等級(jí)醫(yī)院評(píng)審思路與方法演示文稿

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審思路與方法演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)優(yōu)選等級(jí)醫(yī)院評(píng)審思路與方法目前二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)體現(xiàn)以病人為中心的理念1一、醫(yī)院評(píng)審特點(diǎn)體現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)目標(biāo)22目前三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)三個(gè)提高2.提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。3.提高待遇：通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極。1.提高效率：通過(guò)資源縱向流動(dòng)，提升服務(wù)體系整體績(jī)效。二、醫(yī)院評(píng)審要達(dá)到的目標(biāo)目前四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)評(píng)審辦法周期性評(píng)審：

衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查：

衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。（不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。）目前五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

周期性評(píng)審

書(shū)面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)

醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。醫(yī)院評(píng)審周期為四年目前六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容：

堅(jiān)持公益性；建立服務(wù)體系；

加強(qiáng)運(yùn)行管理；加強(qiáng)內(nèi)部管理；

基本用藥；應(yīng)急管理；實(shí)施對(duì)口支援；住院醫(yī)師規(guī)培；調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；目前七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路目前八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：

改善服務(wù)質(zhì)量；院務(wù)公開(kāi)；財(cái)務(wù)管理；信息化建設(shè)；

------。標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路目前九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人、部門(mén)之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問(wèn)題；標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路目前十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)5.突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨(dú)立成章；鼓勵(lì)不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告；……標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路目前十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念診療知情同意；實(shí)驗(yàn)知情同意；投訴管理；患者參與醫(yī)療安全；

……。標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路目前十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)7.體現(xiàn)以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合原則

避免弄虛作假和評(píng)審后滑坡，設(shè)計(jì)了不定期重點(diǎn)檢查和日常的統(tǒng)計(jì)上報(bào)、病歷首頁(yè)采集等措施，建立社會(huì)評(píng)價(jià)制度等標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路目前十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路目前十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)9.提高科學(xué)管理水平，加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路目前十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)10.體現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。

標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路目前十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)實(shí)現(xiàn)三個(gè)提高：提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路目前十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)PDCAPDCA質(zhì)量管理原理P（Plan）--計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃D（Do）--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題A（Action）——行動(dòng)，對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，以免重現(xiàn)，未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。

三、評(píng)審要素

——利用質(zhì)量管理原理目前十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

PDCA循環(huán)——質(zhì)量管理的基本方法最早由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”。?

是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。?

它適合于任何一項(xiàng)合乎邏輯的工作程序。?PDCA的四個(gè)過(guò)程是周而復(fù)始地進(jìn)行，形成循環(huán)。?

一個(gè)循環(huán)解決一部分問(wèn)題，尚未解決的和新問(wèn)題，又進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。三、評(píng)審要素

——利用質(zhì)量管理原理目前十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)三、評(píng)審要素

——利用質(zhì)量改進(jìn)的工具1.檢查表

2.魚(yú)骨圖

3.控制圖

4.柏拉圖

5.散布圖

6.直方圖

7.層別法層別法是針對(duì)問(wèn)題的可能原因，如原料、機(jī)械或人員等，分成若干個(gè)層，再將收集的數(shù)據(jù)加以分類，找出不良的真正原因。

目前二十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)評(píng)審結(jié)果最終采用五檔的方式來(lái)進(jìn)行表達(dá)：

?

A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效

?

B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果

?

C-合格：能有效執(zhí)行

?

D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程

?

E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。四、評(píng)審結(jié)果目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)四、評(píng)審結(jié)果目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)6.明查與暗訪法4.數(shù)據(jù)分析法5.人員訪談法1.追蹤檢查法3.文檔審查法2.逐項(xiàng)核查法五、醫(yī)院評(píng)審方法※※目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

以病人為中心的追蹤評(píng)價(jià)方法。追蹤評(píng)價(jià)方法學(xué)就是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。追蹤檢查法※目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。追蹤檢查法※目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

追蹤評(píng)價(jià)方法的類型個(gè)體追蹤—患者追蹤系統(tǒng)追蹤—藥物管理、感染控制護(hù)理不良事件上報(bào)和處理等追蹤檢查法※目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)從護(hù)理的角度追蹤護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)，看整個(gè)醫(yī)院

——如何科學(xué)管理護(hù)士

——如何有效培訓(xùn)護(hù)士

——如何績(jī)效考核護(hù)士

——護(hù)士晉級(jí)晉職導(dǎo)向是否正確目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)訪談對(duì)象：院領(lǐng)導(dǎo)隨機(jī)抽取職能部門(mén)人員隨機(jī)抽取科室的病人和家屬隨機(jī)抽取科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽取科室的醫(yī)生和護(hù)士人員訪談法※

目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)與科主任、醫(yī)生的訪談重點(diǎn)了解：

護(hù)理質(zhì)量是否有所提升？護(hù)士觀察病情變化是否到位？護(hù)士能力水平是否能達(dá)到臨床需要？醫(yī)生們放心不放心我們的護(hù)士？人員訪談法※

目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)與護(hù)理人員的訪談方面通過(guò)對(duì)責(zé)任護(hù)士訪談重點(diǎn)了解：責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情的掌握情況？了解護(hù)理質(zhì)量的情況？通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士訪談重點(diǎn)了解：護(hù)士的福利待遇？是否同工同酬？醫(yī)院護(hù)理管理情況？人員訪談法※

目前三十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)與病人的訪談重點(diǎn)了解：

護(hù)理服務(wù)到不到位？基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理工作和操作技術(shù)是不是護(hù)士完成？護(hù)士是不是能經(jīng)常巡視病房？有事需求能否得到護(hù)士的幫助等？人員訪談法※

目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)轉(zhuǎn)變理念醫(yī)院評(píng)審人人有責(zé)縱向院長(zhǎng)到清潔員橫向職能處室到科班組目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)如：院手衛(wèi)生問(wèn)題涉及到全院每一位員工包括后勤職工目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)六、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則比較1、更加明確了護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部、人力資源部、院感科的管理職責(zé)。2、更加強(qiáng)調(diào)針對(duì)存在問(wèn)題和缺陷的追蹤分析與持續(xù)改進(jìn)。3、對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。4、更明確的提出了護(hù)士崗位管理。目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)二級(jí)綜合醫(yī)院目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)除第五章以外在第一、二、三、四、六章中涉及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)75款、核心標(biāo)準(zhǔn)9款、涉及護(hù)理內(nèi)容護(hù)士配置問(wèn)題護(hù)士資質(zhì)問(wèn)題培訓(xùn)職責(zé)問(wèn)題應(yīng)急方面問(wèn)題醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題患者安全問(wèn)題患者告知隱私問(wèn)題工作崗位職責(zé)問(wèn)題醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題不良事件報(bào)告問(wèn)題目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)一、確立護(hù)理管理組織體系

（共4條10款）目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持具體措施落實(shí)到位目標(biāo)：如何把時(shí)間還給護(hù)士？如何把護(hù)士還給病人？護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行目前四十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在問(wèn)題與缺陷的追蹤分析更強(qiáng)調(diào)了存在問(wèn)題與缺陷目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系逐步建立護(hù)理垂直管理體系按照《護(hù)士條例》的規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作垂直管理體系逐步怎么建立的？建立了對(duì)護(hù)理工作有什么幫助？對(duì)病人有什么好處？依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入如何做？護(hù)理部—護(hù)士長(zhǎng)300床位需三級(jí)管理目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)按照《護(hù)士條例》的規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入如何做？護(hù)士質(zhì)量就是護(hù)理質(zhì)量無(wú)注冊(cè)護(hù)士是否護(hù)理病人護(hù)士編配數(shù)是否達(dá)到1:0.4目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)通過(guò)查看有關(guān)制度、管理規(guī)定和資料以及科室護(hù)士排班情況進(jìn)行驗(yàn)證：

護(hù)士準(zhǔn)入情況護(hù)士數(shù)量與臨床符合情況？護(hù)士的福利待遇的落實(shí)情況；科室是不是扁平化對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理？是不是責(zé)任到護(hù)士？目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)強(qiáng)調(diào)職能（護(hù)理部、人事部門(mén)等）部門(mén)對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。 目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。 強(qiáng)調(diào)護(hù)士崗位責(zé)任制目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)1、有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)。 目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)1、有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2、對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。 目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理落實(shí)責(zé)任制明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施如何實(shí)施護(hù)士分層級(jí)管理的？采取什么方法落實(shí)責(zé)任制措施的？目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制崗位職責(zé)明確落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制文字要看重要是問(wèn)………監(jiān)督協(xié)調(diào)在工作中如何體現(xiàn)？護(hù)士回答是上被服班還是什么班？崗位設(shè)置是不是有問(wèn)題？三級(jí)護(hù)理內(nèi)容是否上墻?目前五十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【C】1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2.護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。（見(jiàn)第七章第三節(jié)） 【B】符合“C”，并1.在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。 【A】符合“B”，并1.?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評(píng)價(jià)。2.對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。 目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)二、護(hù)理人力資源管理(共5條)目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【C】1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)士均知曉。 目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【B】符合“C”，并對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及?！続】符合“B”，并對(duì)上述制度落實(shí)情況中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【C】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配3.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。 目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【B】符合“C”，并1.科護(hù)士長(zhǎng)可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。 目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【A】符合“B”，并1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人。2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。

目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【A】符合“B”，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。

目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)有護(hù)理人員管理規(guī)定實(shí)現(xiàn)崗位管理制度明確崗位設(shè)置崗位職責(zé)崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)同工同酬怎樣做的？不同類護(hù)士待遇？離職率？同工同酬要有具體體現(xiàn)目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)護(hù)士崗位管理

護(hù)理部要調(diào)研全院護(hù)理崗位設(shè)置人力資源部根據(jù)需要配人力財(cái)務(wù)部要根據(jù)需要核定人力成本院長(zhǎng)統(tǒng)籌考慮目前六十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)1.科學(xué)設(shè)置崗位你院到底有多少護(hù)理崗位？

臨床崗位多少？管理崗位多少？門(mén)診崗位多少？其它崗位多少？每個(gè)崗位需多少護(hù)士？目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)你院到底缺多少護(hù)士？

每天多少危重病人？多少二級(jí)以下病人？全院需要多少護(hù)士？要以患者需要為中心，積極協(xié)調(diào)。目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)要認(rèn)真分析各崗位需求：

那些崗位應(yīng)設(shè)高職？原則能用低學(xué)歷的不用高學(xué)歷的如：手術(shù)接病人的崗位供應(yīng)室一般工作崗位

外取、外送工作目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)護(hù)理技術(shù)難度大

重要護(hù)理崗位一定用高職如：重癥監(jiān)護(hù)室急診科產(chǎn)科新生兒手術(shù)室…依醫(yī)院情況定目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

公開(kāi)崗位要求公開(kāi)崗位報(bào)酬人人皆知人人可競(jìng)爭(zhēng)上崗目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)崗位管理

什么崗位什么報(bào)酬干什么崗位工作拿什么崗位的報(bào)酬體現(xiàn)同工同酬目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

體現(xiàn)忠誠(chéng)度高多得多勞多得重勞多得護(hù)理量大多得護(hù)理難度大多得夜班多得節(jié)假日多得目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)士從按身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫还芾韺?shí)現(xiàn)同工同酬目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案護(hù)士負(fù)荷要適當(dāng)要科學(xué)要以患者為中心無(wú)忙閑不均緊急狀態(tài)下如何做？目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)根據(jù)收住患者特點(diǎn)護(hù)理等級(jí)比例床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配看怎么做的？依據(jù)什么調(diào)配？誰(shuí)做病人病情評(píng)估？誰(shuí)來(lái)調(diào)配？目前七十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動(dòng)態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)： 強(qiáng)調(diào)了加床情況目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)以下幾個(gè)數(shù)據(jù)必須達(dá)標(biāo)：臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總≥95%

病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1：0.4ICU床護(hù)比1：2.5

手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比1：3注意是與實(shí)際床位數(shù)要求動(dòng)態(tài)管理目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1。

二級(jí)醫(yī)院增加內(nèi)容目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.5。2.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.6。3.醫(yī)院對(duì)科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來(lái)配置護(hù)士人數(shù)。

目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)注意是與實(shí)際床位數(shù)與上班護(hù)士比1.有的護(hù)士數(shù)已達(dá)到但產(chǎn)假、病假、事假人多實(shí)際護(hù)理病人床護(hù)比例達(dá)不到1≥0.42.加床很多床護(hù)比例達(dá)不到1≥0.43.重病人增加護(hù)士分擔(dān)病人數(shù)少使床護(hù)比例達(dá)不到1≥0.4目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護(hù)士

39位患者

1位一級(jí)護(hù)理

9名護(hù)士上班每一護(hù)士負(fù)荷過(guò)輕，不科學(xué)，一個(gè)病區(qū)可以，但每個(gè)病區(qū)如此，則是人力成本的最大浪費(fèi)。目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)又如：一病區(qū)36張床9名護(hù)士

36位患者

10位一級(jí)護(hù)理

5名護(hù)士上班每一護(hù)士負(fù)荷過(guò)重不科學(xué)病人不能受到專業(yè)護(hù)士的護(hù)理護(hù)理質(zhì)量難以保證目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)又如：一ICU病區(qū)11張床

27位護(hù)士（1:2.5）

6位患者目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)又如：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)》

每臺(tái)血液透析機(jī)配備0.4名護(hù)士目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)護(hù)士數(shù)量不達(dá)標(biāo)絕對(duì)不足要補(bǔ)足相對(duì)不足要改進(jìn)管理從管理中要效益要人員目前八十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)我們不是：

要少聘護(hù)士而是要研究動(dòng)態(tài)管理護(hù)士不能動(dòng)態(tài)管理護(hù)士崗位設(shè)置不科學(xué)崗位管理不到位也是護(hù)理人力資源最大的浪費(fèi)目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、

患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性具體怎么做的？目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

如何考核？如何將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合方案，護(hù)士如何實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得？目前八十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄醫(yī)院是否實(shí)施的教育培訓(xùn)？是否能開(kāi)展適應(yīng)責(zé)任制整體護(hù)理培訓(xùn)？培訓(xùn)與實(shí)際工作是否統(tǒng)一？培訓(xùn)的護(hù)士能不能上臨床護(hù)理病人？交叉學(xué)科知識(shí)的學(xué)習(xí)靠什么途徑？目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)(共12條)目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)?

根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求?

實(shí)施護(hù)理措施?

有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?

有質(zhì)量可追溯機(jī)制

護(hù)士是否掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容？如何確保護(hù)理質(zhì)量？目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)落實(shí)分級(jí)護(hù)理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》《護(hù)士守則》《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，把優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★重點(diǎn)）目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門(mén)分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。

二級(jí)醫(yī)院要求更細(xì)目前九十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【B】符合“C”，并1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。

目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【A】符合“B”，并1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。 目前九十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。 目前九十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)2011年3月23日衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕10號(hào)）及2011年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議精神，進(jìn)一步推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。落實(shí)依據(jù)目前九十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革要求?優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率

100%三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)

50%三級(jí)甲等醫(yī)院覆蓋50%以上病房二級(jí)醫(yī)院40%地市級(jí)醫(yī)院

20%縣醫(yī)院目前九十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵

相關(guān)管理人員知曉率≥80%

護(hù)理人員知曉率100%目前九十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)不能簡(jiǎn)單理解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)≠洗頭洗腳優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)≠基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)≠大材小用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)≠搶護(hù)工活目前九十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不是特需服務(wù)特別服務(wù)是護(hù)士職業(yè)的回歸是護(hù)士職業(yè)的體現(xiàn)目前九十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)從哪幾個(gè)方面看優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是否落實(shí)到位1、醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)2、臨床護(hù)理管理3、臨床護(hù)理服務(wù)4、支持保障措施重點(diǎn)：改革護(hù)理分工方式實(shí)施以病人為中心責(zé)任制整體護(hù)理模式把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人目前九十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵改革護(hù)理模式

改革護(hù)士分工方式實(shí)施以患者為中心開(kāi)展責(zé)任制整體護(hù)理模式目前一百頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)以患者為中心

動(dòng)態(tài)調(diào)配護(hù)士以確保患者護(hù)理質(zhì)量目前一百零一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)全院有關(guān)部門(mén)支持

把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人目前一百零二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)確?；颊甙踩o(hù)理工作由護(hù)士做無(wú)非護(hù)理人員做護(hù)理工作護(hù)士觀察患者病情變化體現(xiàn)護(hù)士技術(shù)價(jià)值目前一百零三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展長(zhǎng)效機(jī)制護(hù)理績(jī)效考評(píng)與評(píng)優(yōu)、職稱晉升、薪酬掛鉤，切實(shí)做到多勞多得，同工同酬，穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍。目前一百零四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)建立與責(zé)任制整體護(hù)理相適應(yīng)的護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、考核提高護(hù)士素質(zhì)，責(zé)任到人為患者實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理提高護(hù)理質(zhì)量目前一百零五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)病人和家屬滿意醫(yī)生和護(hù)士滿意社會(huì)和政府滿意目前一百零六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)?臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制?與患者溝通交流?為患者提供連續(xù)全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服（★重點(diǎn)）做到的保證條件：班子對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)識(shí)改革護(hù)理模式確保責(zé)任到人臨床護(hù)士配比護(hù)士工作由護(hù)士做目前一百零七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)對(duì)臨床護(hù)士分管病人能一一對(duì)應(yīng)檢查

從中可看到：護(hù)理模式是否轉(zhuǎn)變？護(hù)士培訓(xùn)是否正確、到位？護(hù)士素質(zhì)提高各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)是否清晰（組長(zhǎng)）？護(hù)理病人質(zhì)量怎樣？醫(yī)院對(duì)護(hù)士管理、支持怎樣？目前一百零八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)有危重患者護(hù)理常規(guī)密切觀察患者的生命體征和病情變化護(hù)理措施到位患者安全措施有效記錄規(guī)范有什么實(shí)例？目前一百零九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)為患者進(jìn)行整體護(hù)理時(shí)要觀察目前一百一十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)為患者進(jìn)行整體護(hù)理時(shí)要觀察目前一百一十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)在巡視病房時(shí)要觀察目前一百一十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)護(hù)士參與醫(yī)生查房和康復(fù)的早期介入護(hù)士康復(fù)指導(dǎo)肢體功能位擺放肢體功能鍛煉協(xié)助吞咽困難評(píng)價(jià)鼻飼標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理護(hù)理人員增加護(hù)理措施落實(shí)到位減少陪人數(shù)減少了交叉感染的機(jī)會(huì)改變護(hù)理模式要體現(xiàn)：目前一百一十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)自覺(jué)學(xué)習(xí)腦卒中相關(guān)肺炎的理論并運(yùn)用于實(shí)際護(hù)理工作中想辦法解決氣管切開(kāi)患者呼吸道保持濕化問(wèn)題及時(shí)有效吸痰防止痰栓形成配合治療，從而提高腦卒中搶救的成功率

例：腦卒中病房護(hù)士目前一百一十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目的護(hù)士加強(qiáng)臨床護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生提高護(hù)理質(zhì)量患者得到及時(shí)檢查及時(shí)治療減輕痛苦挽救病人生命目前一百一十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)這一切體現(xiàn)護(hù)士的職業(yè)價(jià)值體現(xiàn)護(hù)士的知識(shí)價(jià)值體現(xiàn)護(hù)士的技術(shù)能力體現(xiàn)護(hù)士的技術(shù)水平護(hù)理水平提高得到醫(yī)生充分認(rèn)可目前一百一十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)?

遵照醫(yī)囑?

為圍術(shù)期患者提供?

符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理看如何為手術(shù)病人做護(hù)理？看如何與手術(shù)病人做溝通？目前一百一十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【B】符合“C”，并1.科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。2.對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。

二級(jí)醫(yī)院細(xì)則新提出來(lái)的目前一百一十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)?遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)?及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)目前一百一十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)?

遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)目前一百二十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)如何遵照醫(yī)囑做

確保無(wú)誤？有什么可行措施？目前一百二十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用目前一百二十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)目前一百二十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)誰(shuí)做？怎么做？誰(shuí)培訓(xùn)？是否在護(hù)士崗位職責(zé)中體現(xiàn)？是否在護(hù)士培訓(xùn)中體現(xiàn)？是否確保責(zé)任護(hù)士會(huì)做會(huì)用？目前一百二十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度質(zhì)量控制流程有可追溯機(jī)制追蹤臨床路徑和單病種看護(hù)質(zhì)量控制方法和有效措施目前一百二十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件定期質(zhì)量評(píng)價(jià)目前一百二十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)建立護(hù)理查房護(hù)理會(huì)診護(hù)理病例討論制度為什么而做？每次達(dá)到什么目的？如何跟隨醫(yī)生查房？護(hù)士查房學(xué)習(xí)什么？目前一百二十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)四、護(hù)理安全管理(共6條)目前一百二十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織職責(zé)明確有監(jiān)管措施目前一百二十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度改進(jìn)措施到位報(bào)告制度是重點(diǎn)追溯到病歷醫(yī)生做的不好也要報(bào)告持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)目前一百三十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。

二級(jí)醫(yī)院細(xì)則新提出來(lái)的目前一百三十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【B】符合“C”，并1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。 目前一百三十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。 目前一百三十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【C】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告。 目前一百三十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書(shū)面總結(jié)。2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。 目前一百三十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)?有護(hù)理不良事件成因分及改進(jìn)措施定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育案例護(hù)士知曉否？改進(jìn)措施？成效？鼓勵(lì)報(bào)告制度有否？實(shí)施怎樣？目前一百三十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施如：跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等，第三章患者安全目標(biāo)5、7、8、9標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行病區(qū)藥品存放規(guī)定方法使用程序核對(duì)制度的落實(shí)高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原因分析意外事件處理流程有效措施目前一百三十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。第三章第五條目前一百三十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度對(duì)于住院患者，應(yīng)有醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。目前一百三十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)第三章第七條

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

目前一百四十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)第三章第八條3．8．1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

——院授權(quán)護(hù)理

目前一百四十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)第三章第九條3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（★重點(diǎn)）

——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部

目前一百四十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范提問(wèn)、查文字目前一百四十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)【A】符合“B”，并1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 目前一百四十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程有培訓(xùn)與演練目前一百四十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)五、特