病歷書寫規(guī)范和管理制度

病歷書寫規(guī)范和管理制度

2018-9-122021/10/101總則⑴為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國(guó)有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。⑵病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時(shí)也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對(duì)待，認(rèn)真書寫。⑶病歷分為門診病歷、急診病歷、住院病歷。其中住院病歷由醫(yī)療、護(hù)理工作記錄、醫(yī)患合同以及檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單三大部分組成。⑷病歷一律采用寫實(shí)方法書寫，并必須符合真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確以及完整的原則。2021/10/102病歷書寫基本要求⑴病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我院《住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行書寫。⑵所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，嚴(yán)禁用鉛筆、圓珠筆。因描圖需要，如手術(shù)示意圖、眼底血管等，可用紅、藍(lán)鉛筆描記。⑶上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《校對(duì)符號(hào)及其用法》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進(jìn)行修改，并注明修改日期和簽署全名。⑷病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)禁涂改、剪貼。2021/10/103病歷書寫基本要求⑸每格病歷無(wú)缺空，續(xù)頁(yè)無(wú)空行，住院號(hào)、姓名、編頁(yè)序號(hào)填寫完整。⑹簡(jiǎn)化字應(yīng)以國(guó)家文字改革委員會(huì)頒布的第二批簡(jiǎn)化漢字表為準(zhǔn)；中文縮寫和外文縮寫字母按國(guó)家規(guī)定或慣例書寫；不得使用自創(chuàng)字、符號(hào)、縮寫字母及化學(xué)分子式，避免錯(cuò)別字。⑺記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語(yǔ)和國(guó)家法定的計(jì)量單位，不能使用方言、土語(yǔ)和使人不易理解的詞語(yǔ)，患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號(hào)“”。⑻診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫（個(gè)別尚無(wú)正式譯名者除外）。⑼病歷中各項(xiàng)、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應(yīng)注明時(shí)刻（X時(shí)X分）。記錄結(jié)束后，書寫人應(yīng)簽全名，且簽名清楚易認(rèn)；實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。2021/10/104病歷書寫基本要求⑽因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。⑾同一事件時(shí)間記錄應(yīng)必須做到一致性（如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時(shí)間一致）。2021/10/105急診病歷書寫要求⑴急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫統(tǒng)一的表格式急診病歷。⑵如屬無(wú)名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時(shí)應(yīng)記錄護(hù)送人的姓名及單位、聯(lián)系方式。⑶請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)記錄請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)間，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)記錄會(huì)診的時(shí)間和提出的診治意見。⑷病歷記錄包括：①急救措施及實(shí)施時(shí)間，急救用藥及藥物劑量和使用方法。②向家屬交待病情及家屬的意見。③患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。2021/10/106急診病歷書寫要求⑸搶救無(wú)效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時(shí)間和死亡診斷。⑹急診患者離院時(shí)，應(yīng)記錄離院時(shí)患者的情況，包括：生命體征、神志、離院時(shí)間以及醫(yī)囑。⑺需住院診治的患者，應(yīng)記錄離科時(shí)患者的情況和時(shí)間。⑻留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。⑼由病案室統(tǒng)一妥善保存急診病歷。2021/10/107住院病歷書寫要求1.書寫時(shí)間和審閱要求⑴新入院患者由住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。⑵對(duì)入院不足24小時(shí)的患者，可只書寫24小時(shí)出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑。⑶入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。⑷急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。2021/10/108住院病歷書寫要求⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。⑥住院時(shí)間過長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。⑦醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。⑧患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。2021/10/109住院病歷書寫要求⑵病程記錄書寫要求①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄；住院1個(gè)月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。2021/10/1010住院病歷書寫要求記錄內(nèi)容包括：①上級(jí)醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；②患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；③與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄；④重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；⑤凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；⑥胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；⑦胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；⑧患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說明拒絕的理由；⑨與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；⑩手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；?患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況；?自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明。2021/10/1011住院病歷書寫要求④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。⑤上級(jí)醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級(jí)別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。2021/10/1012住院病歷書寫要求⑧多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會(huì)診記錄，每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會(huì)診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。?在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告知患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。2021/10/1013專項(xiàng)記錄書寫要求①手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄③在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。⑥病歷首頁(yè)一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。2021/10/1014專項(xiàng)記錄書寫要求⑦病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。2021/10/1015護(hù)理記錄書寫要求護(hù)理記錄按《護(hù)理記錄書寫制度》要求進(jìn)行書寫。2021/10/1016醫(yī)患合同書寫要求①在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告知簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。②各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。③具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者須用右手拇指在其名字處按紅色印記。④不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽屬有關(guān)醫(yī)患合同。⑤患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。⑥各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。2021/10/1017檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求①各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單必須填寫該種報(bào)告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)以及報(bào)告單編號(hào)。②報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢測(cè)項(xiàng)目一致。③檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)