肩關節(jié)半脫位的康復治療

肩關節(jié)半脫位（GHS)的康復治療濟南軍區(qū)總院康復醫(yī)學科2021/10/1011定義2總結病因3檢查方法4預防5治療要點和方法6目錄2021/10/102定義肩關節(jié)半脫位又稱不整齊肩，腦卒中早期出現的肩關節(jié)肱骨頭從關節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現的明顯凹陷，尤其是整個上肢處于弛緩性癱瘓時，開始站或坐時，常由于重力的作用而發(fā)生。是偏癱的主要合并癥之一。2021/10/103病因肌纖維呈水平走向的岡上肌、岡下肌為主的肩部肌肉的機能下降；肩關節(jié)囊本身的松弛，破壞及長期牽拉延長；肩胛周圍穩(wěn)定結構的張力下降或拮抗肌之間張力的失衡，以及軀干患側側彎引起肩胛下旋，而導致肱骨的相對外展，肩關節(jié)囊上部的松弛；岡上肌、岡下肌和三角肌后部的萎縮，肩關節(jié)囊后部穩(wěn)定更為薄弱2021/10/104臨床表現

肩關節(jié)半脫位多于病后頭幾周開始坐位等活動后發(fā)現。早期患者可無任何不適感，部分患者當患側上肢在體側垂放時間較長時可出現牽拉不適感或疼痛，當上肢被支撐或抬起時，上述癥狀可減輕或消失。隨著時間的延長可出現較劇烈的肩痛。2021/10/105肩關節(jié)的解剖

肩帶肌中肩胛下肌，岡上肌，岡下肌和小圓肌分別經過肩關節(jié)的前上方，下方和后方，與關節(jié)囊緊貼，形成肌腱袖，這些肌肉的收縮，可保持肱骨頭與肩胛骨關節(jié)面的接觸，尤其是岡上肌的功能對防止半脫位有著重要的作用2021/10/106檢查方法①觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側，檢查者用示指觸診患側肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數表示脫位的程度。②人體測量學方法：用帶有刻度的兩腳規(guī)分別測量兩側肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。③放射學方法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側，以45度角傾斜投射角拍雙側肩關節(jié)X光片，測量肱骨頭中心的水平延長線與關節(jié)盂中心的水平延長線間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離超過14mm或兩側間隙之差大于10mm.2021/10/107Normalshoulder2021/10/108Shouldersubluxation肩不全脫位2021/10/109

預防和治療2021/10/1010護肩（發(fā)病后0~2周）當病側上肢肩部周圍肌張力增高時，出現屈肌共同運動模式時，不宜再用肩吊帶固定。2021/10/1011不良影響易使患側失認，與來自全身運動功能的分離。如患側上肢處于屈肌痙攣模式時，可被助長強化。當變換方向，從坐位到站立位時，為達到平衡，可能會使用健側手操作以達到穩(wěn)定，妨礙使用患側上肢來保持姿勢及支持。在步行時，妨礙患側上肢的擺動及來自患側上肢的刺激引導。因固定靜止不動，妨礙靜脈及淋巴回流及局部循環(huán)受壓。大量資料證明，肩吊帶不能減輕半脫位，反而會干擾體位，使上肢制動，增加屈肌張力，并妨礙正常步態(tài)，所以一般不主張使用。發(fā)病后0~2周適用。2021/10/1012肩托吊帶及輪椅上安裝的上肢槽的應用條件1BrunnstromⅠ級：無論有無半脫位，均使用肩托。2BrunnstromⅡ～Ⅲ級：肩關節(jié)周圍肌肉肌張力充分，考慮半脫位不會進行性加重時，擔心使用肩托使攣縮加重時可不使用。否則如有半脫位均使用肩托。3BrunnstromⅣ～Ⅵ級：一般不使用肩托。不過有下列情況時也可使用：（1）已有明顯的半脫位，擔心半脫位加重或產生繼發(fā)性損傷時。（2）如不用肩托，步行時出現疼痛。（3）如不用肩托，步行時難以保持平衡。2021/10/1013良姿體位的擺放（發(fā)病后2~4周）仰臥位，患側肩胛帶前伸，肘關節(jié)伸展，前臂旋后，腕關節(jié)和手指伸展。肩胛骨前伸。時患者肩下應墊高，防止肩后縮?；紓扰P位，患側肩前伸，前屈小于90度，伸肘，前臂后。健側臥位，患側肩和上肢充分前伸，肘關節(jié)伸展。2021/10/1014坐位時，應把患側上肢放在的桌子上或輪椅的支撐臺上。采取Bobath支持姿勢。立位或行走時，健側手把患側上肢托起，肩吊帶支持患側上肢，治療師應對患肢充分保護，避免自然下垂，在治療和護理過程中，應注意保護肩關節(jié)，防止其周圍軟組織損傷、破壞而延長松馳。2021/10/1015治療要點與方法2021/10/1016治療目的1、提高肩關節(jié)周圍肌肉的張力。2、糾正肩胛骨的位置，恢復肩關節(jié)的鎖住機制。①通過糾正肩胛骨的位置，進而糾正關節(jié)盂的位置，以恢復肩部的自然絞索機制。②刺激肩關節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉的活動或增加其張力。手法、冰塊快速地按摩有關肌肉；利用聯合反應、功能性電刺激及肌電生物反饋等。③在不損傷肩關節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關節(jié)活動度的無痛性的被動活動范圍。3、在日常治療中保護極易受傷的肩關節(jié)。

2021/10/1017矯正肩胛骨的姿勢1降低神經系統(tǒng)張力以矯正半脫位并恢復主動的肌肉控制2刺激肩周穩(wěn)定肌的活動和張力3肩關節(jié)半脫位的康復治療要點與方法2021/10/1018矯正肩胛骨的姿勢在抑制了使肩胛骨向下、向后旋的肌肉高張力之后，教患者向前上提肩，使之朝向他鼻子的方向。治療師可以運用一些以軀干為近端，以肩胛骨為遠端的活動來解除肩胛骨的痙攣狀態(tài)，如向偏癱側翻身，通過患側上肢的負重向兩側轉移重心，通過手法向需要的方向活動肩胛骨。當運動肩胛骨至充分上舉并前伸時，治療師必須運動患者雙肩同時向前伸，否則健側肩將后旋，患側肩的前伸只是表面現象，并不完全。同時應鼓勵患者經常用健手幫助患上肢做充分上舉活動。需要注意的是，活動中，肩關節(jié)及其周圍結構不應有任何疼痛，如有疼痛則表示某些結構受到累及，必須改變治療手法。2021/10/1019降低神經系統(tǒng)張力以矯正半脫位并恢復主動的肌肉控制當神經系統(tǒng)張力增高是引起半脫位的主要原因時，矯正肩胛骨的姿勢和肱骨頭在關節(jié)盂中的位置就需要不同的方法，因為在這種情況下，患者的頭被拉向患側而使肩胛帶上提。為克服這一問題，需要以不同的開始體位放松神經系統(tǒng)。如坐位，可以逐漸增加頸側屈的程度，使引起肩胛帶過度上提的神經結構恢復其伸展性。在用一只手幫助患者反復側屈頸部的同時，必須用另一只手臂防止同時發(fā)生任何代償運動。治療師的手放在患側肩上，使肩胛帶向下,用手掌保持其肩胛骨不成為翼狀。前臂壓在患者下面肋骨上，以穩(wěn)定胸廓和上部軀干。當治療師幫助患者保持正確的肩胛帶姿勢并保持肋骨向下、向中線時，肩關節(jié)半脫位在松動后立即完全消失。2021/10/102001牽拉反射04患側負重02快速刺激03關節(jié)擠壓刺激肩周穩(wěn)定肌的活動和張力2021/10/1021刺激肩周穩(wěn)定肌的活動和張力牽拉反射：治療師一手支撐住患臂伸向前，另一手輕輕向上拍打肱骨頭，肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的肌張力和活動性增加?？焖俅碳ぃ褐委煄熡檬衷趯录?、三角肌和三頭肌上面，由近端向遠端作快速的摩擦。可用冰塊作快速摩擦，可以刺激相關肌肉的活動。關節(jié)擠壓：患臂保持伸向前，治療師通過患側手掌向肩的方向做快速、反復的擠壓，讓患者保持手伸向前方，防止肩后縮。患側負重：坐位，患側肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側，2021/10/1022運動療法2021/10/1023具體方法

Bobath式握手：雙上肢伸展充分上舉，多次反復進行，臥位、坐位均可。促進肩胛骨前伸，通過牽拉反射，增加三角肌和岡上肌的張力和活動。向患側翻身：抵抗肩胛骨后縮，矯正及控制引起肩胛骨下降、后縮、下旋等所引起肩周圍肌力失衡現象?；顒蛹珉螏В鹤尲珉喂窍蛏稀⑼?、前活動，增加肩胛上提肌的張力和活動，緩解了肩胛下提肌痙攣，從而對抗肩關節(jié)下旋。2021/10/1024運動療法：肩關節(jié)無痛范圍被動ROM①馳緩期肩關節(jié)的被動活動范圍要控制在正常活動的50%;②一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛骨下角，被動地完成肩胛胸廓關節(jié)各方向的運動。2021/10/1025運動療法③進行肩關節(jié)內外旋運動時，一手固定肱骨近端，另一手固定腕關節(jié)在90度范圍內活動。2021/10/1026運動療法④患者取仰臥位或健側在下方的臥位，治療師握住患側上肢保持肘伸展位和肩關節(jié)外旋位，然后進行肩胛骨向前方、上方、下方的運動。2021/10/1027運動療法⑤當肩胛骨被動運動無抵抗時，取仰臥位訓練上肢上舉，在無痛的情況下，盡量擴大上肢上舉的范圍，并在此基礎上配合肘關節(jié)屈伸的訓練。2021/10/1028運動療法⑥肩胛帶運動誘發(fā)訓練：患側前臂和手掌放置于治療臺上，呈肩外展、肘屈曲位，治療師一手扶持肩鎖關節(jié)處，將另一手抵于患者的頭部側面，令患者頭向患肩方向側屈，同時治療師用物固定頭部，誘發(fā)出頸部肌肉等長性收縮。2021/10/1029運動療法⑦為了促進肩肱關節(jié)的穩(wěn)定性，應用固有肌的伸張法，使患者的肘支撐俯臥位，同時施加抵抗以增強肩的穩(wěn)定性。2021/10/1030運動療法：關節(jié)擠壓⑧肩胛帶抗阻力訓練：患者取患側在上方的側臥位，雙側下肢屈曲，患側肩關節(jié)屈曲，肘關節(jié)伸展，前臂旋后，腕關節(jié)背伸，治療者握患手，沿上肢縱軸，向肩關節(jié)施加壓力，患者預以對抗。2021/10/1031運動療法⑨患者取立位，患側上肢在治療者的協(xié)助下完成肩關節(jié)外展，肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)背伸，治療者一手沿上肢縱軸向肩膀關節(jié)輕輕加壓，另一手協(xié)助控制肘關節(jié)維持伸展位，可有效地改善肩胛骨向外下旋轉和后撤。2021/10/1032運動療法⑩患者在治療臺前取坐位，患手放在球上控制不動，治療者協(xié)助調整姿勢，使肩胛骨盡量外展，上肢前伸，兩側肩呈水平狀態(tài)。治療者在患者進行維持訓練時，可以與其交談，分散其注意力，對控制有困難的患者可以協(xié)助患者手保持腕關節(jié)背伸及遠端固定。對近端弛緩的肌群，如岡上肌、三角肌中后部纖維可施用叩打方法，叩打前要調整患側上肢呈抑制痙攣模式體位，扣打手法節(jié)奏要快，力量均勻，用手指指腹接觸患者身體。2021/10/1033運動療法：患側負重可以通過患臂負重的活動，通過對關節(jié)的擠壓，反射性地刺激肌肉的活動。如患者取坐位,患側上肢肘關節(jié)伸直，腕關節(jié)背屈，患手放在臀部水平略外側，然后讓軀體向患側傾斜，利用患者體重使患肢各關節(jié)受壓及負重。治療師一定要用手幫助，保證在患側拉長時肩胛骨的正確位置。2021/10/1034注意2021/10/1035

作業(yè)療法2021/10/1036作業(yè)療法推體操棒訓練上肢操球訓練1推墻訓練2磨板訓練滾筒訓練4352021/10/1037上肢操球訓練a.患手交叉置于球上，盡量大可能將球滾向前方，治療者雙手扶持肩關節(jié)，矯正姿勢。b.球向患側滾動。2021/10/1038上肢操球訓練c.健側手放在膝關節(jié)上方，患手置于球上，利用肘關節(jié)的屈曲，伸展，完成球的向前滾動。d.患手將球向后滾動。2021/10/1039推墻訓練正面推墻可強化肩關節(jié)屈曲、肘關節(jié)伸展、腕關節(jié)背伸的分離運動。側面推墻可強化肩關節(jié)外展、肘關節(jié)伸展、腕關節(jié)背伸的分離運動。2021/10/1040磨板訓練患者坐在磨板前方，根據患者上肢功能水平調節(jié)好磨板的角度，利用健側上肢帶動患肢完成肩關節(jié)屈曲、肘關節(jié)伸展、腕關節(jié)背伸的運動，治療者協(xié)助患手固定磨具手把，另一手促進肘關節(jié)的伸展。2021/10/1041滾筒訓練患者在治療臺前取坐位，臺面上放置滾筒，患者雙手交叉，患側拇指在健側拇指上方，雙側腕關節(jié)置于滾筒上。治療者站在患側，囑患者利用健側上肢帶動患側上肢，將滾筒向前推再退回原位的動作，練習肘關節(jié)伸展、屈曲訓練。2021/10/1042推體操棒訓練患者取坐位，患側肩關節(jié)前屈90度，肘關節(jié)伸直，前臂中立位，手掌握住體操棒，讓患者用肩關節(jié)控制體操棒與地面垂直，囑患者做肘關節(jié)的伸展動作練習。強化肩關節(jié)前屈，肘關節(jié)伸展的分離運動。2021/10/1043針灸推拿6電針神經肌肉電刺激（NMES)1干擾