糖尿病個(gè)案護(hù)理

糖尿病個(gè)案護(hù)理

2021/10/101案例概述：患者丁*，男性，83歲，退休人員，因“反復(fù)神志不清3月，再發(fā)17小時(shí)”入院?；颊呋加小?型糖尿病”史10余年，近十年一直注射諾和50R針（近期早18U晚7U）。三月前患者出現(xiàn)反復(fù)神志不清，一般在凌晨3、4點(diǎn)發(fā)生，發(fā)作時(shí)胡言亂語(yǔ)、行為異常，家屬予糖水服用后癥狀能緩解，近一個(gè)月神志不清發(fā)作頻繁，在家處理同前，一直未就診。17小時(shí)前即今夜凌晨患者又出現(xiàn)了胡言亂語(yǔ)伴嘔吐1次，嘔出物為胃內(nèi)容物，非噴射性，家屬予口服糖水后神志漸好轉(zhuǎn)，家屬呼叫120送來(lái)我院急診，途中測(cè)指尖血糖2.8mmol\L，予以50%葡萄糖輸注等治療，患者血糖上升，自覺乏力，為求進(jìn)一步診治急診擬“低血糖”收入院?；颊?年前因直腸癌行手術(shù)治療。4年前因膽石癥行手術(shù)治療。住院期間出現(xiàn)“急性心肌梗死”。30年前因胃出血行胃切除術(shù)。2021/10/102既往史、個(gè)人史、家族史簡(jiǎn)介

既往史：否認(rèn)食物藥物中毒史、傳染病史、無(wú)輸血反應(yīng)、未發(fā)現(xiàn)過敏史、接種正常，否認(rèn)最近一周使用抗凝藥物。個(gè)人史：出生并生長(zhǎng)于杭州市，無(wú)化學(xué)或放射性藥物接觸史，否認(rèn)吸煙飲酒的個(gè)人習(xí)慣史，已婚，家庭關(guān)系和諧，配偶患有關(guān)節(jié)炎。家族史：否認(rèn)家族成員有類似病史。2021/10/103查體

呼吸20次\分；體溫37.6度；脈搏83次\分；血壓113\60mmHg;身高164cm；體重64KgBMI23.79；神志清，精神可，呼吸平，雙瞳孔等大等圓，約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，皮膚鞏膜無(wú)黃染；HR83\分，雙肺呼吸音清，未及明顯啰音，腹正中線有舊手術(shù)傷疤，全腹無(wú)壓痛，無(wú)明顯包塊，腸鳴音3次\分，雙足觸覺減退、痛覺正常雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。雙下肢有凹陷性水腫，雙足有皮膚碎屑。2021/10/104護(hù)理評(píng)估患者神志清醒，體位自主，定向力無(wú)障礙，活動(dòng)功能無(wú)異常，查體合作，表情自如，無(wú)病容，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表測(cè)評(píng)出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分5分。心尖搏動(dòng)位置正常，心動(dòng)過速。2021/10/105護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān)知識(shí)缺乏：與患者和家屬缺乏糖尿病治療的知識(shí)和技能有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與蛋白質(zhì)代謝紊亂所致抵抗力低下酮癥酸中毒有關(guān)焦慮：健康狀況發(fā)生不良改變、疾病控制欠佳潛在并發(fā)癥：低血糖、糖尿病足、急性心肌梗死的發(fā)作2021/10/106護(hù)理措施-營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

1.提倡病人與營(yíng)養(yǎng)師一起參與個(gè)人理想體重控制，根據(jù)病情及生活習(xí)慣等制定合理的飲食計(jì)劃、計(jì)算出每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，并按要求提供食物，鼓勵(lì)病人按時(shí)按量進(jìn)餐創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境.每周按時(shí)測(cè)量體重至少2次，并及時(shí)記錄護(hù)士可以在患者床邊放置體重檢測(cè)記錄本，用來(lái)提醒患者及家屬、同時(shí)也可以幫助病人樹立更好的決心)，如果體重增加大于2Kg,營(yíng)養(yǎng)師要注意及時(shí)調(diào)整進(jìn)食的總量;若體重明顯低于標(biāo)準(zhǔn)體重也應(yīng)該及時(shí)告知以便營(yíng)養(yǎng)師及時(shí)調(diào)整飲食安排.

2.在進(jìn)食前不做引起疼痛和不適的治療、護(hù)理和檢查.2021/10/107飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整

1.患者BMI及腰圍都高于正常水平，要控制總熱量的攝入合理配餐—早優(yōu)，中繼，晚續(xù)；碳水化合物60%，脂肪15%，蛋白質(zhì)25%碳水化合物：粗糧、大豆制品、南瓜等。（若患者須進(jìn)食大米，量約為患者自身拳頭大小；若進(jìn)食雜糧類谷物效果更好。）脂肪：豆油、花生油、菜籽油。（一天量為兩小湯勺大約。）蛋白質(zhì)：瘦肉（兔肉）、魚、蛋、奶；（一般進(jìn)食肉類的量約為患者手掌心的大小即可，不宜超過這個(gè)范圍。）水果：血糖正常時(shí)，兩餐間或運(yùn)動(dòng)后吃水果200g（一個(gè)蘋果的量），減主食25g。蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黃瓜、菜瓜、冬瓜、絲瓜等；（一般可進(jìn)食200-500g，大約一碟菜的量。由于患者有急性心梗發(fā)作史也應(yīng)進(jìn)食白蘿卜、茄子等可以減輕動(dòng)脈硬化的食物。）

2021/10/108其他注意事項(xiàng)

2.清淡飲食：不甜不咸少油膩（鹽的攝入量宜小于6g每天、可以使用蛋白糖、木糖醇之類的甜味劑以滿足患者甜味的口感，若患者血糖控制的比較好可在兩餐間加食一個(gè)蘋果或者橙子）。3.鼓勵(lì)患者適量多飲水：適量多飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋；同時(shí)也要注意患者曾發(fā)生過急性心肌梗死，飲水速度適中、不能過量一般1850-2000ml\天。

4.少吃:煎炸、咸腌、高脂高膽固醇食品，與白薯、馬鈴薯、芋艿、粉條、花生、綠豆、紅小豆、洋蔥、蒜苗、胡蘿卜、蠶豆、豌豆、香蕉、柿子、葡萄、桂圓等。5.家屬也要參與患者的飲食干預(yù)和體重控制，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，與患者共同面對(duì)疾病。

2021/10/109堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)餐，提倡少量多餐建議每日至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，但要注意告知患者每天進(jìn)食總量是固定的，只是在三餐量中預(yù)留出部分食物（一般可留出中餐的1\5在傍晚前食用，留出晚餐的1\5在夜間9、10點(diǎn)食用）；可預(yù)防低血糖發(fā)生；定時(shí)定量進(jìn)餐，與藥物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使血糖不會(huì)波動(dòng)太大；少量多餐既能保證營(yíng)養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于控制好血糖。2021/10/1010

護(hù)理措施-知識(shí)缺乏

1.向病人及家屬詳細(xì)講述糖尿病的概念，治療及愈后（以每周2次為宜，每次講解的內(nèi)容不宜過多，患者年老記憶起來(lái)相對(duì)吃力、講解的內(nèi)容應(yīng)適當(dāng)重復(fù)，以強(qiáng)化患者的記憶、講解不僅要護(hù)士參與也應(yīng)邀請(qǐng)病區(qū)醫(yī)生共同參與，講解者的語(yǔ)速要適中，聲音相對(duì)洪亮些）。

2.教會(huì)病人及家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重（標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105）患者的身高為164cm，其標(biāo)準(zhǔn)體重是164-105=59kg，若患者在體重檢測(cè)期間超過或明顯低于了標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士）。

2021/10/1011護(hù)理措施-知識(shí)缺乏3.患者因年紀(jì)較大，其配偶年紀(jì)也比較大；是獨(dú)生子女家庭兒子工作較忙；健康教育的工作非常重要，最好采用通俗易懂的文字并配以生動(dòng)的圖畫和講解的小模具（食譜配餐的拼盤、食物的展示等），提高患者及家屬學(xué)習(xí)的興趣和動(dòng)力。

4.也可以開展病房或病區(qū)里的病友交流會(huì)，患者年紀(jì)大，子女陪時(shí)間少，病友間相互交流學(xué)習(xí)可以幫助病情控制、緩解情緒緊張、排解孤獨(dú)。

5.患者及其配偶年齡較大且身體狀況都欠佳，對(duì)疾病知識(shí)的信息來(lái)源狹窄，護(hù)士要在患者能接受理解的范圍內(nèi)提供盡可能多的疾病相關(guān)知識(shí)（包括發(fā)放宣傳冊(cè)、海報(bào)單等）2021/10/1012護(hù)理措施-運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液循，改善心肺功能；促進(jìn)全身代謝，提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。減輕體重，改善患者健康狀況,提高生活質(zhì)量。常見的運(yùn)動(dòng)形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、打太極拳等。最佳的運(yùn)動(dòng)時(shí)間為餐后1小時(shí)，不宜在空腹時(shí)運(yùn)動(dòng)。（運(yùn)動(dòng)時(shí)患者應(yīng)隨身攜帶糖果、餅干等能快速補(bǔ)充能量的東西并帶著糖尿病卡以備急需）如果患者對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不能做出準(zhǔn)確的評(píng)估，根據(jù)臨床的實(shí)踐總結(jié)一般認(rèn)為當(dāng)運(yùn)動(dòng)量達(dá)到患者自覺微微出汗時(shí)即可停止運(yùn)動(dòng)休息。

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護(hù)理措施-用藥

1.患者入院后低血糖狀況得到控制，診療醫(yī)囑予小劑量諾和銳三餐前4-3-3U皮下注射控制血糖，予動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。

2.入院后第二天查房結(jié)束考慮患者有心梗發(fā)作史，存在糖尿病心血管病變加用阿托伐他汀片20mg（即一片的劑量），睡前口服穩(wěn)定斑塊（護(hù)士要及時(shí)做好用藥護(hù)理，用這個(gè)藥物是因患者是長(zhǎng)期糖尿病病人再加之之前出現(xiàn)的心梗發(fā)作，它可以降低心梗發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及心絞痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；此藥的主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，一旦出現(xiàn)胃腸道不適，告知患者不要焦慮，并及時(shí)匯報(bào)以便于醫(yī)生及時(shí)對(duì)藥物劑量做出調(diào)整，其他的不良反應(yīng)有頭暈、視物模糊及味覺障礙等，都要給患者解釋清楚），護(hù)士發(fā)藥時(shí)要仔細(xì)核對(duì)再發(fā)放，并監(jiān)督指導(dǎo)患者予溫開水服下。2021/10/1014護(hù)理措施-用藥波立維片75mg次\日(即一片的劑量)抗凝（要告知患者加用此藥是由于之前出現(xiàn)過心肌梗死，藥物的主要作用是預(yù)防患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成、心梗的再次發(fā)作；藥物的主要不良反應(yīng)是紫癜、出血及胃腸反應(yīng)的腹瀉等現(xiàn)象，患者及家屬尤其是護(hù)士在病人服藥期間要密切觀察并監(jiān)測(cè)有無(wú)異常出血情況，每周定時(shí)做血常規(guī)檢查，一旦出現(xiàn)異常要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生以便調(diào)整藥物劑量）；服藥時(shí)間一般與早飯同時(shí)服用效果更佳。2021/10/1015

護(hù)理措施-用藥單硝酸異山梨酯膠囊20mg，2次\天口服（服藥時(shí)間為早上8點(diǎn)和下午4點(diǎn)），擴(kuò)張冠脈（像患者解釋用藥原因，病人入院體檢有心動(dòng)過速癥狀，再加之患者有心梗發(fā)作史，這個(gè)藥物可以治療心功能不全、還可以緩解心絞痛，降低心梗再發(fā)作的概率；患者年老用藥后易發(fā)生頭暈的不良反應(yīng)，注意做好患者的自身保護(hù)工作，放暈倒、跌傷）。2021/10/1016

護(hù)理措施-用藥曲美他嗪片20mg，3次\日口服（每次用量為一片，在患者飯后服藥；服藥時(shí)間早上8點(diǎn)-下午4點(diǎn)-晚上11點(diǎn)左右）改善動(dòng)脈血供（告知患者此藥的主要作用為對(duì)抗陳舊性心肌梗死、緩解心絞痛、冠脈功能不全等；藥物的主要不良反應(yīng)是頭暈、食欲不振等，除了要做好患者的保護(hù)工作，也要注意患者飲食情況有無(wú)變化，在食物的口感、色澤和質(zhì)感上改進(jìn)，保證患者的胃口)。2021/10/1017

護(hù)理措施-用藥患者入院后三天查房發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了大便次數(shù)多，有腸道菌群紊亂的可能，予以加用雙岐三聯(lián)活菌膠囊420mg，3次\日；調(diào)節(jié)腸道菌群（用于治療腸道菌群失調(diào)癥、輕、中型急性腹瀉等癥狀；每次大約1-2包；要注意冷藏保存，用溫開水送服效果最佳、開袋后要及時(shí)服用，防治變質(zhì)導(dǎo)致胃腸傷害；該藥物未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。）2021/10/1018

護(hù)理措施-有感染的風(fēng)險(xiǎn)

1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。

2.囑病人盡量少去人多的公共場(chǎng)所（在醫(yī)院期間外出活動(dòng)應(yīng)盡量避免去人群密集的地方），并限制探視的人數(shù)及次數(shù)（一般不超過兩個(gè)人每次，不超過兩次每天）。

3.定期房間空氣消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室內(nèi)用物及地面。

2021/10/1019護(hù)理措施-感染的風(fēng)險(xiǎn)

4.指導(dǎo)病人皮膚保?。?/p>

-經(jīng)常用中性肥皂和溫開水洗澡。

-避免皮膚抓傷(患者包括陪護(hù)的患者配偶的指甲護(hù)士都要定期修剪)、刺傷（住院期間患者的胰島素注射由護(hù)士操作，并要教會(huì)病人正確的使用方法，防治對(duì)病人造成傷害；靜脈輸液等操作時(shí)注意保護(hù)好患者）和其他損害（做好病房環(huán)境管理的工作，室溫維持在22度左右，洗浴的水溫應(yīng)按照患者的生活習(xí)慣調(diào)節(jié)防治過涼或過熱造成損傷，一般溫度在45-50度左右為宜、患者進(jìn)食和飲用的東西溫度也要適宜，防止損傷口腔）。

-皮膚受傷后立即治療，用紗布包扎，注意不用刺激性強(qiáng)的消毒劑。如果傷口發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹表現(xiàn)已感染應(yīng)立即就醫(yī)。

5.指導(dǎo)病人牙保?。罕３挚谇恍l(wèi)生，按時(shí)刷牙、漱口，定期檢查牙齒。2021/10/1020護(hù)理措施-焦慮認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，聽取病人的傾訴，承認(rèn)感受，對(duì)病人表示理解。耐心向病人解釋病情主動(dòng)向病人介紹環(huán)境及同室病友，消除病人的陌生和緊張感。指導(dǎo)病人擺脫焦慮情緒的方法，增加活動(dòng)量，音樂療法，適當(dāng)戶外活動(dòng)，培養(yǎng)有益的興趣愛好。對(duì)家屬做好心理護(hù)理和健康教育的工作和溝通，幫助病人緩解緊張焦慮的情緒。2021/10/1021潛在并發(fā)癥-低血糖1.告知患者一旦出現(xiàn)以下癥狀：肌肉顫抖、心悸、焦慮、出冷汗、饑餓感、皮膚感覺異常（對(duì)溫度、痛覺等感覺障礙）等神志改變（喚醒障礙）、性格變化、虛弱、乏力、認(rèn)知障礙（不能完成復(fù)雜任務(wù)）、抽搐、昏迷睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時(shí)，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生等認(rèn)為出現(xiàn)了低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即采取措施(給予15-20g的糖水、含糖餅干或者飲料面包，同時(shí)呼叫醫(yī)生和護(hù)士緊急糾正低血糖反應(yīng)；一般提倡患者在病房里備有什錦水果糖顆或者出現(xiàn)低血糖昏迷反應(yīng)時(shí)予以蜂蜜兩湯勺服用，因?yàn)榉涿劭梢粤⒓窗l(fā)揮作用，只需放進(jìn)患者口腔即可，操作方便。)

2.加強(qiáng)預(yù)防，告知病人及家屬不能隨意更改胰島素劑量，定期監(jiān)測(cè)血糖并及時(shí)記錄（要注意不僅要監(jiān)測(cè)空腹血糖也要監(jiān)測(cè)餐后血糖）。

3.指導(dǎo)患者不要空腹運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)量增加時(shí)要減少胰島素的用量（由護(hù)士完成），及時(shí)加餐飲食規(guī)律（患者有多次凌晨低血糖反應(yīng)的發(fā)作史，可以適量增加主食），注射胰島素后及時(shí)進(jìn)餐。

2021/10/1022潛在并發(fā)癥-糖尿病足

1.病人入院查體時(shí)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有皮膚碎屑，雙下肢有水腫情況；鑒于這些臨床表現(xiàn)要每天按時(shí)評(píng)估患者的足部情況（每天檢查雙足1-2次，了解有無(wú)感覺減退、溫度及痛覺刺激情況；注意檢查趾甲、趾間、足底部皮膚有無(wú)顏色改變）。2.指導(dǎo)病人每天溫水清洗足部1次，時(shí)間不應(yīng)超過10分鐘，水溫不應(yīng)超過45度，不能燙腳；洗完后用柔軟的淺色毛巾擦干（淺色毛巾方便觀察足部情況），鞋襪都要勤換洗；皮膚干燥的可以涂刺激性小的潤(rùn)膚露或者羊毛脂。

3.指導(dǎo)病人不能赤腳走路，以防外傷；外出不可穿拖鞋（鞋底稍薄損傷皮膚或踢傷腳)；選擇柔軟輕巧、透氣性好、吸汗、棉毛質(zhì)地不粗糙無(wú)破洞的、鞋底為平后型的鞋子；每次穿鞋之前都要檢查鞋子以清除鞋子里的異物，防治患者感知覺功能減退時(shí)鞋里有異物損傷足部。2021/10/1023潛在并發(fā)癥-糖尿病足

4.冬天注意不要使用熱水袋、電熱毯或者烤燈等保暖，防治燙傷皮膚，同時(shí)要注意室溫維持22-24度，防治凍傷（溫度低時(shí)注意多穿保暖、臥床休息時(shí)被子要厚實(shí)）。

5.患者有雙下肢水腫的情況，應(yīng)避免盤腿坐或者蹺二郎腿，同時(shí)要采取步行和輕度的腿部活動(dòng)（上下樓梯）以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。

6.積極的控制血糖，開展足部潰瘍的預(yù)防教育。2021/10/1024潛在并發(fā)癥-急性心肌梗死的發(fā)作

1.患者在4年前發(fā)生過急性心肌梗死的發(fā)作，再加之患者血糖控制不佳，低血糖反應(yīng)經(jīng)常出現(xiàn)；因此加用抗凝藥物、減輕心絞痛的藥物及對(duì)抗心肌梗死的藥物是有必要的（在護(hù)理措施-用藥中已敘述過）

2.患者的飲食、運(yùn)動(dòng)護(hù)理(之前的ppt已解說(shuō)過)