肝臟病變的介入診斷和治療

肝臟病變的介入診斷和治療第一頁，共50頁。在實時超聲的監(jiān)視或引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥治療等操作，可以避免某些外科手術(shù)而能達到與手術(shù)相媲美的效果。優(yōu)點：實時顯示、引導(dǎo)準確、無X線損傷、操作簡便、費用低廉。第二頁，共50頁。第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則超聲引導(dǎo)穿刺的精確性縱向分辨率橫向分辨率局部容積效應(yīng)第三頁，共50頁。

影響穿刺準確性因素導(dǎo)向器或引導(dǎo)針的配置不當(dāng)呼吸造成的移動穿刺造成的移動針尖形狀非對稱性組織的阻力過大或不均衡第四頁，共50頁。

穿刺途徑的選擇選擇最短途徑上腹部穿刺與胸膜腔:

1.上腹部穿刺注意避免損傷肺組織。2.近膈面腫腫：宜在肋緣下進針,向上作穿刺或在肺底強回聲帶以下3cm處進針,一般可避免污染胸膜腔。第五頁，共50頁。穿刺途徑的選擇膽囊穿刺1.非病情需要，一般禁忌膽囊穿刺。2.宜選擇經(jīng)肝臟膽囊床的入路。第六頁，共50頁。

穿刺途徑的選擇腹部穿刺與消化道：

腎、腎上腺或腹膜后血腫---側(cè)臥位經(jīng)側(cè)腹壁或后腹壁進針腹膜后穿刺途徑

1.經(jīng)腹膜腔途徑2.非腹膜腔途徑第七頁，共50頁。第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細胞學(xué)檢查和組織活檢超聲引導(dǎo)介入診斷細胞學(xué)診斷組織學(xué)診斷超聲引導(dǎo)介入治療第八頁，共50頁。原則上凡超聲顯像發(fā)現(xiàn)的病變須明確組織病理診斷者皆為適應(yīng)癥。適應(yīng)癥第九頁，共50頁。禁忌癥有出血傾向，大量腹水、位于肝臟表面的腫瘤，動脈瘤，嗜鉻細胞瘤不宜穿刺胰腺炎發(fā)作期應(yīng)避免穿刺。第十頁，共50頁。超聲引導(dǎo)肝癌介入治療的新進展第十一頁，共50頁。意義肝癌自76年開始致死率上升到第一位可以切除率≤30%介入治療已成為重要手段第十二頁，共50頁。一.超聲引導(dǎo)肝癌介入治療總論1.關(guān)于適應(yīng)征的選擇單發(fā)結(jié)節(jié)直徑≤６cm

多發(fā)結(jié)節(jié)數(shù)目≤３枚腫塊位置合適

Child分級最好位于Ａ級，Ｂ級2.關(guān)于病理確診第十三頁，共50頁。3.關(guān)于療效判斷

影像：超聲：回聲增強，瘤體縮小，邊界模糊，血流消失。CT或MRI:平掃低密度或低信號，增強無強化生化：ＡＦＰ下降活檢：完全性壞死代之以增生的纖維結(jié)締組織。（多方位四點）第十四頁，共50頁。4.關(guān)于綜合治療根據(jù)腫瘤大小，位置血流狀態(tài)靈活地決定介入方法,力求徹底殺滅腫瘤細胞.≤３cm酒精,熱鹽水,微波,射頻〉３cm微波，射頻,TAE〉５cm綜合多種介入治療

保護肝門結(jié)構(gòu)，膽囊，大血管，膽管注意病人體質(zhì)及耐受程度第十五頁，共50頁。目前在臨床主要應(yīng)用的介入性治療方法有二類，即血管法和間質(zhì)法。血管法：肝動脈、門靜脈注藥或栓塞。間質(zhì)法：腫瘤內(nèi)直接注入藥劑或?qū)肽芰?。第十六頁，?0頁。間質(zhì)法與血管法的比較

間質(zhì)法

血管法

作用區(qū)域局限（腫瘤）

彌散（全肝或半肝）治療方法物理、化學(xué)方法化療、栓塞治療機理直接殺滅瘤體細胞毒性、缺氧影響因素少、作用穩(wěn)定多、差異較大免疫功能增強下降肝功及全身副作用小大（促進肝硬化）療效評價局限型+++，彌散-；限型++，彌散型+

第十七頁，共50頁。間質(zhì)介入性治療方法比較

方法機理作用強度效果副作用 無水酒精脫水凝固+++（?。ù螅┨弁?；熱鹽水熱凝固++（?。ù螅┬。贩€(wěn)定微波熱凝固++++++疼痛、損傷大，燙傷射頻第十八頁，共50頁。灑精注射治療第十九頁，共50頁。機理肝癌細胞----凝固性壞死,達到原位滅活局限于酒精注射區(qū),對外周及全身影響甚微第二十頁，共50頁。適應(yīng)證和禁忌證主要適應(yīng)證是小肝癌（直徑≤3cm），尤適用于因嚴重肝硬化，或心、肝、腎、肺功能不全，或腫瘤位置不當(dāng)?shù)?，或是因病灶多發(fā)而不能手術(shù)者，肝癌幾乎沒有絕對禁忌證。第二十一頁，共50頁。療效評價療效評價三要素包膜完整性腫塊均勻性滲透均衡性療效不滿意：

≥5cm

包膜不完整結(jié)構(gòu)不均勻（癌細胞與間質(zhì)成分比例，纖維間隔）灑精在瘤內(nèi)彌散浸潤的程度難以控制（瘤內(nèi)壓力或沿血管外溢，向肝組織流失擴散多）第二十二頁，共50頁。藥品和器具和方法99.5%以上的醫(yī)用分析醇特制的三孔針（21G,近針尖有同水平三個側(cè)孔）注射必須慢，可以有親和時間。下緣→中心→上緣（包膜周邊易復(fù)發(fā)）穿刺腫瘤的周邊區(qū),即包膜下注射,著重于使腫瘤周邊區(qū)完全飽和。第二十三頁，共50頁。用量和療程整個結(jié)節(jié)回聲彌漫增強，手感覺有壓力。以腫瘤的體積為限，考慮到實際注射時要包括腫塊外5mm，故體積量大致為：V=4∏【r+0.5】3/3大肝癌≤30ml每周二次，4--6次為一個療程,達到完全壞死。第二十四頁，共50頁。第二十五頁，共50頁。第二十六頁，共50頁。第二十七頁，共50頁。第二十八頁，共50頁。第二十九頁，共50頁。療效判斷腫瘤內(nèi)部及邊緣回聲增強針感質(zhì)地堅硬AFP下降活檢癌細胞溶解變性影像學(xué)腫瘤縮小或消失，血供消失。第三十頁，共50頁。并發(fā)癥及注意事項腹痛最常見：腫塊緊貼肝包膜或glisson鞘，拔針時酒精外溢。（緩慢推注，平衡壓力或拔針時停留或加注麻藥）。醉酒感，50%以上病人有發(fā)熱，體溫〈３９℃。第三十一頁，共50頁。微波治療第三十二頁，共50頁。1978Taylor,植入式同軸輻射器（微波刀）肝臟外科術(shù)中組織凝固切割止血。1994Seki，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波凝固小肝癌，長橢球體凝固形態(tài)。第三十三頁，共50頁。微波作用機理微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產(chǎn)生高熱。60W，持續(xù)時間60～120秒，一次輻射可形成直徑2.5cm橢圓體凝固區(qū)，微波天線周圍3.5cm范圍內(nèi)最低溫度50～60度。（不同功率和時間組合，單導(dǎo)一次輻射類球體凝固,雙導(dǎo)球形凝固,邊緣溫度50-70度)。高溫可以殺傷組織，肝細胞在50度環(huán)境下生存不超過1分鐘，60度時即刻死亡。第三十四頁，共50頁。第三十五頁，共50頁。第三十六頁，共50頁。第三十七頁，共50頁。微波介入治療肝癌的特點球樣輻射場，受間質(zhì)影響小，受熱均勻?？煽刂菩詮?，療效穩(wěn)定可靠。微波局部熱療,高溫凝固蛋白,直接殺死腫瘤細胞凝固腫瘤滋養(yǎng)血管增強細胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低腫瘤擴散轉(zhuǎn)移率操作簡單，安全，副作用少，并發(fā)癥低第三十八頁，共50頁。微波治療前后免疫狀態(tài)改變?nèi)砻庖吖δ埽焊伟┗颊咧委熐皣乐氐拖?，微波熱療后，免疫功能有明顯的恢復(fù)和增強。CD3、CD4細胞、CD4/CD8比值、NK細胞活性及IL-2水平下降；而CD8細胞，SIL-2R水平上升。局部免疫功能：微波治療前后明顯改善超聲引導(dǎo)下對腫瘤及其周邊肝組織移行區(qū)穿刺活檢。結(jié)果：治療前肝癌組癌內(nèi)及癌周CD68+、CD45RO+細胞均低于正常組，癌灶周邊CD57+細胞高于正常組，而治療組間無差別。第三十九頁，共50頁。適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：直徑≤6cm單發(fā)腫瘤直徑<4cm,多發(fā)(<3個)肝腫瘤因各種原因不能耐受手術(shù)或栓塞治療child分級在A.B級為宜禁忌證：·凝血酶原時間>20S,活動度<50%·外生性肝腫瘤合并大片壞死·缺乏合適的進針入路第四十頁，共50頁。術(shù)前準備1.禁食8小時以上2.查肝功，血小板、PT、PA、AFP，血糖3.術(shù)前有明確病理診斷4.安定,杜冷丁一支肌注,建立靜脈通道5.術(shù)前簽字第四十一頁，共50頁。原則·凝固覆蓋整體瘤體腫塊直徑D,微波凝固體D+1cmD≤4cm,單導(dǎo)中心進針或雙導(dǎo)一次輻射

D>4cm,多次進針多點組合覆蓋·兩次治療為一個療程·保護瘤周重要結(jié)構(gòu)·未達治愈指標(biāo)或見新結(jié)節(jié)則開始第二個療程第四十二頁，共50頁。器具和操作方法超聲引導(dǎo)微波凝固治療儀天線:16G,頭端裸露27mm。引導(dǎo)針14G，表面有隔熱防粘層。操作：定位→消毒鋪巾→局麻→超聲引導(dǎo)下14G引導(dǎo)針至腫瘤處→導(dǎo)入微波天線，前端至少裸露3.7cm。第四十三頁，共50頁。療效判斷影像學(xué)改變1.聲像圖改變：治療時由天線中心向外漸擴大的強回聲。半小時后，沿針道中心的條狀強回聲，其周邊為較寬的低回聲帶（完全性凝固壞死區(qū)相適應(yīng)）。1個月后腫塊縮小，不均質(zhì)強回聲改變。2.CT和MRI:平掃低密度或低信號,無增強AFP下降組織學(xué)活檢(常規(guī)第三天,17天再次活檢)第四十四頁，共50頁。并發(fā)癥右上腹疼痛發(fā)熱皮膚燙傷,竇道形成出血第四十五頁，共50頁。囊腫穿刺治療第四十六頁，共50頁。適應(yīng)征（治療性)>5cm的肝腎囊腫有明顯的臨床癥狀,病人迫切要求治療的囊腫多囊肝.腎,有一個囊腫明顯增大造成局部壓迫癥狀臨床要求治療的假性胰