動(dòng)眼神經(jīng)麻痹鑒別診斷

關(guān)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹鑒別診斷第1頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病例一第2頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者，女性，72歲主訴：頭痛，左側(cè)眼瞼下垂2天現(xiàn)病史：緣患者于2天前出現(xiàn)突發(fā)頭痛，以眼眶周?chē)鸀橹鳎閻盒?，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，疼痛為持續(xù)性，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)肢體活動(dòng)不利，當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療（用藥不祥），效果不明顯，后出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂，無(wú)復(fù)視，無(wú)發(fā)熱，無(wú)肢體活動(dòng)不利，無(wú)二便障礙。于今日到我院門(mén)診就診，頭顱磁共振：橋腦腔隙性腦梗死。由門(mén)診擬“眼瞼下垂查因”收入我科住院行進(jìn)一步治療。第3頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月既往史：高血壓病史數(shù)年，間斷服用降壓藥，用藥不詳。否認(rèn)糖尿病、心臟病等病史；否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。過(guò)敏史：否認(rèn)有藥食物過(guò)敏史。第4頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查未見(jiàn)異常。專(zhuān)科情況：Ⅰ粗測(cè)正常

Ⅱ粗測(cè)雙眼視力、右眼視野大致正常。左眼瞼遮蓋瞳孔，無(wú)法測(cè)視野。

ⅢⅣⅥ左眼瞼完全下垂，右眼瞼正常。左側(cè)瞳孔直徑4.5mm，直接間接對(duì)光反射遲鈍。右瞳孔直徑3mm，直接及間接對(duì)光反射靈敏，右眼球居中，向各方向活動(dòng)尚充分，左眼外展位，除外展外，其余方向受限，未引出眼震。第5頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查：未見(jiàn)明顯異常。心電圖檢查：竇性心律。第6頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Oculamotorparalysis第7頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例二

第8頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者，女性，72歲主訴：頭痛11天，左側(cè)眼瞼下垂伴視物成雙9天現(xiàn)病史：患者于11天前出現(xiàn)突發(fā)頭痛，前額部為主，部位表淺，針刺樣，持續(xù)性，無(wú)明顯加重及緩解的因素。無(wú)發(fā)熱，無(wú)球后痛，與眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，2天后頭痛緩解但出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂并視物成雙，初向左側(cè)視外，其余方向均有視物成雙現(xiàn)象，無(wú)晨輕暮重，無(wú)飲水嗆咳，構(gòu)音不清，無(wú)肢體麻木無(wú)力，又2天后眼瞼下垂及視物成雙達(dá)最高峰，此后無(wú)進(jìn)展，病程中無(wú)眼結(jié)膜充血水腫，無(wú)眼球突出，無(wú)視力下降，無(wú)皮疹，無(wú)關(guān)節(jié)痛，口眼干等癥狀，病后飲食睡眠大小便正常。體重?zé)o明顯下降。第9頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例二既往史：否認(rèn)糖尿病史。無(wú)特殊。個(gè)人史家族史：無(wú)特殊。第10頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例二系統(tǒng)體格檢查：無(wú)特殊。神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科檢查：(陽(yáng)性體征):左側(cè)眼瞼下垂遮蓋瞳孔上2/3，左眼外下斜位，初外展充分外，其余方向活動(dòng)受限，除雙眼左側(cè)視外，其余方向均可出現(xiàn)復(fù)試。第11頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月思考1、這兩個(gè)病號(hào)是一個(gè)病嗎？是什么??？需要做什么檢查確診？2、怎么定位？肌肉？神經(jīng)肌肉接頭病變？或者核上性？核間性？核性？核下性眼肌麻痹？怎么鑒別？3、怎么定性？炎癥？腫瘤？動(dòng)脈瘤？外傷？糖尿?。考卓?？第12頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月是什么呢？第13頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)眼，滑車(chē)，外展神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)習(xí)一下解剖第14頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、動(dòng)眼神經(jīng)Oculomotornerve（一）起止、走行、分布動(dòng)眼神經(jīng)核（一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維）動(dòng)眼神經(jīng)副核（一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維）動(dòng)眼神經(jīng)腳間窩海綿竇外側(cè)壁眶上裂上、下、內(nèi)直肌，下斜肌，上瞼提?。ㄒ话銉?nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維）睫狀神經(jīng)節(jié)

睫狀肌，瞳孔括約?。ǘp傷：上瞼下垂；瞳孔斜向外下方，不能向上、內(nèi)、下轉(zhuǎn)動(dòng)；瞳孔直接與間接對(duì)光反射消失；瞳孔散大。動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)第15頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)眼神經(jīng)Oculomotorn.(一)成分和起止核一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維（動(dòng)眼神經(jīng)核或外側(cè)核）一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維（動(dòng)眼神經(jīng)副核或稱正中核，

E-W核）第16頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)動(dòng)眼神經(jīng)的行程中腦自腳間窩出腦

經(jīng)海綿竇外側(cè)壁經(jīng)眶上裂入眶動(dòng)眼神經(jīng)滑車(chē)神經(jīng)展神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)第17頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)動(dòng)眼神經(jīng)的分支與支配

1.上支：支配上直肌和上瞼提肌外直肌下斜肌E-W核動(dòng)眼神經(jīng)核上斜肌睫狀神經(jīng)節(jié)第18頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.下支：支配下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌外直肌下斜肌E-W核動(dòng)眼神經(jīng)核上斜肌睫狀神經(jīng)節(jié)第19頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3.一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維

E-W核睫狀神經(jīng)節(jié)換元睫狀肌瞳孔括約肌外直肌下斜肌E-W核動(dòng)眼神經(jīng)核上斜肌睫狀神經(jīng)節(jié)第20頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(四)動(dòng)眼神經(jīng)損傷的癥狀

眼外斜視、上瞼下垂瞳孔散大、瞳孔對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反射消失外直肌下斜肌E-W核動(dòng)眼神經(jīng)核上斜肌睫狀神經(jīng)節(jié)第21頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是臨床常見(jiàn)病,臨床癥狀：眼外肌麻痹表現(xiàn)為上瞼下垂,外斜視，眼球向上、內(nèi)、下方活動(dòng)受限，出現(xiàn)復(fù)視；眼內(nèi)肌麻痹表現(xiàn)為：瞳孔散大，光反射、調(diào)節(jié)反射消失。病因十分復(fù)雜,診斷有一定困難。

第22頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)眼神經(jīng)支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜?。ㄑ弁饧。?，瞳孔擴(kuò)約肌、睫狀?。ㄑ蹆?nèi)?。?。第23頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第24頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第25頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第26頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的分類(lèi)

1.動(dòng)眼神經(jīng)核上性麻痹

2.動(dòng)眼神經(jīng)核性麻痹

3.動(dòng)眼神經(jīng)周?chē)月楸?/p>

第27頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、動(dòng)眼神經(jīng)核上性麻痹中樞性眼肌麻痹：大腦皮質(zhì)眼球同向運(yùn)動(dòng)中樞，腦橋側(cè)視中樞及傳導(dǎo)束。水平注視麻痹：皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部），破壞性---病灶側(cè)。刺激性---病灶對(duì)側(cè)。腦橋側(cè)視中樞：與上相反。垂直注視麻痹：中腦四疊體。第28頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特點(diǎn)雙眼同時(shí)受累；無(wú)復(fù)視；反射性運(yùn)動(dòng)保留；第29頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、動(dòng)眼神經(jīng)核上性麻痹動(dòng)眼神經(jīng)為雙側(cè)大腦半球支配，故核上性病變不發(fā)生單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。第30頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.動(dòng)眼神經(jīng)核性麻痹動(dòng)眼神經(jīng)位于中腦導(dǎo)水管腹側(cè)中央灰質(zhì)中，是一個(gè)核團(tuán)，眼內(nèi)肌與眼內(nèi)肌神經(jīng)核分開(kāi)。眼內(nèi)肌與眼外肌多不同時(shí)受損，支配眼外肌的動(dòng)眼神經(jīng)核支配雙側(cè)眼肌，故核性很少單獨(dú)損害一眼，多為雙側(cè)完全或不完全性麻痹。特點(diǎn)歸結(jié)如下：1、雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙。2、腦干內(nèi)臨近結(jié)構(gòu)損害。3、分離性眼肌麻痹。e-w核一般不受損傷。第31頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如果一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)所支配的眼內(nèi)、外肌完全麻痹，而對(duì)側(cè)眼肌完全正常，多為非核性損傷。如果動(dòng)眼神經(jīng)支配的一部分眼肌受損，眼內(nèi)肌保持正常，同時(shí)有對(duì)側(cè)眼外肌不全受損，則可能是核性損害。第32頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總之，動(dòng)眼神經(jīng)核性病損臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多為雙側(cè)性、不完全性和其他中腦病損的體癥等。第33頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)眼神經(jīng)纖維自該核發(fā)出至腦干前的一段神經(jīng)纖維病損的特點(diǎn)：因?yàn)樵诖瞬縿?dòng)眼神經(jīng)纖維較分散，故表現(xiàn)為不完全性損傷，完全性的損傷少見(jiàn)；此處病變多合并有其附近組織病損的癥狀與體癥，如紅核、黑質(zhì)和該部的錐體系常被損傷。最常見(jiàn)的有以下三個(gè)綜合征：第34頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月綜合征中腦背蓋綜合征（Benedict綜合征）：動(dòng)眼神經(jīng)髓內(nèi)根絲一部分自紅核中穿過(guò)，大部分由紅核的后側(cè)向內(nèi)側(cè)迂曲而行，故動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多為不完全性。因此病變損傷中腦背蓋導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)束和紅核受累，表現(xiàn)為同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹＋對(duì)側(cè)肢體震顫（有節(jié)律的粗大震顫、舞蹈和共濟(jì)失調(diào)）第35頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)眼神經(jīng)與錐體交叉綜合征（Webersyndrome)：本征在中腦病損中為最常見(jiàn)的一種，病變位于中腦腹側(cè)和大腦腳底部，如腫瘤、炎癥和外傷等。臨床表現(xiàn)：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓。第36頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月眼肌麻痹-小腦共濟(jì)失調(diào)綜合征（Nothnagel綜合征）：損傷位于中腦背蓋偏外導(dǎo)致紅核、動(dòng)眼神經(jīng)、小腦上角聯(lián)系纖維受累，表現(xiàn)為：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹＋對(duì)側(cè)肢體震顫＋小腦共濟(jì)失調(diào)。第37頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)眼神經(jīng)核性和核下性的病損鑒別動(dòng)眼神經(jīng)核群在中腦內(nèi)分布的區(qū)域較大，因此核性病損時(shí)眼肌呈不完全性麻痹，瞳孔擴(kuò)約肌往往不受影響，由于兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核在中腦內(nèi)相距很近，故核性損傷常為雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，或呈不完全性麻痹。核下性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常為單側(cè)且都為完全性。第38頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)纖維從腦干發(fā)出后，到達(dá)海綿竇段位于動(dòng)眼神經(jīng)的上部，故天幕疝時(shí)最先損傷的是動(dòng)眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)纖維而表現(xiàn)為瞳孔的異常表現(xiàn)。體癥可為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的早期表現(xiàn)。第39頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.動(dòng)眼神經(jīng)核下性（周?chē)裕┞楸詣?dòng)眼神經(jīng)從腳間凹出顱，行于小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈之間，后交通動(dòng)脈外側(cè)。沿蝶鞍后床突外側(cè)穿出硬腦膜入海綿竇，沿該竇外側(cè)壁上緣前行，經(jīng)眶上裂出顱，入眼眶支配眼外肌。上述通路任何部位病變均引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，多為完全性麻痹。第40頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)疾病1、動(dòng)脈瘤

動(dòng)眼神經(jīng)出腦干后穿行于大腦上動(dòng)脈與小腦后動(dòng)脈之間，此處的動(dòng)脈瘤壓迫或破裂可致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈交界處易患動(dòng)脈瘤，亦可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)損傷。

第41頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、海綿竇綜合征

由于第III、IV、VI、V1腦神經(jīng)穿出腦干后，通過(guò)海綿竇的外側(cè)壁，因此海綿竇病變可引起以上腦神經(jīng)麻痹，其原病因多為海綿竇血栓形成，常為面部、鼻竇、眼眶等感染性疾病擴(kuò)散而并發(fā)海綿竇感染綜合征。第42頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)：一般先有全身感染的癥狀，如寒顫、發(fā)燒、血白細(xì)胞增高等癥狀、此后逐漸或同時(shí)出現(xiàn)第III、IV、VI、V1腦神經(jīng)麻痹的癥狀。由于海綿竇被阻塞，致使眼球突出、眼瞼及結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫。海綿竇血栓多為一側(cè)。第43頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、眶上裂綜合征

第III、IV、VI、V1腦神經(jīng)穿出海綿竇后，經(jīng)眶上裂進(jìn)入眼眶內(nèi)，因此眶上裂綜合征與海綿竇綜合征在臨床表現(xiàn)基本相同而不易區(qū)別。但外展神經(jīng)早期受損為眶上裂綜合征的特點(diǎn)。因?yàn)橥庹股窠?jīng)位于III、IV、V1腦神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，故海綿竇綜合征外展神經(jīng)受損相對(duì)較晚。該病的病因多為骨折、腫瘤、出血等。第44頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、眶尖綜合征

由于視神經(jīng)位于眶上裂的內(nèi)側(cè)，兩者相距較近，特別是眶尖處，兩者幾乎合并在一起，因此眶尖部的腫瘤和炎癥病變除表現(xiàn)為眶上裂綜合征的癥狀外，還有視神經(jīng)病損的癥狀。第45頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、糖尿病合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

糖尿病眼肌麻痹可見(jiàn)動(dòng)眼、外展、滑車(chē)神經(jīng)麻痹,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹占多數(shù),可能是動(dòng)眼神經(jīng)受大腦后動(dòng)脈、眼動(dòng)脈分支及硬腦膜下垂體動(dòng)脈血液供應(yīng),其側(cè)支循環(huán)不豐富,當(dāng)出現(xiàn)血管閉塞時(shí),神經(jīng)內(nèi)膜微血管繼發(fā)性缺氧易致動(dòng)眼神經(jīng)受損。第46頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月此類(lèi)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多為眼外肌受累,眼內(nèi)肌一般不受累,這因?yàn)榻桓欣w維在神經(jīng)干外部,故對(duì)壓力敏感,其血供主要來(lái)自軟腦膜的豐富吻合支。而中央部血供來(lái)自眼動(dòng)脈的供養(yǎng)血管,所以糖尿病引起的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管缺血僅影響神經(jīng)干的中央部,外部不受累。

第47頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6、痛性眼肌麻痹綜合征（又稱Tolosa-Hunt綜合征）本病典型的臨床特征為:(1)一側(cè)球后或眼眶劇烈疼痛;(2)顱神經(jīng)受損有III、IV、VI,三叉神經(jīng)第I、II支損害,瞳孔和視神經(jīng)可有損害;(3)癥狀可持續(xù)數(shù)天或數(shù)月;(4)間隔數(shù)日或數(shù)年后復(fù)發(fā);(5)除外海綿竇附近病變;(6)類(lèi)固醇治療有效。第48頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月本中老年人多見(jiàn)，男性稍多，急性或亞急性起病,病程平均4個(gè)月。起病前多有上呼吸道感染,患者可有額、顳部頭痛或眼眶痛,單側(cè)為主;絕大多數(shù)患者在頭痛一段時(shí)間后才出現(xiàn)眼肌麻痹,間隔時(shí)間由數(shù)小時(shí)至3個(gè)月,這就提示我們對(duì)于頭痛的患者