具有以下特性：①主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷；②能檢測(cè)早期心肌損傷，且窗口期長(zhǎng)；③能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后；④能評(píng)估溶栓效果。

2021/10/103一、心肌酶譜檢測(cè)二、心肌蛋白檢測(cè)三、利鈉肽（NP）2021/10/104一、心肌酶譜檢測(cè)天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST）乳酸脫氫酶(LDH)肌酸激酶(CK)同工酶MB(CK-MB)2021/10/105天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST）急性心肌梗塞（AMI）后6-8小時(shí)，病人血清AST增高，18-24小時(shí)達(dá)到高峰，在4-5天后恢復(fù)正常。其值與心肌梗死范圍和程度有關(guān)，若再次增高提示范圍擴(kuò)大或新的梗塞發(fā)生主要分布在心肌，其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中2021/10/106乳酸脫氫酶(LDH)測(cè)定乳酸脫氫酶(LDH)主要存在于心肌、骨骼肌、腎臟，其次存在于肝、脾、胰、肺、腫瘤組織，紅細(xì)胞。當(dāng)上述組織損傷時(shí)，可進(jìn)入血液，使血中LDH含量增高2021/10/107臨床意義LDH增高主要見(jiàn)于急性心肌梗死，6-10小時(shí)升高，2-3天達(dá)到高峰，1-2周恢復(fù)正常病毒性肝炎、肝硬化、腎臟疾病、惡性腫瘤以及某些貧血病人等，LDH往往升高蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦血管血栓形成并出血的病人。腦脊液中LDH總活力升高若血清中未除盡血塊溶血時(shí)LDH活性顯著增高2021/10/108乳酸脫氫酶同工酶參考值:

血清LD1:24%-34%LD2:35%-44%LD3:19%-27%LD4:0%-5%LD5:0%-2%LD1/LD2≥1,為心肌損傷陽(yáng)性2021/10/109臨床意義急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中的LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導(dǎo)致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2≥1作為診斷心肌梗死的特異性標(biāo)志物2021/10/1010肌酸激酶（CK）測(cè)定

方法與參考值：

酶歐聯(lián)法男性38-174U/L(37℃)

女性26-140U/L(37℃)2021/10/1011臨床意義CK主要用于診斷心肌梗死。在患心肌梗死后，2-4小時(shí)就開(kāi)始增高，24-36小時(shí)達(dá)到高峰，3-4天恢復(fù)正常。CK的升高程度與梗死的面積成正比骨骼肌疾患，肌營(yíng)養(yǎng)不良及多發(fā)性肌炎者，進(jìn)行性肌萎縮，皮肌炎、甲狀腺疾病時(shí)可有輕度或中度增高生理性增高見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)后48小時(shí)內(nèi)、分娩、新生兒血清CK活性高于正常值。另外，某些藥物，如利多卡因、麻醉藥、降脂藥等可使血清CK活性升高2021/10/1012肌酸激酶同工酶（CK-MB）CK分子是由兩個(gè)亞基單位組成的二聚體，主要存在于心肌中參考值：

CK-MB：0-18U/LCK-BB:0U/LCk-MM:0-18U/L

心肌損傷的決定性水平為>9Ug/L2021/10/1013臨床意義急性心肌梗死后胸痛發(fā)作，血清中CK-MB于4小時(shí)升高，24小時(shí)達(dá)到高峰，至3-4天恢復(fù)肌肉損傷或肌內(nèi)注射，肌營(yíng)養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高。各種原因引起的缺氧性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，CK-BB升高損傷心肌的心臟手術(shù)，可有一過(guò)性的CK-MB活性升高，一般手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常2021/10/1014二、心肌蛋白檢測(cè)

肌紅蛋白（MYO）肌鈣蛋白(CTn)C反應(yīng)蛋白2021/10/1015肌紅蛋白1、血清MYO是在急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)最早的標(biāo)志物，發(fā)病1-4小時(shí)開(kāi)始升高，6-7小時(shí)達(dá)到高峰，24小時(shí)恢復(fù)正常2、MYO峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預(yù)后成正比。MYO>2000Ug/L為預(yù)后不良的指證3、特異性差2021/10/1016肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白CTn是由結(jié)構(gòu)和功能各不相同的3個(gè)亞單位（CTnT、CTnI、CTnC）組成，參與肌肉的收縮與舒張過(guò)程中鈣離子激活的調(diào)節(jié)。2021/10/1017臨床意義CTn是心肌組織的一種特有的調(diào)節(jié)蛋白，是急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)較早且特異性高的標(biāo)志物，心肌肌鈣蛋白在AMI后2小時(shí)就能在血清中測(cè)出，12-48小時(shí)達(dá)到高峰，存在10-14天，臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷、判斷溶栓療效、診斷心肌炎2021/10/1018心肌肌鈣蛋白的測(cè)定2002年公布的“心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則”中建議：將心肌肌鈣蛋白（CTnT、CTnI）取代CK-MB成為檢出心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)2021/10/10192021/10/1020C反應(yīng)蛋白（CRP）參考值：速率散射比濁法血清<6mg/L乳膠凝集法<10mg/L2021/10/1021C反應(yīng)蛋白（CRP）CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白。

CRP在急性心肌梗塞（AMI）的早期即可出現(xiàn)異常增高CRP能預(yù)測(cè)穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險(xiǎn)性2021/10/1022損傷指標(biāo)時(shí)間性比較起始（小時(shí)）峰值（小時(shí)）恢復(fù)（天）CK6243-4CK-MB4-816-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14CTnT3-45012-14Myo2-31212021/10/1023綜合比較對(duì)心肌壞死標(biāo)志物的測(cè)定應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，如肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，也十分敏感，但特異性不很強(qiáng)；TNT和TNI出現(xiàn)稍延遲，而特異性很高，在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)測(cè)定為陰性則6小時(shí)后應(yīng)再?gòu)?fù)查，其缺點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)10-14天，對(duì)在此期間出現(xiàn)胸痛，判斷是否有新的梗死不利。CK-MB雖不如TNT和TNI敏感，但對(duì)早期（<4小時(shí)）AMI的真診斷有較重要價(jià)值2021/10/1024三、利鈉肽ANP:心鈉素BNP：腦鈉素，又稱(chēng)B型尿鈉肽CNP:C型利鈉肽V-型利鈉肽（VNP）樹(shù)根眼鏡蛇D-型利鈉肽（DNP）2021/10/1025心鈉素（ANP）由心房分泌心房壓增加，或心房擴(kuò)張時(shí)刺激心鈉肽分泌腦內(nèi)一些特定的神經(jīng)元、肺、腎上腺、唾液腺、神經(jīng)節(jié)、垂體、消化道和泌尿生殖系統(tǒng)也可合成和分泌2021/10/1026ANP在心肺疾病中作用的研究進(jìn)展具有強(qiáng)大利鈉、利尿、擴(kuò)血管作用，參與水、電解質(zhì)平衡和血壓調(diào)節(jié)、心衰治療與心臟生長(zhǎng)/肥厚呈負(fù)相關(guān)判斷先心病類(lèi)型判斷心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及狹窄程度判斷心臟填塞時(shí)心房牽張受限的程度和心臟增大的原因2021/10/1027B型尿鈉肽（BNP）由心室分泌心室壓增加，或心室擴(kuò)張時(shí)刺激BNP分泌具有強(qiáng)大的利尿、利鈉、擴(kuò)血管和抑制交感神經(jīng)活性作用2021/10/1028診斷心衰BNP<100ng/L，心衰的可能性極小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%，如果BNP>500ng/L，心衰的可能性極大，其陰性預(yù)測(cè)值為90%。BNP在100-400pg/mL之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性疾病、心衰代償期等2021/10/1029預(yù)測(cè)充血性心衰（CHF）患者的預(yù)后

出院時(shí)BNP：比入院時(shí)↓50%預(yù)后好

<350pg/mL預(yù)后好出院時(shí)BNP：比入院時(shí)更高預(yù)后差

>500pg/mL預(yù)后差2021/10/1030急性心肌梗死BNP水平存在2個(gè)高峰，第