醫(yī)療核心制度考核細(xì)則評(píng)分表

第4頁(yè)共7頁(yè)XXXX醫(yī)療核心制度考核細(xì)則評(píng)分表（外科170分,內(nèi)科100分）被考核科室（病區(qū)）考核日期考核總分分考核分匯總者簽名序號(hào)考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)考核方法扣分及理由一首診負(fù)責(zé)制度10分（一）首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行診治，不得推諉病人，并認(rèn)真書寫病歷。（二）因病情需要會(huì)診，首診醫(yī)師在會(huì)診前完成必要的處置。被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須有書面交待。（三）對(duì)于急危重、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，首診科室負(fù)責(zé)診治。（四）首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。（五）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病情穩(wěn)定之前不得隨意轉(zhuǎn)院；對(duì)需要轉(zhuǎn)院且病情允許的病人，先與接收醫(yī)院聯(lián)系后方可轉(zhuǎn)院；完成病情記錄，并將途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等作好交代和安排。（一）首診醫(yī)師在接診中有拒診的扣10分，推諉病人的扣5分。未書寫首診病歷的扣10分；首診病歷不完整，每缺1項(xiàng)扣0.5分（二）對(duì)需要緊急搶救的病人，首診醫(yī)師因費(fèi)用等問(wèn)題延誤搶救時(shí)機(jī)的扣10分。（三）急危重病人、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救時(shí)，首診醫(yī)師未負(fù)責(zé)診治的扣10分；要求其他科室會(huì)診時(shí)首診醫(yī)師有推諉的扣5分；會(huì)診科室有推諉的扣5分。（四）急、危、重癥病人，在病情不穩(wěn)定之前出現(xiàn)隨意轉(zhuǎn)院的扣5分；患者轉(zhuǎn)院途中出現(xiàn)病情加重或死亡的扣10分。（五）急、危、重癥病人，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，無(wú)詳細(xì)的告知及相關(guān)的醫(yī)療文書記載的扣10分，記錄不全的扣5分二交接班制度10分（一））值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。在班醫(yī)師在值班醫(yī)師未接班前不得擅自下班。（二）按班后，值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)巡視病房，特別是巡視危重病員、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。（三）做好值班期間急診入院病人的病歷書寫及各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，并將處理情況如實(shí)記錄病程記錄。（四）值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。（五）科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班；對(duì)危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人需重點(diǎn)交接班，有記載可查。（一）值班醫(yī)師未按時(shí)接班的扣2分；在班醫(yī)師在值班醫(yī)師未接班前擅自下班的扣10分。（二）值班醫(yī)師未按規(guī)定巡視病房的每次扣5分，對(duì)本科室危重病人不熟悉的，每次扣2分。（三）值班期間對(duì)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，未在病情記錄和醫(yī)囑中記錄的扣2分；值班醫(yī)師醫(yī)療文書記錄與護(hù)理記錄不一致的扣2分。（四）值班醫(yī)師無(wú)故不在崗位或未向護(hù)士說(shuō)明去向的，每發(fā)現(xiàn)一次扣10分。（五）現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；（六）科內(nèi)無(wú)交接班本的扣10分。交接班本內(nèi)容不全的扣2分；無(wú)交接班醫(yī)師簽名的扣5分。三三級(jí)查房制度10分（一）科室人員熟悉三級(jí)查房制度。（二）住院醫(yī)師負(fù)責(zé)分管病員的具體診療工作，每天對(duì)分管的病員要進(jìn)行查房；在上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。（三）主治醫(yī)師對(duì)新入院患者48小時(shí)內(nèi)完成首次查房，每周二次對(duì)住院病人進(jìn)行查房；對(duì)危重、疑難及搶救病人要及時(shí)查房；診療組長(zhǎng)每周要對(duì)本組病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各1次。（四）科主任或診療組長(zhǎng)每周至少對(duì)本科病員查房1次。重點(diǎn)對(duì)疑難病人、危重?fù)尵炔∪?、重大手術(shù)后病人進(jìn)行查房。（五）值班醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行夜間查房，巡視病人，對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難危重、待診斷的患者或進(jìn)行交接班的患者都要重點(diǎn)巡視。如有患者病情變化需及時(shí)處理，并在病情記錄中詳細(xì)記錄病情變化及處理經(jīng)過(guò)。（六）夜查房時(shí)遇到醫(yī)療技術(shù)上問(wèn)題時(shí)，值班醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生或科主任匯報(bào)。（一）隨機(jī)詢問(wèn)病區(qū)醫(yī)師三級(jí)查房制度知曉度，不熟悉的扣1分。（二）住院醫(yī)師每日上、下午未巡視病房各一次的扣1分；未對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難危重、待診斷的患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視的扣5分；未對(duì)當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查的扣0.5分。（三）上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師未做好必要資料準(zhǔn)備的扣0.5分；不能詳細(xì)報(bào)告病情的扣0.5分。（四）主治醫(yī)生無(wú)48小時(shí)內(nèi)首次查房的扣10分；主治醫(yī)師每周無(wú)2次查房記錄的扣2分；科主任或診療組長(zhǎng)對(duì)普通病人每周無(wú)查房的扣2分；科主任或診療組長(zhǎng)對(duì)疑難病人、危重?fù)尵炔∪恕⒅卮笫中g(shù)后病人未進(jìn)行查房的扣10分。病情記錄中無(wú)具體查房?jī)?nèi)容記錄的各扣1分。（五）夜間值班醫(yī)師在值班期間無(wú)夜查房的扣10分。（六）夜間值班有處理無(wú)病情記錄的扣1分。（七）夜間病人病情變化，遇到醫(yī)療技術(shù)上問(wèn)題時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診的各扣5分。四查對(duì)制度5分開具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文書或進(jìn)行有創(chuàng)診療時(shí)，均需進(jìn)行查對(duì)。開具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件或進(jìn)行有創(chuàng)診療時(shí)，未執(zhí)行查對(duì)的發(fā)現(xiàn)一次扣1分，可累計(jì)扣分。如未核對(duì)引起診療錯(cuò)誤致醫(yī)療糾紛或投訴未造成嚴(yán)重后果的扣5分。嚴(yán)重者按醫(yī)療安全考核五疑難危重病例討論制度10分（一）疑難危重病例必須進(jìn)行討論，科內(nèi)要有疑難危重討論記錄本。（二）明確疑難危重病例討論范疇：入院5-7天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它需要討論的病例。（三）進(jìn)行疑難危重病例討論，由科主任或診療組長(zhǎng)主持，三級(jí)醫(yī)師參加。全院性病例討論可由醫(yī)務(wù)科組織。（四）討論前做好準(zhǔn)備工作，由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記，并將討論內(nèi)容記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后按要求記錄在病歷上。內(nèi)容相符（一）疑難危重病例科內(nèi)無(wú)討論的扣10分，無(wú)疑難危重討論記錄本的扣10分。（二）對(duì)入院7天不能確診病例；不明原因病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；有醫(yī)療爭(zhēng)議等未進(jìn)行及時(shí)討論的扣10分；未及時(shí)上報(bào)科主任或醫(yī)務(wù)科的扣1分。（三）參加疑難病例討論應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師參加，每缺一級(jí)醫(yī)師扣1分；討論前未詳細(xì)準(zhǔn)備資料的扣1分；討論記錄內(nèi)容每缺一項(xiàng)扣1分。（四）疑難危重討論記錄本內(nèi)容與病歷記錄不相符的扣5分。十手術(shù)談話制度20分（一）對(duì)每一位需要手術(shù)的病人，經(jīng)管醫(yī)師或手術(shù)主刀醫(yī)師均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)知情談話，并獲患者本人或其授權(quán)委托人意見并簽字。（二）除急診外，術(shù)前談話應(yīng)在12小時(shí)前完成。（三）重大手術(shù)，主刀醫(yī)師術(shù)前應(yīng)向患方重點(diǎn)告知有關(guān)的醫(yī)療技術(shù)損害情況及預(yù)防應(yīng)對(duì)措施。（四）術(shù)中需改變手術(shù)方式或中止手術(shù)時(shí)，需向患者家屬交待清楚并簽字同意。（五）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)向患者或家屬告知手術(shù)情況，并按規(guī)定在手術(shù)情況知情書上共同簽字。（一）病歷中無(wú)手術(shù)知情同意書的扣20分；不是經(jīng)管醫(yī)師或主刀醫(yī)師談話的扣5分；主刀醫(yī)師未在手術(shù)知情同意書簽名的扣2分，患者本人（授權(quán)委托人）未在手術(shù)知情同意書簽名的扣20分。（二）手術(shù)知情同意書中無(wú)有關(guān)的醫(yī)療技術(shù)損害情況及預(yù)防應(yīng)對(duì)措施記錄的扣2分。（三）手術(shù)知情同意書中有改變手術(shù)方式或中止手術(shù)的記錄而無(wú)家屬簽名的扣20分。（四）無(wú)術(shù)后手術(shù)情況知情書的扣20分；手術(shù)醫(yī)師未簽名的扣2分，患者本人（授權(quán)委托人）未簽名的扣20分。（五）手術(shù)知情告知其他內(nèi)容不全的每缺1項(xiàng)扣2分。十一死亡病例討論制度5分（一）死亡病例必須有死亡病例討論記錄，死亡病例應(yīng)在一周內(nèi)及時(shí)討論。（二）討論由科主任或診療組長(zhǎng)主持，診療組醫(yī)護(hù)人員必須參加。討論按要求進(jìn)行，對(duì)死亡病例診斷和死亡原因要作出結(jié)論。（三）經(jīng)管醫(yī)師要將死亡病例討論記錄按規(guī)定進(jìn)行記錄，并與病歷記錄相符。（一）科室內(nèi)無(wú)《死亡病例討論本》的扣5分；死亡病例無(wú)死亡討論記錄的扣5分，未在一周內(nèi)討論的扣3分。（二）無(wú)科主任或診療組長(zhǎng)參加的扣2分，診療組相關(guān)醫(yī)生未參加的扣1分；科內(nèi)其他醫(yī)生未參加的扣0.5分。（三）死亡病例討論無(wú)死亡原因分析的、死亡病例診斷的各扣2分；記錄內(nèi)容缺項(xiàng)的每一項(xiàng)扣0.5分；死亡討論記錄與病歷記錄不一致的扣5分。十二圍手術(shù)期管理制度30分（一）術(shù)前管理（10）1、手術(shù)病人應(yīng)有明確的手術(shù)或手術(shù)探查適應(yīng)證。各級(jí)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)完成術(shù)前準(zhǔn)備和檢查。2、術(shù)前手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并履行告知義務(wù)。

3、嚴(yán)格做好各類手術(shù)審批。重大特類、危重病人、毀損性手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前討論后，由術(shù)者擬定手術(shù)方案，并填寫《重大手術(shù)審批單》。4、對(duì)于新開展的手術(shù)的應(yīng)先履行《新技術(shù)審批、備案制度》后方可開展，同時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告?zhèn)浒浮?、外院專家來(lái)院手術(shù)，須有手術(shù)會(huì)診申請(qǐng)單，按要求進(jìn)行審批。7、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。1、手術(shù)指征掌握不嚴(yán)的扣5分；無(wú)手術(shù)指征而手術(shù)的扣10分。2、術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查未完善的每項(xiàng)扣1分，可累計(jì)扣分。3、無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的扣10分；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容不全的每項(xiàng)扣1分；三方未簽名的各扣2分。4、重大特類、危重病人、毀損性手術(shù)等無(wú)《重大手術(shù)審批單》的每例扣5分。5、新開展的手術(shù)未履行《新技術(shù)審批、備案制度》的每例扣5分。6、外院專家來(lái)院手術(shù)無(wú)手術(shù)會(huì)診申請(qǐng)單的每例扣10分。7、手術(shù)前患者未戴識(shí)別用的腕帶每例扣5分。8、無(wú)手術(shù)部位標(biāo)記的每例扣5分。（二）術(shù)中管理（10）1、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士手術(shù)開始前根據(jù)《手術(shù)安全核對(duì)表》認(rèn)真核對(duì)，并共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程。2、術(shù)中須嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行,做好手術(shù)和麻醉安全管理。3、術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)式或決定術(shù)前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等情況時(shí)，須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。4、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期，相應(yīng)的條形碼應(yīng)貼在醫(yī)用材料確認(rèn)書規(guī)定的位置，主刀醫(yī)師及患者家屬確認(rèn)并及時(shí)簽名。5、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄，及時(shí)按要求處理。6、術(shù)中有自體輸血指征的應(yīng)實(shí)施自體輸血，自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。7、巡回護(hù)士和器械護(hù)士應(yīng)在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束縫合前、手術(shù)結(jié)束縫合后共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)所用的無(wú)菌包及各種器械、敷料等，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確記錄、簽名。1、術(shù)前或術(shù)中手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士未按要求進(jìn)行手術(shù)安全核對(duì)的均扣10分；核對(duì)內(nèi)容不全的每項(xiàng)扣1分；未簽名的扣2分。2、術(shù)中如需更改原手術(shù)方案、術(shù)前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等情況時(shí)，未征得患者或家屬同意或無(wú)患方簽字的均扣20分。3、術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期，相應(yīng)的條形碼未貼在醫(yī)用材料確認(rèn)書規(guī)定的位置，主刀醫(yī)師未簽名的扣2分，患者家屬或授權(quán)委托人未簽名的扣20分，確認(rèn)書中黏貼不規(guī)范或缺項(xiàng)的每一項(xiàng)扣0.5分。4、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄，未執(zhí)行的各扣1分，術(shù)中切取的標(biāo)本未及時(shí)按要求進(jìn)行病理檢查的的扣10分。5、術(shù)中有自體輸血指征的未實(shí)施自體輸血的扣5分，自體血回輸時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的扣5分。6、手術(shù)中巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)時(shí)，若發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師未及時(shí)共同查找的扣2分；若醫(yī)護(hù)雙方不能達(dá)成一致意見，應(yīng)由決定方簽字，并在手術(shù)記錄單內(nèi)如實(shí)記錄，無(wú)簽名或記錄的均扣5分。（三）術(shù)后管理（10）1、術(shù)后，術(shù)者對(duì)手術(shù)病人特殊觀察的項(xiàng)目及處置要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。2、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，并確定病人去向。對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。3、經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)后病人的管理。4、術(shù)后應(yīng)向患者及其家屬交待病情及注意事項(xiàng)，并做好術(shù)后談話記錄。1、無(wú)手術(shù)記錄的、主刀醫(yī)生未簽名的、24小時(shí)內(nèi)未完成記錄的均扣10分。2、對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師未嚴(yán)格按照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向的扣5分，病人送至病房后，接送雙方?jīng)]有書面交接的扣2分。3、無(wú)手術(shù)后病情告知的扣20分，無(wú)患者或授權(quán)委托人簽名的視同缺失，扣20分，醫(yī)師未簽名的扣2分。4、術(shù)后出現(xiàn)大出血、器械物品殘留、嚴(yán)重滲漏等需要再次手術(shù)者，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的扣10分，未進(jìn)行不良事件匯報(bào)的扣5分。十三手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)審批分級(jí)管理制度（外科考核）10分（一）各級(jí)手術(shù)醫(yī)生依據(jù)專業(yè)技術(shù)資格、受聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)專業(yè)技術(shù)崗位工作的年限等，確定手術(shù)醫(yī)師的分類，并開展相應(yīng)專業(yè)、相應(yīng)類別的手術(shù)。（二）明確各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出規(guī)定的手術(shù)權(quán)限，并按照手術(shù)分級(jí)管理進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)、審批、操作。（三）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)及致殘手術(shù)等超范圍手術(shù)要申報(bào)審批。（四）任何級(jí)別的值班醫(yī)生遇急診手術(shù)，在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（一）科主任對(duì)每位醫(yī)生手術(shù)資格未進(jìn)行審核，醫(yī)務(wù)科未備案的扣10分；無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師擅自主刀手術(shù)的，發(fā)現(xiàn)一例扣10分。（二）違反手術(shù)分級(jí)管理、越級(jí)手術(shù)的扣10分。（三）急診搶救手術(shù)，急診醫(yī)生雖無(wú)手術(shù)資格，但可