腦損傷護(hù)理查房

腦損傷護(hù)理查房第一頁(yè)，共29頁(yè)。

顱腦損傷的護(hù)理查房

主要內(nèi)容1、病因病理2、病史匯報(bào)3、治療4、護(hù)理診斷及措施5、健康教育第二頁(yè)，共29頁(yè)。1、病因病理顱腦損傷：是常見(jiàn)的外科急癥其發(fā)生率在全身各部位損傷中占第2位，僅次于四肢損傷，但病死率和致殘率均居首位。顱腦損傷可分為頭皮損傷，顱骨損傷，腦損傷，三者可單獨(dú)或合并存在。頭皮血腫：多由鈍器傷所致按血腫出現(xiàn)于頭皮的不同層次分為皮下血腫，帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫，皮下血腫常見(jiàn)于產(chǎn)傷或撞擊傷，帽狀腱膜下血腫是由于頭部受到斜向暴力，頭皮發(fā)生劇烈活動(dòng)，撕裂該層間的血管所致，骨膜下血腫常由于顱骨骨折或產(chǎn)傷所致。

第三頁(yè)，共29頁(yè)。1、病因病理顱骨骨折：顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。顱骨骨折提示受傷者受暴力較重，可能合并腦，腦膜，血管和神經(jīng)損傷，分為顱蓋骨骨折和顱底骨折。顱蓋骨骨折：偏癱，失語(yǔ)，癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。顱底骨折臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能損傷神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周，球結(jié)膜下（熊貓眼征）嗅，視顱中窩鼻漏和耳漏乳突區(qū)面，聽(tīng)顱后窩無(wú)乳突部，枕下部，咽后壁IX-XII對(duì)神經(jīng)第四頁(yè)，共29頁(yè)。1、病因病理腦挫裂傷：包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整，后者指軟腦膜血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩者同時(shí)出現(xiàn)和稱(chēng)為腦挫裂傷。第五頁(yè)，共29頁(yè)。病理生理病理生理：腦挫裂傷主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，可單發(fā)也可多發(fā)，好發(fā)于額極，顳極及其基地。輕者軟腦膜下有散在點(diǎn)狀或片狀出血灶。重者有軟腦膜撕裂，腦皮質(zhì)和深部的白質(zhì)廣泛挫碎，破裂壞死，局部出血，甚至形成血腫，顯微鏡下傷灶中央為

血塊四周是碎爛或壞死的皮質(zhì)組織及出血灶，腦挫裂傷的繼發(fā)性的改變腦水腫和血腫形成具有更重要的意義，早期腦水腫多屬血管源性，傷后3-7天發(fā)展到高峰，期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高甚至腦疝，輕者腦水腫可逐漸消退，瘢痕病灶區(qū)行成，囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇的原因之一，若蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連影響腦脊液循環(huán)，可形成外傷性腦積水，廣泛的腦挫裂傷數(shù)周后可形成外傷性腦萎縮。

第六頁(yè)，共29頁(yè)。1.病因病理臨床表現(xiàn)：1意識(shí)障礙是腦挫裂傷的最突出的癥狀之一，病人傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和和持續(xù)時(shí)間與損傷程度，范圍直接有關(guān)重者長(zhǎng)期持續(xù)昏迷。2局灶癥狀和體征依損傷部位和程度不同而異若傷及腦皮質(zhì)功能區(qū)傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征，如語(yǔ)言中樞損傷出現(xiàn)的失語(yǔ)，運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷出現(xiàn)椎體束征，肢體抽搐，偏癱等，但發(fā)生在額顳葉前端“啞區(qū)”的損傷可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。3頭痛嘔吐與顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等有關(guān)。4顱內(nèi)壓增高和腦疝因繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)出血所致，可使早期的意識(shí)障礙或偏癱程度加重，或意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)后又加重。第七頁(yè)，共29頁(yè)。2、病史匯報(bào)現(xiàn)病史：安少琨，男，28歲，入院前16天被他人用木棒打傷頭部致顱腦損傷，患者傷后當(dāng)即意識(shí)不清嘔吐數(shù)次遂被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后意識(shí)持續(xù)不清，發(fā)燒，反復(fù)癲癇發(fā)作于術(shù)后第5天因肺部感染行氣管切開(kāi)，為求進(jìn)一步治療就診，于2016年11月1日以“顱腦損傷”收住入院?；颊叱掷m(xù)意識(shí)不清，給予鼻飼飲食，留置導(dǎo)尿。查體：T：37.4℃P：102次/分R：20次/分BP：107/72mmHg患者醒狀昏迷，GCS評(píng)分7分，查體不合作，雙側(cè)瞳孔不等大等圓左：右=3.0：4.0對(duì)光反應(yīng)遲鈍，余顱神經(jīng)無(wú)法查，頸軟無(wú)抵抗，右側(cè)肌張力增高，左側(cè)肌張力正常，左側(cè)肌體刺痛反應(yīng)靈敏，定位；右側(cè)深淺反射減弱。雙側(cè)病理征陽(yáng)性。

第八頁(yè)，共29頁(yè)。2、病史匯報(bào)既往史：

平素身體健康，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病否認(rèn)肝炎，結(jié)核，傷寒等傳染病史，否認(rèn)磺胺，鏈霉素，慶大霉素，青霉素等藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種按時(shí)完成。個(gè)人史：

生于本地，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)居留史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷及長(zhǎng)期用藥史。

婚育史：未婚。

第九頁(yè)，共29頁(yè)。陽(yáng)性體征（CT輔助檢查是首選）1頭顱CT：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱骨骨折

2胸部CT：雙側(cè)胸腔積液，肺部感染。

3雙下肢肌間靜脈血栓形成。4心電圖報(bào)心肌供血不足。

第十頁(yè)，共29頁(yè)。陽(yáng)性報(bào)告單第十一頁(yè)，共29頁(yè)。第十二頁(yè)，共29頁(yè)。3、治療經(jīng)過(guò)患者于2016年10月16日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后患者意識(shí)不清，發(fā)熱，反復(fù)癲癇發(fā)作，于術(shù)后5天因肺部感染行“氣管切開(kāi)術(shù)”。為求進(jìn)一步治療于2016年11月01日15時(shí)43分以“顱腦損傷”收住我科，給予病重特級(jí)護(hù)理，患者自傷后持續(xù)意識(shí)不清，于11月01日給予留置胃管，于11月6日給予留置導(dǎo)尿。治療上給予醒腦，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，改善微循環(huán)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，祛痰解痙抗感染等對(duì)癥支持治療。第十三頁(yè)，共29頁(yè)。3、治療經(jīng)過(guò)患者于2016年11月07日行“康復(fù)理療及高壓氧療”，密切觀察患者病情變換。2016年11月18日囑患者家屬口中進(jìn)食水，鍛煉患者吞咽功能，密切觀察患者病情變化，不適及時(shí)處理。于2016年11月29日患者病情平穩(wěn)，可嘗試間斷試堵管，于12月5日停病重，12月6日全天試堵管。第十四頁(yè)，共29頁(yè)。3、治療nacl100ml+拉氧頭孢鈉1gNacl250ml+丹參多酚凍干粉200mgNacl100ml+依達(dá)拉奉注射液20mlNacl250ml+曲克盧丁腦蛋白水解物8ml

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液+醒腦靜注射液20ml10%gs500ml+vc10ml+vb64ml+三磷酸腺苷二鈉氯化鎂200mg+kcl1.5g水解蛋白注射液500ML復(fù)方右旋糖酐40注射液500ML第十五頁(yè)，共29頁(yè)。4、護(hù)理診斷及措施

P1清理呼吸道無(wú)效與腦損傷后意識(shí)障礙有關(guān)。

I11體位昏迷或吞咽功能障礙者取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以免嘔吐物，分泌物誤吸。

2及時(shí)清除呼吸道分泌物定時(shí)吸痰，嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。

3開(kāi)放氣道以免舌后墜阻礙呼吸，呼吸減弱并潮氣量不足不能維持正常血氧者使用呼吸機(jī)輔助呼吸。4加強(qiáng)氣管插管，氣管切開(kāi)病人護(hù)理，濕化氣道避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。

O1病人呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生誤吸。

第十六頁(yè)，共29頁(yè)。4、護(hù)理診斷及措施

P2意識(shí)障礙與顱內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高有關(guān)I2密切觀察病情病人意識(shí)狀態(tài)，生命體征，瞳孔，神經(jīng)系統(tǒng)病癥等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高跡象，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)采取措施降低顱內(nèi)壓，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后注意病情變化，判斷顱內(nèi)血腫清除效果并及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫復(fù)發(fā)跡象。02病人意識(shí)逐漸恢復(fù)第十七頁(yè)，共29頁(yè)。4、護(hù)理診斷及措施

P3體溫過(guò)高

I31、物理降溫包括局部、全身和藥物降溫，行降溫措施30min后復(fù)測(cè)體溫。

2、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分流食或半流食（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化），多飲水。

3、促進(jìn)患者舒適高熱患者絕對(duì)臥床休息，做好口腔護(hù)理。保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服，保持床單元清潔干燥。

O3患者體溫逐漸降至正常。

第十八頁(yè)，共29頁(yè)。3、護(hù)理診斷及措施P4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝嘔吐高熱有關(guān)。I41、傷后應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生嚴(yán)重分解代謝，使血糖增高，乳酸堆積后者可加重腦水腫，因此必須及時(shí)有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體損耗?；杳圆∪送ㄟ^(guò)鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營(yíng)養(yǎng).當(dāng)病人肌張力增高或癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液反流導(dǎo)致誤吸。

O4病人營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好。第十九頁(yè)，共29頁(yè)。3、護(hù)理診斷及措施P5

有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I5定期空氣消毒，護(hù)理人員自覺(jué)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作對(duì)侵入性操作，如吸痰，鼻導(dǎo)管吸氧，霧化，嚴(yán)格無(wú)菌。間斷拍背，每2小時(shí)翻身一次是清除呼吸道分泌物的重要措施。O5病人發(fā)生感染的機(jī)會(huì)降低。第二十頁(yè)，共29頁(yè)。3、護(hù)理診斷及措施P6便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I6每天飲水1500-2000MI，多食富含纖維的食物，按摩腹部促進(jìn)腸蠕動(dòng)，頑固性便秘可采用灌腸，開(kāi)塞露通便。06病人保持大便通暢。第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。3、護(hù)理診斷及措施P7下肢靜脈血栓形成與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I7患肢注意保暖，制動(dòng)不得按摩或劇烈活動(dòng)，每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色，溫度，腫脹程度及感覺(jué)，足動(dòng)脈搏動(dòng)情況靜脈穿刺禁忌選擇患肢作為注射對(duì)象，并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用造影劑。抬高患肢20-30°以利靜脈回流，減輕水腫。O7病人血栓未進(jìn)一步發(fā)展。第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。3、護(hù)理診斷及措施P8恐懼/焦慮與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)及疼痛、病情進(jìn)展有關(guān)。

I81、向患者及家屬講解疾病與病情發(fā)展的相關(guān)知識(shí)。與患者建立互相信賴(lài)的護(hù)患關(guān)系做好患者和家屬的解釋和安慰工作，穩(wěn)定患者情緒，允許家屬陪護(hù)以給予親情支持。

2、收集患者的相關(guān)信息觀察患者的情緒反應(yīng)，了解患者對(duì)疾病的恐懼程度。3、給予患者同情、理解和關(guān)心，積極地影響患者的心理活動(dòng)。O8患者焦慮減輕，能夠積極配合治療。第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。3、護(hù)理診斷及措施

P9知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)方式、顱腦損傷和自我保健知識(shí)。I91、為患者講解麻醉及手術(shù)相關(guān)知識(shí)及如何配合麻醉及手術(shù)。2、向患者和家屬講解顱腦損傷的有關(guān)知識(shí)及日常生活中的注意事項(xiàng)。

3、向患者和家屬講解術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)后的康復(fù)及保健知識(shí)。O9患者及家屬對(duì)顱腦損傷及術(shù)后恢復(fù)方面知識(shí)有所了解。

第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。3、護(hù)理診斷及措施P10潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高，腦疝，蛛網(wǎng)膜下腔出血癲癇發(fā)作，消化道出血。I10觀察病人意識(shí)障礙的程度及變化，觀察瞳孔變化，觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等有無(wú)上瞼下垂，注意兩側(cè)瞳孔的形狀，大小及對(duì)光反應(yīng)。注意某些藥物如嗎啡氯丙嗪可使瞳孔縮小，阿托品，麻黃堿可使瞳孔散大。010病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)的處理及和發(fā)現(xiàn)。第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。3、護(hù)理診斷及措施

P11潛在并發(fā)癥：壓瘡I111、鼓勵(lì)病人早期床上活動(dòng)，患肢關(guān)節(jié)制動(dòng)。抬高軀體，避免皮膚壓瘡。2、每2至3小時(shí)翻身1次，必要時(shí)使用氣墊床，以減輕局部壓迫。3、用氣圈或棉墊使骨突處懸空，并于翻身時(shí)按摩骨突部位。4、保持床單位清潔、整齊、無(wú)皺褶，保持皮膚干燥。O11患者無(wú)壓瘡發(fā)生。第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。4、健康教育1心理指導(dǎo)：對(duì)恢復(fù)過(guò)程中