作用于血液與造血器官的藥物

關(guān)于作用于血液與造血器官的藥物第1頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血液是機(jī)體賴以生存最重要的物質(zhì)之一。紅細(xì)胞血細(xì)胞白細(xì)胞血小板血漿細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的重要組成部分第2頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握肝素、香豆素及鐵劑的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)了解凝血與抗凝血機(jī)制。葉酸制劑、維生素K、雙嘧達(dá)莫、鏈激酶、尿激酶的藥理作用與臨床應(yīng)用。粒細(xì)胞集落刺激因子的藥理作用和臨床用途。第3頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容生理性止血（回顧）抗凝血藥（肝素、雙香豆素）抗血小板藥（阿司匹林、雙嘧達(dá)莫）纖維蛋白溶解藥（鏈激酶、尿激酶）促凝血藥（維生素K）抗貧血藥（鐵劑、葉酸制劑）促白細(xì)胞增生藥（粒細(xì)胞集落刺激因子）第4頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生理性止血（回顧）生理性止血功能正常情況下，小血管破損后所引起的出血在幾分鐘內(nèi)會(huì)自行停止，這種現(xiàn)象稱為生理性止血。該過程比較復(fù)雜，包括以下四個(gè)方面：

1、血管內(nèi)皮細(xì)胞的止血2、血小板的止血3、血液凝固與抗凝系統(tǒng)4、纖維蛋白溶解與抗纖溶生理情況下，血液中存在著凝血與抗凝血、纖維蛋白溶解和抗纖溶兩對(duì)相互矛盾的系統(tǒng)，二者相互制約平衡，以保證血液在血管內(nèi)正常流動(dòng)，發(fā)揮正常功能。一旦平衡被打破，則會(huì)出現(xiàn)血栓或出血癥狀。第5頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生理性止血（回顧）生理性止血過程血管損傷

血管內(nèi)皮下組織、內(nèi)皮細(xì)胞血管收縮血小板激活

凝血系統(tǒng)激活（粘附、聚集、釋放）纖維蛋白形成纖溶激活血小板止血栓（初步止血）血凝塊形成（二期止血）纖維蛋白溶解

止血防止血栓形成5-HT、TXA2第6頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血液凝固(凝血)是指血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)的凝膠狀態(tài)的過程，是多種凝血因子參與的一系列的蛋白質(zhì)酶解過程。

凝血因子Ⅹ的激活

三個(gè)階段凝血酶的形成（即因子II的激活）

纖維蛋白的形成（即因子I的激活）血液凝固（bloodcoagulation）第7頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凝血因子（bloodclottingfactors）I纖維蛋白原II凝血酶原III組織因子IVCa2+V前加速因子VII穩(wěn)定因子VII抗血友病球蛋白IX血漿凝血激酶XStuart-Prower因子XI血漿凝血激酶前體XII接觸因子（Hegeman）XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子Pre-K前激肽釋放酶K激肽釋放酶KMW-K高分子量激肽原PL血小板的磷脂其中，II、VII、IX、X由由臟合成，需要維生素K的參與。第8頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月+（Ca2＋、PL）(內(nèi)源性凝血系統(tǒng))組織損傷（III）組織因子VIIa(外源性凝血系統(tǒng))KaPre-KHMW-KIIaII(I)(Ia)+IIIa、Ca2＋、PL（Ca2＋、PL）口服香豆素類藥物可抑制因子（肝素）第9頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月纖維蛋白溶解，指生理性止血過程中所產(chǎn)生的局部的或一過性的纖維蛋白凝塊適時(shí)溶解，從而防止血栓的形成。

纖維蛋白溶解（fibrinolysis）第10頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月纖溶酶原纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原ⅫaKa(+)(+)鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物尿激酶(+)(+)氨甲苯酸，氨甲環(huán)酸(-)纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶纖維蛋白溶解系統(tǒng)和激活因子及藥物作用部位組織型纖溶酶原激活因子（t-pA）(+)第11頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物的發(fā)現(xiàn)及其治療原則的建立，樹立了治療血液及造血器官疾病的里程碑：

1916年，Mclean首次發(fā)現(xiàn)了具有抗凝血活性的物質(zhì)----肝素，使藥物抗凝取得了歷史性的進(jìn)展。

20世紀(jì)30年代，纖維蛋白溶解藥開始應(yīng)用，在急性心肌梗死、腦梗死等血栓性疾病的治療中發(fā)揮重要作用。隨著對(duì)血小板參與血栓形成的深入認(rèn)識(shí)，抗血小板藥物逐漸成為研究的熱點(diǎn)，進(jìn)一步拓展了抗凝藥物及抗凝機(jī)制的研究。

抗貧血藥鐵劑的應(yīng)用始于16世紀(jì)；1925年發(fā)現(xiàn)維生素B12能治愈惡性貧血；本世紀(jì)70年代，由于分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基于基因工程的造血生長(zhǎng)因子開始用于臨床，治療各種原因引起的血細(xì)胞數(shù)量減少和（或）功能的降低，開創(chuàng)了藥物治療血液和造血器官疾病的新紀(jì)元。第12頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)抗凝血藥定義

指通過影響凝血因子，降低機(jī)體凝血功能的藥物，臨床用于預(yù)防血栓形成和防止血栓擴(kuò)大。肝素藥物分類香豆素類枸櫞酸鈉用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療。第13頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、注射用抗凝血藥

肝素(heparin)

來源：最初從肝臟發(fā)現(xiàn)而得名，藥用的肝素主要從豬、牛肺臟和豬小腸粘膜提取。結(jié)構(gòu)：D-葡糖胺和D-葡糖醛酸交替排列，直鏈硫酸粘多糖分子量為5-30kDa，平均15kDa存在于肥大細(xì)胞、血漿及血管內(nèi)皮細(xì)胞中，具有強(qiáng)酸性。攜帶大量負(fù)電荷，具有抗凝作用。第14頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第15頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【肝素的藥理作用】

1、抗凝作用

抗凝特點(diǎn)（1）體內(nèi)、體外均有抗凝作用（2）作用強(qiáng)大、迅速第16頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【肝素的藥理作用】2、降血脂使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白脂酶，分解乳糜微粒及極低密度脂蛋白（VLDL），降低血脂。停藥后“反跳”3、抗炎作用：抑制炎癥介質(zhì)活性、炎癥細(xì)胞活動(dòng)。Heparin對(duì)炎癥反應(yīng)有抑制作用，能抑制白細(xì)胞游走、趨化及粘附，中和多種致炎因子，減少氧自由基形成和滅活多種酶等。

4、抑制血小板聚集5、抗血管內(nèi)膜增生：抑制血管平滑肌細(xì)胞增生第17頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【肝素的抗凝機(jī)制】

肝素在體內(nèi)、體外均有強(qiáng)大抗凝作用。主要通過增強(qiáng)抗凝血酶III（antithrombinIII,AT-III）的活性發(fā)揮抗凝作用AT-III是凝血酶及凝血因子XIIa、XIa、IXa、Xa、Ka及纖溶酶等含絲氨酸的蛋白酶的抑制劑與凝血因子等通過精氨酸-絲氨酸肽鍵相結(jié)合，形成無活性的復(fù)合物，使凝血因子受抑制產(chǎn)生抗凝作用肝素可加速這一反應(yīng)達(dá)千倍以上第18頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝素與AT-III所含的賴氨酸結(jié)合后引起AT-Ⅲ構(gòu)象改變，使AT-III所含的精氨酸殘基更易與凝血酶的絲氨酸殘基結(jié)合。一旦肝素-AT-III-凝血酶復(fù)合物形成，肝素就從復(fù)合物上解離，再次與另一分子AT-III結(jié)合而被反復(fù)利用。AT-III-凝血酶復(fù)合物則被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)所消除。抑制凝血酶活性的作用與肝素分子長(zhǎng)度有關(guān)。分子越長(zhǎng)則酶抑制作用越大。

第19頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝素加速AT-III的抗凝作用示意圖第20頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第21頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【體內(nèi)過程】【臨床應(yīng)用】1、口服無效；皮下和肌肉注射引起血腫，常靜脈給藥，靜注后立即生效。2、經(jīng)肝臟代謝，以代謝物形式經(jīng)腎臟排泄。3、常規(guī)治療量t1/2為1～1.5h。4、抗凝活性t1/2與給藥劑量有關(guān)。肝素1、血栓栓塞性疾病防止血栓形成和擴(kuò)大。2、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）3、體外循環(huán)、血液透析、心導(dǎo)管等抗凝。4、防治心梗腦梗心血管手術(shù)等血栓形成。第22頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【不良反應(yīng)】【禁忌癥】1、過量引起自發(fā)性出血，可用魚精蛋白對(duì)抗。2、孕婦應(yīng)用，引起早產(chǎn)和胎兒死亡。3、長(zhǎng)期應(yīng)用引起骨質(zhì)疏松，發(fā)生自發(fā)性骨折。4、血小板減少。5、過敏反應(yīng)等。肝腎功能不全、出血傾向、血友病、血小板功能不全、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓、孕婦等禁用肝素。肝素第23頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LMWH是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝血藥物，平均相對(duì)分子質(zhì)量(1~2)

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，作為heparin中相對(duì)分子質(zhì)量較低部分可由普通heparin直接分離而得，或由普通肝素降解后再分離而得。目前臨床常用的LMWH制劑有：依諾肝素（enoxaparm），替地肝素（tedelparin）阿地肝素（ardeparin），弗希肝素（fraxiparin）

洛吉肝素（logiparin），洛莫肝素（lomoparin）等。

低分子量肝素

（lowmolecularweightheparinsLMWH）第24頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月滅活Xa僅需與AT-III結(jié)合，對(duì)IIa、血小板及其他凝血因子影響小，抗凝但減少出血風(fēng)險(xiǎn)。糖單位小于18，其抗凝作用應(yīng)測(cè)定抗Xa活性。tl/2比肝素長(zhǎng)2-4倍。與血漿蛋白、基質(zhì)蛋白、PF4（血小板因子4）的親和力低，有更好的量效關(guān)系較少與PF4結(jié)合，較少誘導(dǎo)血小板減少促組織型纖溶酶原激活物(t-PA)釋放骨Ca2+丟失輕低分子量肝素與肝素比較第25頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、口服抗凝血藥香豆素類（coumarins)基本結(jié)構(gòu)：4-羥基香豆素代表藥：雙香豆素（dicoumarol）華法林（warfarin,芐丙酮香豆素）醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）該類藥物藥理作用相同。第26頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【香豆素類的藥理作用】抗凝特點(diǎn)：

1、作用緩慢、持久2、體內(nèi)抗凝，體外無效作用機(jī)制：

香豆素類是維生素K拮抗劑，抑制維生素K由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而抑制在肝臟維生素K參與的凝血因子（II、VII、IX、X）的合成。使凝血因子II、VII、IX、X停留在無活性的前體階段，從而影響凝血過程。對(duì)已形成的上述因子無抑制作用，因此抗凝作用出現(xiàn)較慢。第27頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月香豆素是維生素K拮抗劑，結(jié)構(gòu)相似。

香豆素

拮抗氫醌型VitK環(huán)氧型VitK

NADH因子II、VII、IX、X因子IIa、VIIa、IXa、Xa

g-羧化第28頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凝血因子II、VII、IX、X前體凝血因子II、VII、IX、X氫醌型VitK環(huán)氧型VitK第29頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【體內(nèi)過程】

【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】1、口服有效，但起效慢2、血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)90～99%3、華法林口服吸收完全，生物利用度幾乎100%，起效快；雙香豆素吸收慢而不規(guī)則4、肝臟代謝，以代謝物的形式從腎臟排泄防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成與發(fā)展，例如靜脈栓塞、肺栓塞、瓣膜病及人工瓣膜。優(yōu)點(diǎn)：口服有效，作用持久，應(yīng)用方便。缺點(diǎn)：起效慢，劑量不容易控制。過量引起自發(fā)性出血，長(zhǎng)時(shí)間用藥需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間控制在正常時(shí)間（12秒）的2倍左右?？捎镁S生素K對(duì)抗，必要時(shí)用新鮮血液或血漿。禁忌癥同肝素。第30頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【香豆素類的藥物相互作用】①食物中維生素K缺乏或應(yīng)用廣譜抗生素可使本類藥物作用加強(qiáng)。②阿司匹林等血小板抑制劑可與本類藥物發(fā)生協(xié)同作用。③水合氯醛、羥基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置換血漿蛋白；水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝藥酶均使本類藥物作用加強(qiáng)。④巴比妥類、苯妥英鈉、利福平誘導(dǎo)肝藥酶；避孕藥因增加凝血作用可使本類藥物作用減弱。第31頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、體外凝血藥

枸櫞酸鈉（Sodiumcitrate）

體外抗凝，無體內(nèi)抗凝作用。

枸櫞酸根離子與血漿中的Ca2+結(jié)合形成難解離的可溶性絡(luò)合物，血漿【Ca2+】降低，血凝過程受阻。在體內(nèi)枸櫞酸根離子被氧化，因此無體內(nèi)抗凝作用。僅用于體外血液保存。輸血時(shí)，每100ml全血加入2.5%的枸櫞酸鈉10ml，可使血液不凝。第32頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第二節(jié)抗血小板藥阿司匹林（aspirin）----環(huán)氧酶抑制劑又名乙酰水楊酸抗血小板聚集作用機(jī)制：不可逆地抑制血小板環(huán)氧酶的活性，抑制花生四烯酸的代謝，減少血栓素A2（TXA2）的生成，從而抑制血小板的聚集和血栓形成。第33頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)胞膜磷脂

PLA2花生四烯酸

環(huán)氧酶

環(huán)內(nèi)過氧化物

PGI2合成酶TXA2合成酶

（血管內(nèi)皮）（血小板）

PGI2

TXA2

抗血小板聚集血小板聚集擴(kuò)張血管收縮血管

阿司匹林(-)第34頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Aspirin對(duì)膠原、ADP、抗原抗體復(fù)合物以及某些病毒和細(xì)菌引起的血小板聚集均有明顯的抑制作用，可防止血栓形成。

Aspirin也能部分拮抗纖維蛋白原溶解導(dǎo)致的血小板激活及抑制組織型纖溶酶原激活因子(t-PA)的釋放。阿司匹林（aspirin）第35頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【臨床用途】小劑量阿司匹林（50～75mg)廣泛用于預(yù)防和治療心腦血管栓塞性疾病。防治心肌梗死和心絞痛；預(yù)防暫時(shí)性腦缺血發(fā)作；預(yù)防再狹窄。等【不良反應(yīng)】消化道出血和消化道潰瘍，因使出血時(shí)間延長(zhǎng)。第36頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙嘧達(dá)莫

（Dipyridamol，潘生?。?/p>

----磷酸二酯酶抑制藥

原為血管擴(kuò)張藥。20世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)其具有抗血小板作用，本藥通過多種機(jī)制抑制血小板的聚集和粘附；還可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞PGI2的生成。也可阻抑動(dòng)脈粥樣硬化早期的病理過程。

第37頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.抑制血小板粘附，防止粘附在血管壁損傷部位；2.增加cAMP含量，抑制血小板聚集（1）激活腺苷酸環(huán)化酶，使血小板內(nèi)cAMP生成；（2）抑制磷酸二酯酶活性，減少cAMP水解；3.抑制血小板環(huán)氧酶，使TXA2生成，減弱其促血小板聚集作用；4.直接刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生PGI2，增強(qiáng)其活性。

雙嘧達(dá)莫（潘生丁）

【藥理作用】第38頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應(yīng)用】

Dipyridamole一般與口服抗凝藥香豆素類合用，治療血栓栓塞性疾病。用于人工心臟瓣膜置換術(shù)后患者，可抑制血小板在損傷血管內(nèi)膜和人工瓣膜表面粘附，防止血栓形成。與Warfarin合用預(yù)防心梗再發(fā)作，以及修復(fù)心臟瓣膜時(shí)抑制血栓形成。與aspirin合用，可延長(zhǎng)血栓栓塞性疾病的血小板生存時(shí)間，增強(qiáng)aspirin的抗血小板聚集作用。第39頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Ridogrel是強(qiáng)大的TXA2合成酶抑制劑和中度的TXA2受體阻斷劑。臨床用于血栓病的治療尤其對(duì)新形成的血栓療效較好。不良反應(yīng)一般較輕，如輕度胃腸道反應(yīng)，易耐受。未發(fā)現(xiàn)出血性腦卒中等合并癥。同類藥物有匹可托安（picotamide），其作用比ridogrel弱，不良反應(yīng)輕。利多格雷（ridogrel）

----TXA2合成酶抑制劑/受體阻斷劑第40頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)纖維蛋白溶解藥定義：

是一類能使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，后者迅速水解纖維蛋白和纖維蛋白原，從而溶解血栓的藥物，又稱溶栓藥。主要用于治療急性血栓栓塞性疾病，對(duì)形成已久并已機(jī)化的血栓難已復(fù)通。常用纖維蛋白溶解藥鏈激酶(streptokinase，SK)尿激酶(urokinase，UK)第41頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月纖溶酶原纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原ⅫaKa(+)(+)鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物尿激酶(+)(+)氨甲苯酸，氨甲環(huán)酸(-)纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶纖維蛋白溶解系統(tǒng)和激活因子及藥物作用部位組織型纖溶酶原激活因子（t-pA）(+)第42頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

由β－溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取的一種非酶性蛋白質(zhì)(目前已能DNA重組技術(shù)生產(chǎn)）,但本身無酶活性，相對(duì)分子質(zhì)量約為47。第一代溶栓藥。鏈激酶（streptokinase,SK)【藥理作用】鏈激酶纖溶酶致活物未結(jié)合纖溶酶原+

當(dāng)鏈激酶與纖溶酶的比值為1:10時(shí),形成的纖溶酶最多,其纖溶活性最強(qiáng).纖溶酶原第43頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

主要用于治療血栓栓塞性疾病。靜脈注射治療動(dòng)、靜脈內(nèi)新鮮血栓形成和栓塞，如急性肺栓塞和深部靜脈血栓等，在血栓形成6小時(shí)內(nèi)效果更好?，F(xiàn)試用于心肌梗死早期治療，可縮小梗死面積，使病變血管重建血流。冠脈注射可使阻塞冠脈再通，恢復(fù)血流灌注?！九R床應(yīng)用】第44頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

是從人尿中提取的一種純品結(jié)晶,化學(xué)本質(zhì)是一種蛋白酶。也可由基因重組技術(shù)制備，相對(duì)分子質(zhì)量約為53

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。尿激酶(urokinase，UK)尿激酶可直接激活纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。本藥為內(nèi)源性激活物，可以直接催化纖溶酶原中的精氨酸－纈氨酸間的肽鍵水解，使之成為纖溶酶，而使纖維蛋白溶解。【特點(diǎn)】【作用】----溶栓治療第45頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月還能促進(jìn)血小板聚集。

UK血漿t1/2約20min。尿激酶是一種內(nèi)源性物質(zhì),故對(duì)人體無抗原性,無熱源性,較少產(chǎn)生過敏反應(yīng),是一種較理想的纖溶制劑。本藥不易獲得,價(jià)格昂貴,限制了它的使用。尿激酶(urokinase，UK)第46頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)促凝血藥基本結(jié)構(gòu)為甲萘醌K1：存在于植物中K2：由腸道細(xì)菌合成或得自腐敗魚粉K3：人工合成、亞硫酸氫鈉甲萘醌K4：人工合成、乙酰甲萘醌

脂溶性水溶性維生素K第47頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【維生素K的藥理作用】維生素K作為羧化酶的輔酶參與凝血因子II、VII、IX、X以及抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S的合成。這些因子前體蛋白分子上的谷氨酸殘基必須在肝微粒體酶系統(tǒng)羧化酶的作用下形成9～12個(gè)γ-羧基谷氨酸，才能使這些因子具有與Ca2+結(jié)合的能力，并連接磷脂表面和調(diào)節(jié)蛋白，從而使這些因子具有凝血活性。第48頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在羧化反應(yīng)中，氫醌型維生素K被轉(zhuǎn)為環(huán)氧型維生素K，后者在NADH作用下還原為氫醌型，繼續(xù)參與羧化反應(yīng)。維生素K缺乏或環(huán)氧化物還原反應(yīng)受阻（被香豆素類），因子II、VII、IX、X等合成停留于前體狀態(tài)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，引起出血。此外，動(dòng)物試驗(yàn)證明，VitaminK3微量腦室注射有明顯鎮(zhèn)痛作用，此作用可被納絡(luò)酮拮抗，且K3和嗎啡鎮(zhèn)痛作用有交叉耐受現(xiàn)象。第49頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凝血因子II、VII、IX、X前體凝血因子II、VII、IX、X氫醌型環(huán)氧型第50頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】用于維生素K缺乏引起的出血。1、慢性腹瀉，膽汁缺乏、肝臟疾病2、新生兒、早產(chǎn)兒出血3、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素4、應(yīng)用口服抗凝藥引起的出血1、維生素K1靜脈注射太快可致顏面潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫。一般多用肌肉注射。2、大劑量維生素K3可使新生兒、早產(chǎn)兒發(fā)生溶血及高鐵血紅蛋白癥。3、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者可誘發(fā)溶血。第51頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第五節(jié)抗貧血藥

正常機(jī)體循環(huán)中的血細(xì)胞壽命比較短暫，需要造血系統(tǒng)不斷生成新的血細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)，以維持機(jī)體的正常功能。

造血過程需要一些必需物質(zhì)如鐵、銅及維生素（包括葉酸、維生素B12、維生素C、維生素B6、維生素B2）等，這些物質(zhì)缺乏可產(chǎn)生貧血，甚至引起全血造血功能障礙。第52頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月貧血：是指循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常，稱為貧血。根據(jù)病因積極發(fā)病機(jī)制的不同，可分為：缺鐵性貧血：鐵劑治療巨幼紅細(xì)胞性貧血：葉酸和維生素B12治療再生障礙性貧血：治療比較困難。第53頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原始紅細(xì)胞早幼紅細(xì)胞中幼紅細(xì)胞晚幼紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞第54頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月紅細(xì)胞形狀第55頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鐮刀型細(xì)胞貧血癥第56頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鐵為機(jī)體必需的微量元素，是構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素及組織酶（細(xì)胞色素酶、細(xì)胞色素氧化酶、過氧化酶等）的組成成分。正常成年男子體內(nèi)鐵的總量約為46mg/kg，女子約為35mg/kg。對(duì)鐵的需要量可因不同年齡和生理狀態(tài)而有所差別。

一、鐵劑第57頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鐵有兩個(gè)來源，一為內(nèi)源性鐵，來源于衰老的紅細(xì)胞釋放出的鐵的重新利用，這是機(jī)體鐵的主要來源。另一是外源性鐵，即從食物中獲得的鐵。在正常情況下，每日從食物中只需補(bǔ)償每天所喪失的1mg鐵即可。但對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育期的嬰兒、兒童、青少年和孕婦，鐵的需要量將相對(duì)或絕對(duì)地增加。各種原因造成機(jī)體鐵缺乏時(shí)均可影響血紅蛋白的合成而導(dǎo)致貧血，鐵劑可起到補(bǔ)鐵的作用。鐵缺乏，會(huì)引起小細(xì)胞低色素性貧血，即缺鐵性貧血，嚴(yán)重時(shí)也會(huì)影響兒童行為和學(xué)習(xí)能力。

第58頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月缺鐵性貧血是體內(nèi)鐵的儲(chǔ)存不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血。是由于鐵攝入量不足、吸收量減少、需要量增加、鐵利用障礙或丟失過多所至。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。缺鐵性貧血不是一種疾病，而是疾病的癥狀，癥狀與貧血程度和起病的緩急相關(guān)。第59頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月缺鐵性貧血臨床癥狀：一般有疲乏，煩躁，心悸，氣短，頭暈，頭疼。兒童表現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，注意力不集中。部分病人有厭食、胃灼熱、脹氣、惡心及便秘等胃腸道癥狀。少數(shù)嚴(yán)重病人可出現(xiàn)吞咽困難、口角炎和舌炎。除貧血外貌外，有皮膚干燥皺縮，毛發(fā)干枯易脫落。指甲薄平，不光滑，易碎裂，甚至呈匙狀甲（見于長(zhǎng)期嚴(yán)重病人）。

骨髓像：骨髓增生活躍，粒紅比例降低，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍。中幼紅細(xì)胞比例增多，體積比一般的中幼紅細(xì)胞略小，邊緣不整齊，胞漿少，染色偏蘭，核固縮似晚幼紅細(xì)胞，表明胞漿發(fā)育落后于核，粒系細(xì)胞和巨核細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)均正常。

第60頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟擴(kuò)大，心衰杵狀指第61頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的口服鐵劑硫酸亞鐵（ferroussulfate）枸櫞酸鐵銨（ferricammoniumcitrate）富馬酸亞鐵（ferrousfumarate）

注射鐵劑右旋糖酐鐵（irondextran）山梨醇鐵（ironsorbitex）第62頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【缺乏原因】鐵的吸收障礙，如胃酸缺乏癥、腹瀉、胃切除術(shù)、食物高磷高鈣鞣酸等；2.鐵的供應(yīng)不足，包括攝入量不足和需要量增加；3.失血過多，可分為兩種，一次大量失血或反復(fù)多次小量慢性失血。第63頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（食物、鐵制劑）Fe3+鐵的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)及分布Fe3+、Fe2+胃酸還原Fe2+十二指腸空腸上段吸收入血Fe3+Fe3++去鐵鐵蛋白Fe3++轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵蛋白（貯存）骨髓紅細(xì)胞（血紅蛋白，小細(xì)胞低色素貧血）貯存于肝、脾、骨髓肌紅蛋白、血紅素酶、過氧化氫酶、金屬黃素蛋白酶等（影響兒童的行為和學(xué)習(xí)能力）機(jī)體通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體和細(xì)胞內(nèi)鐵蛋白的表達(dá)以控制鐵的吸收第64頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鐵劑臨床應(yīng)用1、治療缺鐵性貧血2、用于診斷缺鐵性貧血

鐵劑用于治療缺鐵性貧血，療效極佳。尤其對(duì)慢性失血（如月經(jīng)過多、子宮肌瘤、痔瘡出血等）、營(yíng)養(yǎng)不良、兒童生長(zhǎng)發(fā)育、妊娠等所引起的貧血療效較好，用藥后一般癥狀迅速改善，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)于治療后5-11日達(dá)高峰、血紅蛋白每日可增加約0.1%-0.3%，約4-8周接近正常。但體內(nèi)貯存鐵量恢復(fù)正常值需要較長(zhǎng)時(shí)間，故重度貧血患者最好連用2-3月。第65頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【藥理作用】

正常人含鐵3-5克，其中65%組成血紅蛋白，

25-30%以鐵蛋白形式貯存，5%的鐵為肌紅蛋白和某些組織酶的成分。吸收到骨髓的鐵，吸附到紅細(xì)胞膜表面并進(jìn)入線粒體與原卟啉結(jié)合，形成血紅素，再與珠蛋白結(jié)合成為血紅蛋白。第66頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鐵劑不良反應(yīng)

1、胃腸刺激，宜飯后服2、引起便秘3、急性中毒

鐵制劑可刺激胃腸道引起惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉等，F(xiàn)e3+較Fe2+多見。也可引起便秘，這可能是因Fe2+與腸蠕動(dòng)生理刺激物硫化氫結(jié)合后，減弱了腸蠕動(dòng)所致。注射用鐵劑可引起局部刺激及皮膚潮紅，發(fā)熱、蕁麻疹等過敏反應(yīng)。嚴(yán)重者可發(fā)生心悸、血壓下降。小兒誤服鐵劑1g以上可發(fā)生急性中毒，表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭、休克、胃粘膜凝固性壞死?？蓱?yīng)用去鐵胺（deferoxamine）灌胃或肌內(nèi)注射以結(jié)合殘存的鐵進(jìn)行急救。第67頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【特點(diǎn)】

治療缺鐵性貧血，療效甚佳。硫酸亞鐵吸收良好，價(jià)格也低，最常用。構(gòu)椽酸鐵銨為三價(jià)鐵，吸收差，但可制成糖漿供小兒應(yīng)用。右旋糖酐鐵供注射應(yīng)用，僅限于少數(shù)嚴(yán)重貧血而又不能口服者應(yīng)用。