急性ST段抬高心肌梗死的再灌注治療策略

急性ST段抬高心肌梗死的

診斷及治療

發(fā)病機制及臨床分型

急性心肌梗死多是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂后，在血小板激活和聚集的基礎上形成血栓，導致冠狀動脈急性閉塞的結(jié)果。

基于“罪犯血管”和心肌受損的不同病理生理過程，有利于盡快確定并實施不同的治療策略。ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：急性期90%以上的STEMI患者血管造影示梗死相關動脈血栓性阻塞，再灌注是其基本的治療策略。

非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）：2021/10/102心肌梗死的概念

定義是根據(jù)臨床、心電學、生物化學和病理學特征作出。

過去，WHO定義具備下述3個特征中的2個即可診斷：①缺血性胸痛，②心電圖動態(tài)變化，③心肌酶升高。

更敏感、更精確的血清生化標志物與更精確的影像技術→可檢測<1g的心肌梗死灶→新定義：心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死應定義為梗死。2021/10/103心肌梗死的概念采取不同技術檢查時的心肌梗死定義病理學心肌細胞死亡生物化學血樣本中有心肌細胞壞死的標志物心電學心肌缺血的證據(jù)（ST-T改變）心臟組織電活動功能喪失的證據(jù)（Q波）影像檢查組織灌注減少或喪失，心臟室壁運動異常2021/10/104心肌梗死的概念提示心肌缺血可能導致心肌梗死的心電圖改變1.ST段抬高的患者在兩個以上相鄰導聯(lián)的J點新出現(xiàn)的ST段抬高，V1、V2或V3導聯(lián)≧0.02mV，而其他導聯(lián)則≧0.01mV2.無ST段抬高的患者ST段壓低僅T波異常2021/10/105心肌梗死的概念目前一致認為，急性心肌梗死的定義應當滿足下列標準中的一項：1）心肌壞死的生化標志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時至少具備下列一項：①缺血癥狀；②心電圖上出現(xiàn)病理性Q波；③心電圖提示缺血（ST段抬高或壓低）；④新發(fā)生存活心肌的丟失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù)。2）急性心肌梗死的病理學證據(jù)。2021/10/106STEMI再灌注治療策略總體原則急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關動脈，即再灌注?；谶@一原則，應該強調(diào)縮短發(fā)病-治療時間。發(fā)病-進門時間取決于公眾的健康意識和急救醫(yī)療服務系統(tǒng)，而進門-治療時間取決于醫(yī)院的急診系統(tǒng)。ACC/AHASTEMI指南要求：進門-記錄首份ECG<10分鐘，進門-溶栓<30分鐘，進門-球囊擴張<90分鐘

是每一家醫(yī)院早期治療機制對每一個適合患者的追求目標。2021/10/107STEMI再灌注治療策略總體原則盡早恢復心肌血流灌注對于挽救心肌和降低STEMI死亡率至關重要。

對于所有STEMI患者都應快速評估能否施行再灌注治療，并迅速確定再灌注策略。

再灌注方法包括：藥物溶栓、直接PCI、冠狀動脈旁路移植術。

不僅應當著眼于直接恢復梗死動脈血流的方法，還應包括最大程度減輕微血管損傷和保護瀕危心肌梗死的輔助治療措施。2021/10/108STEMI再灌注治療策略總體原則ACC/AHA指南強烈推薦再灌注策略應在急診室基于預先制定的書面程序作出決定步驟1：評估時間與風險發(fā)病時間STEMI風險溶栓風險轉(zhuǎn)運到技術熟練導管室所需的時間步驟2：確定再灌注策略（溶栓或PCI）2021/10/109STEMI再灌注治療策略總體原則

如果發(fā)病時間<3小時，而且介入治療無延誤（進門-球囊擴張時間<90分鐘），溶栓和直接PCI效果無顯著差別。PCI和溶栓的共同適應證：①急性STEMI，兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高>1mm，發(fā)病12小時之內(nèi)，無禁忌癥；②急性心肌梗死，伴隨新發(fā)或可疑新發(fā)生左束支傳導阻滯，發(fā)病12小時之內(nèi)，無禁忌癥。2021/10/1010STEMI患者再灌注策略選擇下述情況優(yōu)選溶栓下述情況優(yōu)選介入治療·就診早·有經(jīng)驗豐富的導管室及心外科支持發(fā)病時間≦3小時且不能及時進行介入治療進門-球囊時間<90分鐘（進門-球囊時間>90分鐘）（進門-球囊）時間-（進門-溶栓）時間<60分鐘·介入治療不可行·高危STEMI導管室被占用或不存在心源性休克動脈穿刺困難Killip分級≧3級不能到達有經(jīng)驗的導管室·介入治療不能及時進行·溶栓禁忌，包括出現(xiàn)風險增加轉(zhuǎn)運時間過長（進門-球囊）時間—（進門-溶栓）時間>60分鐘·就診晚：發(fā)病>3小時進門-球囊時間>90分鐘·診斷STEMI有疑問2021/10/1011溶栓治療溶栓獲益及影響因素時間依賴性：時間就是心肌，時間就是生命。

溶栓開始時間是影響生存率的重要因素，開始時間越早，治療效果越好。

不論選用何種溶栓劑，獲益大小主要取決于治療時間和達到的TIMI血流（描述梗死相關冠脈心外膜血流情況的方法）2021/10/1013STEMI溶栓禁忌證（2004年ACC/AHA-指南）絕對禁忌證

既往腦出血病史

腦血管結(jié)構異常（動靜脈畸形）

顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）3個月內(nèi)的缺血性卒中（不包括3個小時內(nèi)的缺血性卒中）

可疑主動脈夾層

活動性出血或者出血體質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷2021/10/1014STEMI溶栓禁忌證（2004年ACC/AHA-指南）相對禁忌證

慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓病

目前血壓嚴重失控（SP>180mmHg或DP>110mmHg）>3個月的缺血性腦卒中、癡呆或其他顱內(nèi)病變（除絕對禁忌證外）

創(chuàng)傷或持續(xù)>10分鐘的心肺復蘇，或3周內(nèi)的大手術

近期（2-4周）內(nèi)出血

不能壓迫的血管穿刺

鏈激酶/阿替普酶：曾經(jīng)有用藥史（>5天前），或有過敏史

妊娠

活動性消化道潰瘍

正在使用抗凝劑：INR水平越高，出血風險越大2021/10/1015溶栓危險

溶栓后顱內(nèi)出血的8個獨立預測因素：高齡、女性、黑人、既往卒中史、收縮壓≧160mmHg、低體重（女性≦65kg，男性≦80kg）、過度抗凝（INR≧4，凝血酶原時間≧24秒）、抗凝藥物的選擇（阿替普酶比鏈激酶發(fā)生出血的危險高）2004年ACC/AHA指南強烈建議，對于上述危險評分≧5的患者，選擇直接PCI而非溶栓。2021/10/1016溶栓藥物的選擇第一代（對纖維蛋白無選擇性）：鏈激酶、尿激酶

第二代（對纖維蛋白有選擇性）：阿替普酶（t-PA）

第三代（基因工程，t-PA衍生物）：瑞替普酶和替奈普酶STEMI患者常處于高凝狀態(tài)，溶栓藥物可進一步激活體內(nèi)血小板和凝血系統(tǒng)，因此溶栓同時要強化抗凝和抗血小板的輔助治療。2021/10/1017溶栓后再灌注的評估

冠脈造影評估：TIMI血流分級TIMI0級指不存在任何超過閉塞處的前向血流TIMI1級指存在微弱的超過閉塞處的前向血流，但不能完全充盈遠端血管床TIMI2級指延遲或緩慢的前向血流，能完全充盈遠端血管床TIMI3級指正常前向血流，完全充盈遠端血管床2021/10/1018溶栓后再灌注的評估

臨床評估：（1）ST段回落啟動再灌注治療后60-90分鐘ECG的ST段回落50%以上提示再灌注。ST段在90分鐘完全（≧70%）回落的患者中，TIMI3級血流者占79%。ST段回落程度與患者近期、中期和遠期預后相關。2021/10/1019溶栓后再灌注的評估（2）生化標志物：序列的心臟生化標志物監(jiān)測可為溶栓后再灌注提供無創(chuàng)證據(jù)。2021/10/1020溶栓后再灌注的評估（3）再灌注心律失常：

最有價值的是加速性室性自主心律，但其敏感性和特異性均不高。2021/10/1021溶栓后再灌注的評估（4）溶栓失敗的早期臨床判斷：溶栓失敗的血管造影定義—在溶栓后90分鐘時梗死相關血管持續(xù)閉塞（TIMI0-1級）臨床表現(xiàn)—胸痛持續(xù)或惡化、ST段持續(xù)抬高或惡化、血流動力學不穩(wěn)定或心力衰竭。早期判斷溶栓失敗的重要性在于盡早決定補救措施，目前最佳的策略是補救PCI，極少采用再次溶栓策略。2021/10/1022經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）PCI治療的依據(jù)和目的靜脈溶栓治療的主要問題：①只有1/3的STEMI患者接受了靜脈溶栓治療。②20%的梗死相關動脈（IRA）仍然閉塞，再通后還有45%的IRA的前向血流為TIMI≦2級。③血管再通的中位數(shù)時間為45分鐘。④缺乏快速預測再灌注的指標。⑤15-30%的患者再次發(fā)生心肌缺血。⑥0.5-1.5%的患者發(fā)生致命性的顱內(nèi)出血。2021/10/1024PCI治療的依據(jù)和目的循證醫(yī)學表明，PCI能有效降低STEMI的總體死亡率，但受下列因素影響：①發(fā)病時間②梗死部位及心功能狀況所構成的總體危險度③患者年齡及合并疾病情況④患者用藥情況⑤醫(yī)生的經(jīng)驗及導管室人員熟練配合程度以及進門-球囊擴張（doortoballoon,D-to-B）時間2021/10/1025PCI策略直接PCI的定義對發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI患者直接采用PCI方法開通IRA稱為直接PCI。縮短D-to-B時間的有效措施：①院前心電圖檢查，②急診及CCU醫(yī)生進行交叉培訓，③急診醫(yī)生快速確診并通知導管室，④縮短轉(zhuǎn)運及導管室準備時間等。2021/10/1027直接PCI的優(yōu)勢能夠用于不宜行靜脈溶栓的患者，即擴大了治療范圍

可以即刻了解冠脈的解剖狀況，同時評估左室功能，因而可以進行早期危險分層

迅速使IRA開通，并且達到TIMI3級血流

心肌缺血復發(fā)、再梗死和再閉塞的發(fā)生率低

高?；颊叩拇婊盥瘦^高

心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低

致命性顱內(nèi)出血的風險降低

縮短住院天數(shù)2021/10/1028直接PCI的不足

要求有介入治療技術熟練的心臟科醫(yī)師和相應的心導管室設備

送到有能力施行急診PCI心導管室的時間延遲

越危重的患者（如心源性休克）從直接PCI中的獲益越顯著

直接PCI是一種搶救性的治療手段，手術死亡率可達5-7%，較擇期PCI高20倍2021/10/1029直接PCI的絕對適應證STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新發(fā)左束支傳導阻滯的心肌梗死患者，并且癥狀發(fā)作12小時內(nèi)。ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯的心肌梗死、心肌梗死后36小時內(nèi)發(fā)生心源性休克并且在休克發(fā)生18小時以內(nèi)可以完成并適合血管重建治療，年齡<75歲的患者。

嚴重充血性心力衰竭和（或）肺水腫（Killip3級），并且癥狀發(fā)作12小時之內(nèi)的患者。2021/10/1030直接PCI的相對適應證

年齡≧75歲、ST段抬高或左束支傳導阻滯的心肌梗死后36小時內(nèi)發(fā)生心源性休克，并且在休克發(fā)生18小時內(nèi)適合施行血管重建治療的患者。

癥狀發(fā)作12-24小時同時有嚴重充血性心力衰竭和（或）血流動力學或心電活動不穩(wěn)定和（或）持續(xù)缺血證據(jù)。2021/10/1031直接PCI的前提就診90分鐘內(nèi)能夠完成球囊充盈。

有介入手術熟練的醫(yī)師（每年手術例數(shù)>75例，同時每年完成>11例次直接PCI）。

有具備一定條件的導管室（每年PCI例數(shù)>200例，其中直接PCI例數(shù)>36例，有心臟外科支持）和有經(jīng)驗輔助人員的支持。2021/10/1032直接PCI的禁忌證

適合靜脈溶栓的患者，完成介入手術的醫(yī)師手術例數(shù)少，每年<75例次或每年直接PCI例數(shù)<11例。

無血流動力學障礙患者的非梗死相關動脈。STEMI發(fā)生>12小時、血流動力學和心電活動穩(wěn)定的無癥狀患者。2021/10/1033轉(zhuǎn)運PCI轉(zhuǎn)運PCI是直接PCI的一種。

指征：首診醫(yī)院不具備直接PCI條件，尤其是有溶栓禁忌證，或雖無溶栓禁忌證但是發(fā)病>3小時但<12小時的患者。2021/10/1034轉(zhuǎn)運PCI轉(zhuǎn)運PCI的獲益取決于D-to-B時間。ACC/AHA指南：為了獲得最佳結(jié)果，進門-轉(zhuǎn)運-球囊時間應該<90分鐘。對于大面積心肌梗死、心源性休克、Killip3-4級和溶栓失敗的患者，即使D-to-B時間>2小時，仍可考慮轉(zhuǎn)運PCI。2021/10/1035補救PCI靜脈溶栓治療失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，而針對IRA所行的PCI。

補救性PCI存在較高的血栓和出血的風險。2021/10/1036補救PCIACC/AHA指南強烈推薦：①發(fā)病12小時內(nèi)，溶栓失敗，并發(fā)心力衰竭和（或）肺水腫；②發(fā)病36小時內(nèi)，年齡<75歲，溶栓失敗，并發(fā)心源性休克，能在休克發(fā)生18小時內(nèi)實施PCI。IIa類推薦：年齡>75歲的心源性休克，血流動力學或電不穩(wěn)定或持續(xù)心肌缺血。2021/10/1037易化PCI指對發(fā)病12小時內(nèi)擬行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑或減量溶栓+糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑），之后按計劃即刻施行PCI，目的是縮短開通IRA的時間，使藥物治療和PCI更有機結(jié)合。

但研究結(jié)果表明，易化PCI的結(jié)果劣于直接PCI。目前已完全否定了應用全量溶栓劑后立即行易化PCI的策略。2021/10/1038早期溶栓成功或未行溶栓患者擇期PCI的推薦指征指征推薦類別證據(jù)水平病變適合PCI且有再發(fā)心肌梗死的表現(xiàn)IC病變適合PCI且有自發(fā)或誘發(fā)缺血表現(xiàn)IB病變適合PCI且有心源性休克或血流動力學不穩(wěn)定IBLVEF≦40%，心力衰竭，嚴重室性心律失常，常規(guī)行PCIIIaC對于無自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA的嚴重狹窄，發(fā)病24小時后行PCIIIbCIRA完全閉塞，無癥狀的1-2支病變，無嚴重缺血表現(xiàn)，血流動力學和心電穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24小時后常規(guī)行PCIIIIA2021/10/1039圍介入手術期的處理根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位，對于危險性分層以及預測患者可能出現(xiàn)的結(jié)果具有重要意義。

一定要動態(tài)比較發(fā)病后的多份體表心電圖變化，以提高評估的準確性。2021/10/1041抗栓治療（1）口服抗血小板治療：①阿司匹林：抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成。②氯吡格雷：抑制血小板的二磷酸腺苷（ADP）受體。

在發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓高危的患者（無保護左主干、左主干分叉或僅存的單支冠狀動脈開放），可以考慮進行血小板聚集率檢查。如果證實血小板聚集抑制率<50%，可以考慮將氯吡格雷增加至每日150mg。2021/10/1042抗栓治療（2）糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑：可以有效地阻斷纖維蛋白原和其他的黏附蛋白通過糖蛋白IIb/IIIa受體與毗鄰的血小板結(jié)合。

目前，主張STEMI患者行直接PCI時，可盡早應用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。2021/10/1043抗栓治療（3）抗凝治療：①普通肝素②低分子肝素③比伐盧定：直接凝血酶抑制劑④磺達肝葵鈉：一種新型選擇性Xa因子抑制劑2021/10/1044其他（4）其他藥物治療：①倍他受體阻滯劑：降低心率、降低心肌需氧、增加缺血心肌灌注。②ACEI：③嚴格控制血糖：直接對心肌的毒性作用，增加心肌氧耗，直接抑制葡萄糖的氧化。④鎂劑：抗心律失常，降低死亡率。⑤鈣離子通道阻滯劑：倍他受體阻滯劑無效或有禁忌癥，同時合并快速性心律失常。2021/10/1045特殊問題（1）STEMI合并心源性休克：ST段抬高或新發(fā)左束支阻滯的心肌梗死、36小時內(nèi)發(fā)生心源性休克和休克發(fā)生<18小時并且年齡<75歲的患者，應當早期應用PCI或CABG；具備上述各條但年齡>75歲的患者，也可以考慮早期應用PCI或CABG。2021/10/1046特殊問題（2）右心室心肌梗死：是下壁心肌梗死的一種常見結(jié)果，在下壁心肌梗死的發(fā)生率約為10-50%。右心室的功能障礙程度與右心室銳緣支血流受損程度有關。心室下后壁缺血刺激迷走神經(jīng)傳入的心臟抑制性反射所介導。2021/10/1047特殊問題（3）緩慢性心律失常的處理：許多術者最常采用的處理方法是右心室臨時起搏，但是起搏電極常常誘發(fā)快速性室性心律失常，心室顫動發(fā)生率為35.3%，并且起搏電極還可以導致心臟穿孔（2%）。在STEMI直接PCI時，靜脈注射阿托品應當是處理慢性心律失常首先采用的措施。2021/10/1048特殊問題（4）直接支架技術及支架選擇：沒有預擴張的直接支架術可顯著減少操作時間、射線暴露和費用。對于急性STEMI還可能減少斑塊栓塞，減少無復流現(xiàn)象，從而有利于改善心肌灌注、挽救心肌。由于STEMI患者存在支架內(nèi)血栓高風險DES—注意規(guī)范操作，減少因支架貼壁不良增加支架內(nèi)血栓的發(fā)生，因此雙重抗血小板治療可延長至1年以上。2021/10/1049急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）（1）急診CABG的指征：優(yōu)點：①CABG能夠為多支血管病變和高風險冠狀動脈病變?nèi)缱笾鞲刹∽兲峁┩耆\重建；②CABG使缺血區(qū)域的可控再灌注成為可能，可減輕再灌注損傷；③CABG后的復發(fā)缺血率低，遠期無事件和無再次介入生存率高。但從邏輯上講，急診CABG不可能成為急性STEMI患者的常規(guī)治療手段。2021/10/1050急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）（2）CABG的危險：早期死亡率的預測因素：外科手術的緊迫性（最為重要）；高齡；左室功能減低；血流動力學不穩(wěn)定，尤其是心源性休克；術前IABP；前壁心肌梗死；女性；腎功能衰竭；外周血管疾?。蛔渲?；糖尿??；慢性阻塞性肺疾?。患韧鵆ABG史。2021/10/1051總結(jié)

對STEMI患者無論采用何種再灌注手段，其關鍵在于盡早開通IRA，最大程度地挽救瀕死心肌。在各種再灌注手段利弊及時機的交錯中，選擇合適的再灌注策略比選擇再灌注手段更為重要。一種方法不可能解決所有問題，一個問題也不可能合適所有的方法。STEMI再灌注策略的選擇要根據(jù)患者的具體情況采取個體化原則，從而使患者長期受益。2021/10/1052總結(jié)目前隨著對STEMI再灌注研究的不斷深入，再灌注治療有了更高的目標和要求，成功的再灌注不僅要求迅速、持續(xù)的心外膜血管的開通，也要求心肌組織水平灌注達TIMI3級。只有這樣才能使心肌微循環(huán)得到充分的再灌注，最大限度減少病死率。因此，改善心肌再灌注已成為當今STEMI再灌注治療的重要方向，微循環(huán)再灌注治療有待進一步研究。2021/10/1053中國急性STEMI診療指南：適合國情2010年8月，中華醫(yī)學會心血管分會等制定。

指南強調(diào)：STEMI診治原則必須貫徹“時間就是心肌，時間就是生命”的理念，應早期、持續(xù)、有效地開通梗死相關動脈，恢復有效的心肌灌注。2021/10/1054強調(diào)生物學標志物的診斷意義指南強調(diào)了肌鈣蛋白的價值，同時，肌酸激酶同工酶（CK-MB）仍然是特異性診斷指標。

必須指出，臨床醫(yī)生不應該因等待血清生物學標志物測