肝癌伴消化道大出血個案討論

肝癌伴消化道大出血個案討論第一頁，共16頁。患者信息簡介床號16床姓名趙**性別男年齡68歲診斷肝癌腹膜后轉(zhuǎn)移癌痛惡性腹水飲食普食治療止疼、止血、輸血、保肝、利尿等治療護理二級護理社會關系老伴和一兒一女第二頁，共16頁。現(xiàn)病史及本次入院病情簡介2015.4.7體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1周余，胸悶、腹脹、嘔吐1天入院，入院后完善MRI檢查，診斷肝癌明確，無法手術切除2015.4.13，2015.5.22，2015.7.13,2015.10.15及2016.3.1多次在介入手術室局麻下行選擇性肝動脈栓塞術，術后病情平穩(wěn)，予以出院?；颊呓粋€月來病情加重不適，乏力，在家中有跌倒歷史，腹水嚴重，在總醫(yī)院行腹水置管引流治療。B超示肝臟多發(fā)占位性病變，門靜脈擴張伴栓塞，腹腔大量積液，患者腹引量較大，重度低蛋白血癥，輸注白蛋白治療后未見改善。肺炎泌尿系感染給予抗感染治療。血氨61Umol/L，肝性腦病給予降血氨治療，皮膚黏膜黃染，皮下出血點明顯，凝血功能障礙，低血鉀，持續(xù)導尿，每日尿量在500ml左右，一般情況差，為求進一步治療入我科。第三頁，共16頁。ADEFCB入院后實驗室相關檢查C-反應蛋白

31mg/L紅細胞4.47*1012/L血紅蛋白148g/L白細胞

13.89*109/L血小板

104*109/LAST66(9-50)U/LALT212(15-40)U/L白蛋白

27.8g/L葡萄糖

8.19mmol/L肌酐108(70-115)umol/L尿酸

656(208.3-428.4)umol/L尿素

19.1(2.8-7.2)mmol/L凝血酶原時間測定(時間)16.4(9.6-13.7)凝血酶原時間測定（INR）

1.53(0.73-1.27)血漿纖維蛋白原測定

1.577(2-4)凝血酶時間測定

21.6(14-21)D-二聚體

5548.35(0-500)血氨

13（9-33）umol/L總鈣

2.08（）mmol/L鉀5.1（）mmol/L鈉

131（137-147）mmol/L氯

97（99-110)mmol/L便常規(guī)+潛血正常第四頁，共16頁。ACB治療靜脈：保胃、保肝、營養(yǎng)輸血治療、利尿、止血等治療口服：氯化鉀1gbid

螺內(nèi)酯40mgbid

益生菌2gtid副治療:會陰擦洗bid、口護qd

絕對臥床、芬太尼2.1mgQ72H24小時出入量、心電QH、濕敷治療第五頁，共16頁?，F(xiàn)存主要護理問題疼痛與病灶浸潤及腫瘤壓迫有關

肌力差、腹脹與患者血鉀低有關營養(yǎng)失調(diào)與能量代謝有關有壓瘡發(fā)生的風險與病情進展有關乏力與病情進展有關上消化道出血與凝血功能異常及病情進展有關第六頁，共16頁。上消化道大出血上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血。一般指數(shù)小時內(nèi)消化道的出血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%上消化道下消化道第七頁，共16頁。1234上消化道大出血的原因上消化道疾?。何?、十二指腸疾?。ㄏ詽冏畛Ｒ姡?，食管及胃空腸吻合術后的空腸病變各種原因所致的門脈高壓引起的食管下段和胃底靜脈曲張破裂：如肝硬化、門靜脈栓塞上消化道鄰近器官或組織的疾?。喝缒懙莱鲅?、胰腺疾病、動脈瘤破入食管、胃十二指腸等全身性疾病1、血液?。喊籽?、血小板減少性紫癜等2、尿毒癥。3、血管性疾?。簞用}粥樣性硬化、過敏性紫癜、4、結締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。5、應激性潰瘍：嚴重急性感染、重癥心力衰竭等引起的應激狀態(tài)。第八頁，共16頁。ACDEB上消化道大出血的臨床表現(xiàn)嘔血和（或）黑便失血性周圍循環(huán)衰竭：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低，嚴重者會休克，神志不清，煩躁不安，脈速，尿少等發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化：Hb、RBC網(wǎng)織紅細胞數(shù)、WBC、PLT第九頁，共16頁。出血量的評估1.根據(jù)臨床表現(xiàn)：大便潛血實驗陽性5-10ml

黑便50-70ml嘔血300ml

急性周圍循環(huán)衰竭>1000ml2.根據(jù)BP以及P動態(tài)觀察3.根據(jù)體位的變化：平臥坐位BP

>15-20mmhgP>10次/分4.根據(jù)Hb及RBC的變化，但是不能反映早期急性出血第十頁，共16頁。ACDEB護理措施環(huán)境及體位飲食護理病情觀察心理護理特殊護理第十一頁，共16頁。護理措施1、環(huán)境及體位保持安全舒適的環(huán)境，絕對臥床，可適當抬高下肢，嘔血時要頭偏向一側2、飲食急性大出血：禁食少量出血無嘔吐，無明顯活動性出血者：溫涼、清淡、無刺激性流食出血停止：48-72小時后可試驗性半量冷流質(zhì)，逐漸過渡到營養(yǎng)豐富，易消化，限鈉限蛋白的軟食第十二頁，共16頁。護理措施3、病情觀察生命體征皮膚顏色及肢端溫度變化24小時出入量嘔血和（或）黑便的量次數(shù)及性狀、失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)實驗室檢查（血色素，紅細胞、尿素氮）判斷出血是否停止

第十三頁，共16頁。護理措施4、特殊護理——急性大出血迅速取側臥位或半臥位立即讓家屬或同事通知醫(yī)生立即清理口腔，保持呼吸道（吸痰）立即建立靜脈通路，補充血容量（血漿、垂體后葉素）準備三腔二囊管遵醫(yī)囑用藥保持冷靜，安撫病人及家屬心理，忙而不亂第