如何書寫護理個案

如何進(jìn)行護理個案書寫內(nèi)一科2015-10-20目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于三點1

主要內(nèi)容什么是護理個案？如何撰寫護理個案？護理個案的基本格式范例分享目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于三點2什么是護理個案？是應(yīng)用護理程序?qū)颊邔嵤┱w護理的一種方法。是培養(yǎng)年輕護士的綜合能力的重要手段，從而提高學(xué)習(xí)者解決實際問題能力的一種教學(xué)方法，也是將理論與實踐相結(jié)合。指導(dǎo)護士如何應(yīng)用護理程序客觀、真實、全面地評估記錄患者病情,培養(yǎng)護士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。

是護理人員在為護理對象提供服務(wù)時所進(jìn)行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地解決問題的方法。目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于三點3如何撰寫護理個案？評估、診斷、計劃、實施經(jīng)護理后護理對象的健康狀況護理對象原來的健康狀況評價輸出再收集資料未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)程序中止輸入反饋護理程序系統(tǒng)模式目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于三點4評估診斷計劃實施1.收集資料2.整理分析資料1.確定護理診斷1.護理診斷排序2.確定護理目標(biāo)3.確定護理措施4.構(gòu)成護理計劃1.實施前準(zhǔn)備2.執(zhí)行護理計劃3.做好護理記錄1.建立評價標(biāo)準(zhǔn)2.收集資料3.評價實施質(zhì)量和效果4.重新修訂計劃評價基本步驟：目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于三點5護理評估（nursingassessment）◆是護理程序的第一步，是有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集服務(wù)對象生理、心理、社會、精神及文化方面的健康資料，并進(jìn)行整理以發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)其健康問題。目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于三點6評估--收集資料資料的分類按來源按時間主觀資料客觀資料既往資料現(xiàn)在資料目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于三點7評估--收集資料主觀資料即病人的主訴，是病人對其主觀感覺的訴說。

如“我頭暈”、“胸疼”、“我感覺緊張”等等?？陀^資料是指通過他人的觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實驗室檢查獲得的資料如“咽喉部紅腫”、“心率122次/分”、“右上腹腫塊”“血壓升高”等目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于三點8評估--收集資料既往資料是指與服務(wù)對象過去健康狀況有關(guān)的資料

。

如過去手術(shù)經(jīng)驗、吸煙史、常用特殊藥物、血糖狀況等

?，F(xiàn)在資料是指與服務(wù)對象現(xiàn)在健康狀況有關(guān)的資料

。

如現(xiàn)在的血壓、脈搏、飲食、排泄?fàn)顩r等目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于三點9評估--整理分析資料◆資料的分類（按需要層次和健康型態(tài)）資料的核實資料的篩選資料的分析（目的是發(fā)現(xiàn)健康問題，作出護理診斷）目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于三點10護理診斷（nursingdiagnosis）是在評估基礎(chǔ)上對所收集的資料進(jìn)行分析，從護理的角度描述服務(wù)對象的健康問題。目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于三點11護理診斷--類型（1）現(xiàn)存的是以個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。如“便秘”、“氣體交換受損”、“恐懼”。（2）有…危險如長期臥床病人，存在“有皮膚完整性受損的危險”，白血病病人化療后白細(xì)胞降至很低，存在“有感染的危險”。（3）良好健康狀態(tài)的是對個體、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。

“潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強”、“母乳喂養(yǎng)有效”等。（4）綜合癥由特定的情景或事件引起的現(xiàn)存的或危險的。（5）可能的有可疑因素，但無足夠依據(jù)確認(rèn)的。目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于三點12（1）三部分陳述即PES公式或PSE公式（2）兩部分陳述即PE公式，只有護理診斷名稱和相關(guān)因素，而沒有臨床表現(xiàn)

（3）一部分陳述只有P，多用于健康的護理診斷

例如，體溫過高（P）：體溫39℃（S）：與肺部感染有關(guān)（E）

例如，有皮膚完整性受損的危險（P）：與長期臥床有關(guān)（E）例如：母乳喂養(yǎng)有效（P）護理診斷--陳述結(jié)構(gòu)方式目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于三點13護理診斷--注意事項使用統(tǒng)一的護理診斷名稱，所列名稱應(yīng)明確、規(guī)范。一個護理診斷針對一個健康問題，一個病人可有多個護理診斷，并隨病情發(fā)展而變化。避免與護理目標(biāo)、措施、醫(yī)療診斷相混淆。護理診斷應(yīng)明確相關(guān)因素。如“舒適的改變：胸疼：與心絞痛有關(guān)”應(yīng)改成“舒適的改變：胸痛：與心肌缺血有關(guān)”。護理診斷“知識缺乏”的陳述方式較特殊，其陳述方式為“知識缺乏：缺乏XX的知識”。應(yīng)是護理職責(zé)范疇內(nèi)能夠予以解決或部分解決的。目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于三點14護理計劃（nursingplanning）是針對護理診斷所涉及的健康問題制定出一系列預(yù)防、消除或減輕這些問題的護理措施及方法，包括排列護理診斷的順序、確定預(yù)期目標(biāo)、制定護理措施及書寫護理計劃。目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于三點15首優(yōu)問題中優(yōu)問題

次優(yōu)問題

指雖然不直接威脅生命，但能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題

指對生命威脅最大，需要立即解決的問題。

指個人在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時所遇到的問題，這些問題與特定的疾病或其預(yù)后并不直接相關(guān)護理計劃--護理診斷的優(yōu)先順序目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于三點16排列原則3.排序時考慮服務(wù)對象的主觀需求。

1.優(yōu)先解決危及病人生命的問題。4.排序不是固定不變的。

2.按照馬斯洛需要層次理論排列，優(yōu)先解決生理需要。護理計劃--護理診斷的原則

目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于三點17確定護理目標(biāo)◆預(yù)期目標(biāo)也稱預(yù)期結(jié)果，是護士期望服務(wù)對象接受照護之后能夠達(dá)到的健康狀態(tài)或行為的改變。預(yù)期目標(biāo)針對護理診斷而提出，是選擇護理措施的依據(jù)，也是評價護理措施的標(biāo)準(zhǔn)。每個護理診斷都應(yīng)有相應(yīng)的預(yù)期目標(biāo)。目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于三點18短期目標(biāo):是指在較短的時間內(nèi)(一般指一周）能夠達(dá)到的目標(biāo)。長期目標(biāo)：是指需要相對較長時間（數(shù)周、數(shù)月）才能達(dá)到的目標(biāo)。例：六個月內(nèi)體重減輕5公斤例：每周體重減輕0.5公斤護理目標(biāo)--種類

目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于三點19主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)+條件、時間狀語如：

護理目標(biāo)--陳述方式◆出院前患者學(xué)會自己注射島素

評價時間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)◆三日后病人拄拐行走50米狀語主語狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)

目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于三點20

目標(biāo)應(yīng)以服務(wù)對象為中心

目標(biāo)應(yīng)具有明確的針對性和單一性

目標(biāo)應(yīng)切實可行

目標(biāo)應(yīng)具體、便于評價

實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的過程需要服務(wù)對象的積極合作

目標(biāo)應(yīng)具有時限性

潛在并發(fā)癥是合作性問題，護士只能監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

護理目標(biāo)--注意事項目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于三點21護理措施(nursingintervention）◆也稱為護囑，是護士幫助服務(wù)對象實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的具體實施方法，規(guī)定了解決健康問題的護理活動的方式與步驟。制定護理措施的過程需要護士針對護理診斷，結(jié)合服務(wù)對象的具體情況，運用評判性思維與護理專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗做出決策。目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于三點22獨立性護理措施合作性護理措施依賴性護理措施護理措施--分類護士不依賴醫(yī)囑，而是運用護理知識和技能可獨立完成的護理活動

護士與其他醫(yī)務(wù)人員共同合作完成的護理活動

護士執(zhí)行醫(yī)囑的護理活動

分類目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于三點23護理措施--內(nèi)容

主要包括病情觀察、基礎(chǔ)護理、飲食護理、護理體檢及手術(shù)前后護理、心理護理、功能鍛煉、健康教育、執(zhí)行醫(yī)囑、對癥護理等。重點放在促進(jìn)健康、維持功能正常、預(yù)防功能喪失、滿足人的基本需要，預(yù)防、減低或限制不良反應(yīng)。目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于三點24護理措施--注意事項護理措施應(yīng)具有科學(xué)依據(jù)

護理措施應(yīng)有針對性

護理措施應(yīng)切實可行

護理措施應(yīng)保證服務(wù)對象的安全

護理措施應(yīng)具體、明確、全面

鼓勵服務(wù)對象參與護理措施的制定

目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于三點25護理實施（nursingimplementation）◆是護士及服務(wù)對象按照護理計劃共同參與實踐護理活動的過程。

目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于三點26護理評價（nursingevaluation）是將實施護理計劃后所得到的患者健康狀況的信息與預(yù)期護理目標(biāo)逐一對照，按評價標(biāo)準(zhǔn)對護士執(zhí)行護理程序的效果、質(zhì)量作出評定的過程。評價貫穿于患者護理全過程。目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于三點27護理評價--目的◆了解服務(wù)對象對健康問題的反應(yīng)◆驗證護理效果◆調(diào)控護理質(zhì)量◆為科學(xué)制訂護理計劃提供依據(jù)目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于三點28預(yù)期目標(biāo)執(zhí)行措施后患者反應(yīng)實現(xiàn)程度病人一周后能行走50m

病人已能走50m完全實現(xiàn)病人能走20m部分實現(xiàn)病人拒絕下床或行走無力未實現(xiàn)護理評價--效果目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于三點29護理評價--重審護理計劃◆所收集的基礎(chǔ)資料是否真實、全面、準(zhǔn)確？◆護理診斷是否正確？◆預(yù)期目標(biāo)是否合適？◆護理措施是否有針對性且得到有效落實？◆服務(wù)對象及家屬是否積極配合？◆病情是否已經(jīng)改變？原定計劃是否失去有效性？目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于三點30護理評價--重審護理計劃

◆對健康問題重新估計后，做出全面決定。一般有以下四種可能：（1）停止（2）繼續(xù)（3）取消（4）修訂目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于三點31護理評價—分類分類時評價及階段評價最終評價護士實施護理程序的每一個步驟或每一項護理措施后，根據(jù)服務(wù)對象的反應(yīng)及病情變化進(jìn)行評價。主管護士進(jìn)行一個階段的工作之后進(jìn)行的評價。服務(wù)對象出院、轉(zhuǎn)科或死亡后的總體評價。目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于三點32護理個案的基本格式要求：①字體標(biāo)題：宋體2號正文：宋體五號護理診斷：字體加粗②行距：單倍行距③標(biāo)題下簽署姓名目前三十三頁\總數(shù)三十六頁\編于三點33?？企w格檢查◆循環(huán)系統(tǒng)：胸痛，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間；呼吸困難發(fā)生的急緩、時間、特點嚴(yán)重程度；水腫出現(xiàn)的部位、時間、特點、程度，水腫與飲食、體位及活動的關(guān)系；心悸；心源性暈厥；是否影響睡眠，對日常生活和活動耐力的影響，病人是否有精神緊張、焦慮不安甚至