膜性腎病一例

膜性腎病一例第一頁，共29頁。病例簡介萬某，男，44歲，職業(yè)：職員主訴:雙下肢水腫間作10月余，加重兩周現(xiàn)病史：患者10月余無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，未予重視及治療；1月后水腫癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂就診于北京某醫(yī)院，查尿常規(guī)示：Pro3+，予口服中藥湯劑治療；后患者雙下肢水腫間作，規(guī)律口服中藥湯劑，未復查。約兩周前患者因雙下肢水腫加重就診于武警廣西總隊醫(yī)院，住院治療，入院查尿常規(guī)：Pro3+，24h尿蛋白定量1.94g/24h，ALB24.7g/L，予利尿消腫、補蛋白、降糖、降脂等治療后，水腫癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院復查尿常規(guī)：Pro2+，ALB33g/L。第二頁，共29頁。病例簡介既往史：2型糖尿病病史6年，現(xiàn)口服阿卡波糖（100mgTid）、二甲雙胍（0.5gTid）發(fā)現(xiàn)血壓升高2周，最高至130/100mmHg，現(xiàn)口服替米沙坦（80mgQd)癥見：神清，精神可，乏力，未訴頭暈、胸悶憋氣等不適，雙下肢水腫，納寐可，泡沫尿，24h尿量約2000ml左右，大便調(diào)，舌暗苔白膩，脈弦滑。查體：BP：110/80mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，雙下肢水腫，指壓痕（+）。實驗室檢查：凝血四項：FIB5.40g/L。生化全項：GLU6.70mmol/L，UREA8.51mmol/L，TP43.7g/L，ALB30.8g/L，GLB12.9g/L，LDH220.2U/L，Ca2.13mmol/L，TG4.23mmol/L，LDL-C3.46mmol/L，VLDL-C1.92mmol/L。尿常規(guī)：PRO3+，24h尿蛋白定量是18.7g/24h。泌尿系彩超;腎臟大小正常，未見特殊異常。第三頁，共29頁。病例簡介治療中醫(yī)：參芎葡萄糖注射液，腎康寧合劑，中藥湯劑西醫(yī)：前列地爾注射液，托拉塞米，替米沙坦，阿托伐他汀鈣膠囊，鹽酸二甲雙胍片，阿卡波糖膠囊第四頁，共29頁。腎穿刺病理檢測-膜性腎病第五頁，共29頁。

概述膜性腎病(membranousnephropathy,MN）是一個病理形態(tài)學診斷名詞，其特征性的病理學改變是腎小球毛細血管袢上皮側可見大量免疫復合物沉積，該沉積物局限于腎小球基底膜的上皮側，一般不伴有腎小球固有細胞增生和局部炎性反應。第六頁，共29頁。流行病學年齡和性別任何年齡均可發(fā)病，但以成人多見，80%以上患者發(fā)病年齡超過30歲，高峰在36～40歲，男女發(fā)病之比為2∶1。發(fā)病率國外報道MN占成人原發(fā)腎病綜合征的30%～50%，國內(nèi)為10%～15%；兒童MN只占其原發(fā)腎病綜合征的2%。遺傳原發(fā)的MN不是一個單純的疾病，而是遺傳及環(huán)境等多種因素共同造成的一種腎臟損害，原發(fā)MN在遺傳方面有潛在的免疫缺陷，基因?qū)γ庖叻磻淖饔糜绊慚N的易感性。第七頁，共29頁。病因機制1.特發(fā)性膜性腎病大多與抗磷脂酶A2受體抗體相關，抗磷脂酶A2受體抗體與足細胞上的相應抗原結合，形成原位免疫復合物，繼而通過旁路途徑激活補體，形成C5b-9膜攻擊復合物，損傷足細胞，破壞腎小球濾過屏障，產(chǎn)生蛋白尿。2.繼發(fā)性膜性腎病繼發(fā)于很多系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎，乙肝病毒感染，以及藥物、毒物、腫瘤或環(huán)境因素等，引起繼發(fā)性膜性腎病的藥物主要有一些金制劑、汞、青霉胺、布洛芬、雙氯芬酸等。病程反復、慢性遷延第八頁，共29頁。

臨床表現(xiàn)癥狀大多數(shù)患者以腎病綜合征起病20%無癥狀性、非腎病范圍的蛋白尿少量鏡下血尿17%-50%成年患者起病時伴高血壓40%靜脈血栓腎功能損害第九頁，共29頁。臨床表現(xiàn)蛋白尿的程度和持續(xù)時間與患者預后關系密切男性、高齡、伴腎功能不全和較多腎小球硬化和腎小管損傷者預后較差注意：

明顯腎小管損傷者，應警惕繼發(fā)性膜性腎病第十頁，共29頁。體征雙下肢或顏面水腫第十一頁，共29頁。體征胸腔積液腹腔積液第十二頁，共29頁。輔助檢查尿蛋白定量通常>3.5g/天，但很少超過15g/天；低蛋白血癥血漿自蛋白<30g/L；高脂血癥以膽固醇升高為主；自身抗體陰性，血清補體水平正常；乙型肝炎和丙型肝炎病毒標記物檢查陰性。第十三頁，共29頁。腎活檢病理改變光鏡腎小球毛細血管袢基底膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無增生性和炎癥滲出性病變；晚期可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬、節(jié)段性細胞增生；也可表現(xiàn)為腎小球毛細血管袢節(jié)段塌陷、廢棄，甚至整個腎小球毀損。第十四頁，共29頁。腎活檢病理改變免疫病理IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管襻分布，多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例尚可見IgM和IgA沉積。第十五頁，共29頁。腎活檢病理改變電鏡腎小球毛細血管襻基底膜上皮側見電子致密物沉積。I期：上皮側電子致密物較小，呈散在性分布，基底膜結構完整。II期，上皮側致密物增多，基底膜樣物質(zhì)增生，向上皮側突起起形成釘突。

第十六頁，共29頁。腎活檢病理改變III期：基底膜樣物質(zhì)進一步包繞電子致密物至膜內(nèi)，基底膜明顯增厚，出現(xiàn)不規(guī)則分層。IV期：基底膜內(nèi)電子致密物開始吸收，出現(xiàn)電子透亮區(qū)，基底膜呈蟲蝕樣改變。在系膜區(qū)和內(nèi)皮下見電子致密物，應注意繼發(fā)性病因的存在。第十七頁，共29頁。腎活檢病理改變第十八頁，共29頁。治療方案非免疫治療針對尿蛋白定量<3.5g/24h,血漿白蛋白正?；蜉p度降低、腎功能正常的年輕患者。控制血壓血壓控制在125/70mmHg以下，藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。？第十九頁，共29頁。治療方案抗凝治療

針對膜性腎病患者靜脈血栓的高發(fā)生率，可預防性地給予抗凝治療。存在高危因素（尿蛋白持續(xù)>8g/天，血漿自蛋白<20g/L，應用利尿劑或長期臥床等）的患者應積極抗凝治療。藥物首選低分子肝素注射劑，如患者長期低蛋白血癥，可考慮切換口服華法令抗凝治療，但需密切監(jiān)測凝血功能。第二十頁，共29頁。治療方案低蛋白飲食大量蛋白尿患者飲食中蛋白質(zhì)攝入宜限制在0.8g/（kg·d），同時給予充分的熱量，總熱量一般應保證146.54kJ（35kcal）/（kg·d）。治療水腫、高脂血癥等第二十一頁，共29頁。治療方案免疫抑制劑治療取決于其蛋白尿的程度、持續(xù)時間以及腎功能的狀態(tài)。一般認為蛋白尿>3.5g/天伴腎功能減退，或蛋白尿>8g/天的高危患者應予以免疫治療。單獨應用糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）無效，激素+環(huán)磷酰胺（CTX）或環(huán)孢素A（CsA）治療，能使部分患者達到臨床緩解。第二十二頁，共29頁。

治療方案：激素+細胞毒藥物1）甲潑尼龍（MP）+苯丁酸氮芥（CH）：第1、3、5個月的前3天靜脈滴注甲潑尼龍1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.4mg/（kg.d），在第2、4、6個月口服苯丁酸氮芥0.2mg/（kg.d），總療程為6個月。2）甲潑尼龍（MP）+環(huán)磷酰胺（CTX）：第1、3、5個月初給予甲潑尼龍1g靜脈滴注，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松0.5mg/kg，共6個月，同時口服CTX1.5～2mg/(kg.d)，共12個月。隨訪觀察發(fā)現(xiàn)病情復發(fā)率為32%，且66%的患者存在較為嚴重的不良反應，如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。如此嚴重的不良反應極大地限制了該療法的臨床應用。第二十三頁，共29頁。治療方案：環(huán)孢素環(huán)孢素劑量為3-4mg/（kg.d），聯(lián)合小劑量潑尼松（每天0.15mg/kg）治療，蛋白尿緩解率明顯增加，無明顯不良反應環(huán)孢素造成腎毒性常見于劑量＞5mg/（kg.d）停藥后部分患者復發(fā)第二十四頁，共29頁。

治療方案：雷公藤多苷+小劑量激素第二十五頁，共29頁。治療方案：雷公藤多苷+小劑量激素第二十六頁，共29頁。治療方案：雷公藤多苷+小劑量激素治療12個月,TW+P組16例(37.2%)完全緩解,17例(39.5%)部分緩解,有效率為76.7%,而TW組2例(4.88%)達到完全緩解,16例(39%)部分緩解,有效率為43.9%。TW+P組有效率和完全緩解率均明顯高于TW組。不良反應的發(fā)生率兩組之間無明顯差異。TW能有效減少膜型腎病患者蛋白尿。TW+P治療的療效明顯優(yōu)于單用