護理文書書寫規(guī)范91483

2021/5/91現(xiàn)狀

近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理紀錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責任。

《醫(yī)療事故處理條例》［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應(yīng)的法律責任。2021/5/92主要有：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄護理記錄一般患者護理記錄危重患者護理記錄要求歸入病歷的護理文件2021/5/93一、規(guī)范護理文書書寫的

意義和重要性(一)意義1法律依據(jù)2考核3評估4研究5教學2021/5/94（二）重要性1完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。2規(guī)范護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益。3規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側(cè)重點。4規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發(fā)展。5規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，提高了護理質(zhì)量，保障了護理安全。6規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。2021/5/95二、規(guī)范護理文書書寫的

依據(jù)、原則及要求(一)依據(jù)1、《醫(yī)療事故處理條例》：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護患雙方舉證的依據(jù)。2、《病歷書寫規(guī)范》2015.1第一版：是護理文件書寫的指南。2021/5/96(二)原則

1、客觀：就是病人所患疾病實實在在反映出來的內(nèi)容。

2、真實：是把對病人的觀察、護理措施，用醫(yī)學術(shù)語描述，真實記錄。3、準確：指記錄的時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴。4、及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。2021/5/97（三）要求(1)護理文書書寫應(yīng)當用藍黑或碳素墨水(2)使用中文書寫和醫(yī)學術(shù)語，通用外文縮寫；(3)書寫護理文書時文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確：(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。(5)實習、試用護士書寫的護理文書應(yīng)當經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護理人員審閱、修改并簽名；(6)進修和下級護理人員應(yīng)該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。(7)因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關(guān)護理人員應(yīng)當在6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(8)楣欄填寫完整，護理文書的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。(9)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。2021/5/98

三、護理文件的書寫

要求與格式

（一）體溫單的書寫規(guī)范1.

楣欄中的信息:內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號等，住院日期首頁及跨年寫成2015.2.4.每頁及跨月的第一天寫成6.30。

2.40-42℃之間的記錄：“入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間”，紅筆縱寫不超過40℃線。入院、死亡按24小時制，精確到分鐘。3.藥物過敏：既往有過敏史，轉(zhuǎn)頁時要續(xù)寫。4.體重：常規(guī)應(yīng)每周測量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”。2021/5/99

三、護理文件的書寫

要求與格式5.體溫≥38.5℃q4h若23：00≤38.5℃3：00可以不測，物理或藥物降溫0.5h后要畫，降溫后體溫不降或上升不畫，但要記錄在護理記錄單上;體溫不升＜35℃在34-35℃藍筆填寫“不升”。6.血壓：醫(yī)囑tid及以上，可在護理記錄單填寫。2021/5/910(1)對請假離院病人①經(jīng)醫(yī)生批準且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護士在體溫單呼吸線10-15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“請假”。

②病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。2021/5/911(2)對擅自離院病人：

①凡未經(jīng)醫(yī)生批準，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項數(shù)值。

②病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。

③對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于ＸＸ日ＸＸ時間擅自離院，已報告當班醫(yī)生或護士長、科主任等”。2021/5/912(3)、病人拒測體溫

在體溫單上呼吸線10-15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測”。同時應(yīng)報告主管醫(yī)生，并在護理記錄單上注明病人拒測體溫的時間，最好讓家屬簽字。2021/5/913

三、護理文書的書寫

要求與格式(二)醫(yī)囑執(zhí)行情況的書寫規(guī)范1、執(zhí)行醫(yī)囑，必須由打印者或轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者核對無誤后方可執(zhí)行。2、書寫要求：執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確給藥并在治療單（電腦）上簽全名，注明執(zhí)行時間。3、醫(yī)囑停止（包括手術(shù)、出院）時：請及時簽名和時間2021/5/914（三）住院患者入院護理評估單

（含四評單）1.凡辦理住院手續(xù)的患者都要建立本單2.采用表格形式，需要評估的打√、無合適選項的要描述清楚，不需要的打/。3.凡急診由綠色通道直接進手術(shù)室的患者，入院評估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護理記錄單記錄。4.護理計劃、措施、效果應(yīng)在護理記錄單中有記錄。與護理有關(guān)的內(nèi)容應(yīng)獨立完成。2021/5/915(四)住院患者護理記錄單書寫規(guī)范1.內(nèi)科、外科住院患者護理記錄單

根據(jù)醫(yī)囑下病重、生命特征檢測、病情有變化等患者需使用此單。2021/5/916記錄要求

①記錄者：已注冊護士②記錄對象：一般住院患者③記錄時間：住院期間④記錄內(nèi)容：護理過程的客觀記錄

a、記錄頻次：一般患者：每周至少記錄l一2次手術(shù)患者：要有術(shù)前準備、術(shù)后護理情況的記錄（包括轉(zhuǎn)單記錄）

b、病情記錄：患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、異常檢驗結(jié)果、護理措施、效果和健康宣教。2021/5/917

病?；颊哂涗浺螅孩儆涗浾撸阂炎宰o士②記錄對象：a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。b、病情危重隨時需要搶救的患者。c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者。e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

f、醫(yī)囑停病危改用一般患者護理記錄，頁碼續(xù)編，并注明“下接xx護理記錄單”字樣。

2.病?；颊咦o理記錄根據(jù)醫(yī)囑對病危患者護理過程的客觀記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。具體記錄要求：

2021/5/918

記錄內(nèi)容：護理過程的客觀記錄

a、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)

(日間小結(jié)24時總結(jié))b、病情記錄

記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄。

c、記錄頻次：(每日24小時)

要求日間至少1小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。

2021/5/919（五）手術(shù)護理記錄單此單是手術(shù)期間對患者的護理記錄，由病房護士、手術(shù)室巡回護士、麻醉復(fù)蘇室護士共同書寫。內(nèi)容包括術(shù)前交接、入室后、手術(shù)中、術(shù)畢入復(fù)蘇室或返回病房等相關(guān)護理記錄。2021/5/920（六）其它護理記錄單1.產(chǎn)科護理記錄單a.產(chǎn)程觀察護理記錄單b.產(chǎn)科住院患者護理記錄單c.新生兒護理記錄單2.?？谱o理記錄單a.血液透析護理記錄單b.PICC穿刺記錄單c.急診危重患者搶救護理記錄單d.患者轉(zhuǎn)運交接單3.住院患者健康教育評價單如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只需在第一行和最末一行寫明日期，中間打雙點。2021/5/921

四、護理記錄中常見問題(1)時間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室）(2)醫(yī)師、護士記錄不統(tǒng)一。(3)出入量不準確或記錄有誤。(4)病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。(5)采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)2021/5/922八、護理記錄的幾個

相關(guān)問題(一)護理記錄進入大病歷的問題護理記錄進入大病歷，這是護理科學的發(fā)展，既是機遇也是挑戰(zhàn)。由于護理人員的文化水平、專業(yè)水平和學歷層次普遍處于中等水平，因此護理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護一致、用詞嚴謹。(二)護理記錄書寫與護理內(nèi)容的關(guān)系臨床年輕護士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，

產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護理本身的職責內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護理活動很少。認真負責、按時巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀的信息，為有針對性地制定護理計劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。記錄的重點應(yīng)放在護理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。2021/5/923

五、常見護理記錄書寫格式

新入：年—月—日（時間在下醫(yī)囑時間之后，用２４小時格式書寫）

T℃P次/分R次/分BPmmHg

患者XX性，XX歲，因（主訴）XX于今日經(jīng)門診以（診斷）XX收入我科住院治療。患者于XX時XX分（方式）XX入病房,觀其神志XX、舌質(zhì)XX、舌苔XX、脈象XX、?？撇轶w：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，中醫(yī)辨證為XX。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應(yīng)，已完成入院宣教。護士簽名入院后第２天患者一般情況加傷肢病情觀察，心電圖B超、實驗室相關(guān)檢查情況是否完善、治療情況及有無不良反應(yīng)。護士簽名入院后第3天患者二便情況加傷肢病情觀察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉，并發(fā)癥的預(yù)防措施。護士簽名2021/5/924手術(shù)前準備護理記錄T℃P次/分R次/分BPmmHg

患者神志XX,精神XX,擬定于XX日XX時在XX麻醉下行“XX術(shù)”,術(shù)前遵醫(yī)囑給予XX皮試，結(jié)果為XX性，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲XX小時，使用大小便器練習臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。前夜護理記錄患者術(shù)前XX小時已禁食禁飲，夜間睡眠XX,未訴特殊不適。術(shù)晨護理記錄

T℃P次/分R次/分BPmmHg（生命體征異?；蚪?jīng)期者報告醫(yī)生）患者神志XX,精神XX，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，行留置導(dǎo)尿術(shù)，插管順利無阻力，尿道口無出血，引流出尿液約XXml，觀尿色XX，質(zhì)XX，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術(shù)室護士核對無誤后，將病人送入手術(shù)室。2021/5/925術(shù)畢回病房護理記錄

(一般護理記錄單)

患者術(shù)畢安全返回病房，轉(zhuǎn)入《危重護理記錄單》。（危重護理記錄單）患者于今日XX時XX分在XX麻醉下行XX術(shù)，術(shù)畢于XX時XX分(方式)XX回病房，觀其神志XX、舌質(zhì)XX、舌苔XX、脈象XX，傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動,肢端皮溫XX，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色XX，質(zhì)XX，（或傷口負壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑給予XX（醫(yī)囑內(nèi)容），無不良反應(yīng)，血氧飽和度為XX%。加液體記錄時間與輸液卡執(zhí)行簽字時間一致。調(diào)班日間小結(jié)；停心電監(jiān)護時總結(jié)或次日后夜總結(jié)，并將總出入量記錄于體溫單表格內(nèi)。停心電監(jiān)護護理記錄患者神志XX，傷肢切口敷料XX，手