抗菌藥物合理應(yīng)用

肺部感染抗生素治療病原學(xué)抗生素疾病一、病原學(xué)二、耐藥性一、誘因二、基礎(chǔ)病變?nèi)?、并發(fā)癥一、了解抗生素二、抗生素的選擇1、作用機(jī)制及分類2、藥代動(dòng)力學(xué)3、藥物相互作用4、藥物劑型及給藥途徑5、不良反應(yīng)1、根據(jù)病原體及其耐藥性選擇有針對(duì)性的抗生素2、根據(jù)患者的病理生理情況合理選擇抗生素3、根據(jù)抗生素特點(diǎn)用藥4、劑量調(diào)整5、聯(lián)合用藥指征6、療程7、觀察療效:8、不良反應(yīng)9、影響療效因素抗菌藥物合理應(yīng)用主要內(nèi)容遵守臨床治療指南(如IDSA/ATS的CAP治療指南、HAP治療指南等)經(jīng)驗(yàn)治療與針對(duì)性治療結(jié)合依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度選擇抗生素治療策略根據(jù)PK/PD選擇合適劑量、途徑、間隔依據(jù)病原菌種類選擇抗生素熟悉抗生素之間和抗生素與其它藥物的相互作用抗菌藥物合理應(yīng)用2007年IDSA/ATS成人CAP診治指南及

2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)CAP指南解讀抗菌藥物合理應(yīng)用美國(guó)IDSACAP指南:

患者分層社區(qū)獲得性肺炎CAP門診治療住院治療輕-中度重度Mandelletal.ClinInfectDis2003;37:1405無(wú)心肺疾病近期未用過(guò)抗生素有心肺疾病或修正因子近期未用過(guò)抗生素近期用過(guò)抗生素?zé)o銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)第I組第IIb組第IIIA組第IIIB組第IVA組第IVB組第IIa組近期用過(guò)抗生素否是病原體預(yù)測(cè)與耐藥抗菌藥物合理應(yīng)用2005年IDSA/ATS成人HAP診治指南及

2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)HAP指南解讀抗菌藥物合理應(yīng)用ATS指南:根據(jù)危險(xiǎn)因素和發(fā)病時(shí)間HAP分組

成立診斷無(wú)危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素輕-中度重度輕-中度重度第Ⅱ組早發(fā)性晚發(fā)性第Ⅲ組早發(fā)性晚發(fā)性晚發(fā)性第Ⅰ組早發(fā)性早發(fā)性晚發(fā)性抗菌藥物合理應(yīng)用病原學(xué)

－－抗生素治療的目的是殺滅或抑制病原體(一)病原體預(yù)測(cè)第一步：根據(jù)感染場(chǎng)所、部位、宿主情況及其免疫機(jī)制,應(yīng)用流行病學(xué)資料推測(cè)可能的病原體第二步：是根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行判斷,但應(yīng)結(jié)合臨床對(duì)培養(yǎng)報(bào)告進(jìn)行綜合評(píng)估抗生素的經(jīng)驗(yàn)治療抗生素的針對(duì)性治療抗菌藥物合理應(yīng)用2007年IDSA/ATS成人CAP診治指南及

2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)CAP指南解讀抗菌藥物合理應(yīng)用2007年IDSA/ATSCAP經(jīng)驗(yàn)性

抗菌治療的推薦方案門診患者既往健康，過(guò)去3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類(強(qiáng)烈推薦)多西環(huán)素(輕度推薦)既往存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者，過(guò)去3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療單用呼吸氟喹諾酮類(莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星[750mg])(強(qiáng)烈推薦)內(nèi)酰胺酶類+大環(huán)內(nèi)酯類(強(qiáng)烈推薦)在高水平(MIC≥16mg/ml)耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌(>25%)高發(fā)地區(qū)無(wú)合并癥患者用藥方案單用呼吸氟喹諾酮類(莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星[750mg])(強(qiáng)烈推薦)內(nèi)酰胺酶類+大環(huán)內(nèi)酯類(強(qiáng)烈推薦)(中等推薦)住院非ICU患者

單用呼吸氟喹諾酮類(強(qiáng)烈推薦)內(nèi)酰胺酶類+大環(huán)內(nèi)酯類(強(qiáng)烈推薦)抗菌藥物合理應(yīng)用2007年IDSA/ATSCAP經(jīng)驗(yàn)性

抗菌治療的推薦方案住院ICU患者

頭孢噻肟(，頭孢曲松或阿莫西林/舒巴坦加上阿奇霉素(證據(jù)等級(jí)levelII)或氟喹諾酮類(強(qiáng)烈推薦)對(duì)哌拉西林過(guò)敏患者：呼吸氟喹諾酮類及阿奇霉素，強(qiáng)烈推薦特殊考慮如懷疑銅綠假單胞菌抗肺炎鏈球菌或抗銅綠假單胞菌(哌拉西林/他唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南或美羅培南加上任一環(huán)丙沙星或左氧氟沙星(750-mg)或上述任一內(nèi)酰胺酶類藥如懷疑CA-MRSA添加萬(wàn)古霉素或利奈唑胺(中等推薦)抗菌藥物合理應(yīng)用我國(guó)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者(1)青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；(2)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素(5)呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者(1)第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)。單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(3)呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物合理應(yīng)用我國(guó)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素(1)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞安培南、美羅培南等)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；(2)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物合理應(yīng)用病原體和病原微生物學(xué)診斷抗菌藥物合理應(yīng)用IDSA/ATS指南CAP常見病原體注意：來(lái)源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒門診患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒a肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌屬革蘭陰性菌流感嗜血桿菌發(fā)生頻率依次降低抗菌藥物合理應(yīng)用青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素病原肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌A組常見病原體+銅綠假單胞菌中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南CAP常見病原體抗菌藥物合理應(yīng)用兩指南中CAP病原體主要相似特征肺炎鏈球菌在國(guó)內(nèi)外CAP中均為最常見病原體肺炎支原體、肺炎衣原體在CAP中均占有重要地位輕癥CAP最常見的病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和流感嗜血桿菌老年患者以及合并有基礎(chǔ)疾病的人群中，最常見的致病菌為肺炎鏈球菌在年齡＜50歲且沒(méi)有合并癥或異常生命體征的人群中，肺炎支原體感染最常見住院及ICU重癥CAP患者中，軍團(tuán)菌感染不容忽視抗菌藥物合理應(yīng)用兩指南中CAP病原體主要不同點(diǎn)IDSA/ATS指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南門診患者（中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南分為：青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者）（門診患者未分組）（門診患者分為兩組）青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：病原體基本與IDSA/ATS指南門診患者相似老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：強(qiáng)調(diào)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等呼吸道病毒為常見病原體呼吸道病毒非常見病原體住院非ICU患者有口咽部定植菌呼吸道病毒強(qiáng)調(diào)混合感染，包括厭氧菌感染呼吸道病毒住院ICU患者無(wú)分組肺炎支原體不是常見病原體根據(jù)有無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素分為A、B兩組有肺炎支原體感染抗菌藥物合理應(yīng)用國(guó)外耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況

——IDSA/ATS指南肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率持續(xù)上升DRSP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和早期喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）的耐藥將導(dǎo)致臨床失敗迄今為止，無(wú)DRSP對(duì)新喹諾酮類藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報(bào)告應(yīng)用強(qiáng)力抗肺炎鏈球菌藥物（如喹諾酮類的莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐藥發(fā)生率穩(wěn)定甚至總體上減少WatererGWetal.Chest2003;124:519–25.MusherDM,etal.NEnglJMed2002;346:630–1.ChenDKetal.NEnglJMed1999;341:233–9.抗菌藥物合理應(yīng)用IDSA/ATS：擴(kuò)展病原學(xué)診斷試驗(yàn)的臨床指征指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團(tuán)菌(Lp)UAT肺鏈(Sp)UAT其他入住ICU×××××a門診抗菌治療無(wú)效×××空洞浸潤(rùn)×××b白細(xì)胞減少××酗酒××××慢性重癥肝病××重癥阻塞性/結(jié)構(gòu)性肺病××無(wú)脾（解剖性或功能性）××近2周旅游××cLp-UAT(+)×dSp-UAT(+)××胸液×××××a氣管吸引物或BALFb真菌和結(jié)核菌培養(yǎng)c按暴露情況選擇d軍團(tuán)菌特殊培養(yǎng)基抗菌藥物合理應(yīng)用我國(guó)耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南我國(guó)成人CAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素不敏感率（包括中介與耐藥）在20％左右（最新？）我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上（最新？），且多呈高水平耐藥趙鐵梅，劉又寧，中國(guó)抗感染化療雜志，2003，6：325－327王輝，俞云松等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27：155－160抗菌藥物合理應(yīng)用2005.9-2006.9我國(guó)9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥性％51.6％23.5％24.7％最新資料:我國(guó)肺炎鏈球菌耐藥高達(dá)48.4%抗菌藥物合理應(yīng)用我國(guó)肺鏈對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥現(xiàn)狀肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素呈高水平耐藥2003年中國(guó)CHINET：超過(guò)70%2005年升至83.7%肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素的不敏感率也很高2003～2004年：75%王輝,等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-877.劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006;(29)1:3-8.17.抗菌藥物合理應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥機(jī)制為什么大環(huán)內(nèi)酯類藥物體外藥敏監(jiān)測(cè)提示耐藥發(fā)生率高的可能機(jī)制抗菌藥物合理應(yīng)用為什么大環(huán)內(nèi)酯類藥物在免疫功能正常病人體內(nèi)效果要更顯著。組織藥物濃度的研究如何進(jìn)行。抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用推薦抗菌藥物治療抗菌藥物合理應(yīng)用IDSA/ATS門診經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療1、既往體健且前3個(gè)月中未使用過(guò)抗生素大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前3個(gè)月內(nèi)用過(guò)抗生素治療呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3、對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類具高耐藥性（MIC≥16ug/mL）肺炎鏈球菌感染率較高（＞25%）的地區(qū)，無(wú)合并癥的患者，可考慮使用以上第2點(diǎn)中所列舉的可選藥物門診患者分三類：抗菌藥物合理應(yīng)用住院非ICU病人的治療

作用于呼吸道的氟喹諾酮類β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院ICU病人的治療

β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦鈉）——聯(lián)合阿奇霉素或——聯(lián)合作用于呼吸道的氟喹諾酮類（對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，推薦使用氟喹諾酮類或氨曲南）IDSA/ATS住院經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療抗菌藥物合理應(yīng)用不同CAP人群初始治療

需覆蓋非典型病原體情況

——IDSA/ATS指南輕度CAP兒童研究表明，治療由肺炎支原體感染引起的輕度CAP可減少肺炎死亡率，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間成人中尚缺乏特異性治療的證據(jù)住院非ICU患者,推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹諾酮類研究發(fā)現(xiàn)，推薦的療法比單用頭孢菌素類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳住院ICU患者，確保聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌的效果以上表明，CAP初始經(jīng)驗(yàn)治療覆蓋非典型病原體非常重要抗菌藥物合理應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療CAP

——IDSA/ATS指南門診治療CAP：僅推薦在既往體健且前3個(gè)月中未使用過(guò)抗生素的患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)于明顯存在DRSP易感因素的患者，不推薦單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療住院非ICU：推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療單用大環(huán)內(nèi)酯類的經(jīng)驗(yàn)治療僅適用于無(wú)嚴(yán)重疾病和沒(méi)有耐藥菌株感染危險(xiǎn)的住院患者，且不習(xí)慣推薦此種單藥治療住院ICU：推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素治療新指南更強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥CAP的聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)治療單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物范圍限于在門診第一類患者中，其余均為聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯治療抗菌藥物合理應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療CAP

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上，且多呈高水平耐藥懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有良好療效推薦在青壯年無(wú)基礎(chǔ)疾病患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類，其余均為與其他藥物聯(lián)合與IDSA/ATS指南一致抗菌藥物合理應(yīng)用指南中對(duì)氟喹諾酮類的推薦

——IDSA/ATS指南門診一類、二類患者及住院非ICU患者推薦呼吸氟喹諾酮類單藥治療：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]住院ICU患者：推薦β－內(nèi)酰胺類聯(lián)合呼吸喹諾酮類治療抗菌藥物合理應(yīng)用ERS推薦CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療嚴(yán)重程度類型建議用藥替代用藥門診所有阿莫西林西環(huán)素類阿莫/克拉，大環(huán)內(nèi)酯類左氧氟沙星、莫西沙星住院中度青G/氨芐西林或阿莫西林或含酶抑制劑復(fù)方/非抗PA-Ⅲ代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類左氧氟沙星莫西沙星重度Ⅲ代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類Ⅲ代頭孢+左氧/莫西重度+PA危險(xiǎn)抗PA頭孢+環(huán)丙酰脲青霉素+酶抑制劑復(fù)方制劑+環(huán)丙，或碳青霉烯類+環(huán)丙抗菌藥物合理應(yīng)用病人情況優(yōu)選抗菌治療意見ICU

通常情況

特殊考慮銅綠假單胞菌

CA+MRSAβ-內(nèi)酰胺類(噻肟、曲松、氨芐西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮+氨曲南(青霉素過(guò)敏)A.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星B.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+抗肺球喹諾酮類。青霉素過(guò)敏者以氨曲南代替上述β-lact萬(wàn)古霉素或利奈唑胺抗菌藥物合理應(yīng)用JRS關(guān)于非典型肺炎的診治疑似非典型肺炎 （不包括軍團(tuán)菌）

鑒別條款（1）＜60歲 （2）無(wú)基礎(chǔ)疾病或較輕 （3）持續(xù)咳嗽 （4）聽診體征少 （5）無(wú)痰或快速診斷試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)病原體 （6）血WBC＜10×109/l

擬診：6項(xiàng)中符合≥4項(xiàng)，或1～5項(xiàng)符合≥3項(xiàng)

注意：以上標(biāo)準(zhǔn)僅在鑒別診斷。CAP治療仍需覆 蓋肺炎鏈球菌抗菌藥物合理應(yīng)用主要內(nèi)容遵守臨床治療指南(如IDSA/ATS的CAP治療指南、HAP治療指南等)經(jīng)驗(yàn)治療與針對(duì)性治療結(jié)合依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度選擇抗生素治療策略根據(jù)PK/PD選擇合適劑量、途徑、間隔依據(jù)病原菌種類選擇抗生素熟悉抗生素之間和抗生素與其它藥物的相互作用抗菌藥物合理應(yīng)用重癥社區(qū)肺炎（CAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)

次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)抗菌藥物合理應(yīng)用CAP嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法

PSICURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血壓、≥65歲)ATS重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)IDSA/ATS新指南與過(guò)去不同，較多地采用CURB-65指標(biāo)，而不是PSI。門診、住院和入住ICU各指南的標(biāo)準(zhǔn)大體相似抗菌藥物合理應(yīng)用重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)抗菌藥物合理應(yīng)用恰當(dāng)?shù)目垢腥局委?/p>

是改善重癥肺炎預(yù)后最重要的方法ICU其他支持方法ActivatedProteinC--活化蛋白CTightglucosecontrol–嚴(yán)格的血糖控制Lowvolumeventilation–小潮氣量通氣Lowdosesteroidsinsepsis–小劑量激素替代MixedvenousO2monitoring–混合靜脈血氧監(jiān)測(cè)抗菌藥物合理應(yīng)用膿毒癥3項(xiàng)干預(yù)性治療對(duì)死亡率的影響TreatmentAffectsMortalityinPatientsWithSepsis:ThreeInterventionsBernardGRetal.NEnglJ.Med2001;344:699-709Annaneetal.JAMA2002;288:862-871VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624抗菌藥物合理應(yīng)用Kollefetal.Chest1999;115:462–474抗生素使用不當(dāng)?shù)谋壤?%)0305010社區(qū)感染2040院內(nèi)感染因社區(qū)感染入院再感染17％34％45％傳統(tǒng)治療方法的后果先使用抗菌譜比較窄、價(jià)格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無(wú)效，再換用活性更強(qiáng)的抗生素品種選擇不當(dāng)或錯(cuò)誤普遍抗菌藥物合理應(yīng)用Ibrahimetal.Chest2000;118:146-155492例菌血癥APACHEII分值:23.4(8.7)外科病人(30.3%)內(nèi)科病人(69.7&)p<0.001治療得當(dāng)治療不當(dāng)0305010機(jī)械通氣時(shí)間2040ICU住院時(shí)間p<0.001p<0.001總住院時(shí)間抗生素治療不當(dāng)?shù)挠绊懣咕幬锖侠響?yīng)用膿毒癥和感染性休克：治療不當(dāng)?shù)谋壤齎allésetal.Chest2003123:1615–1624病情越重，抗生素使用合理與否，對(duì)病人愈后的影響越大抗菌藥物合理應(yīng)用肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過(guò)敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤(rùn)結(jié)節(jié)病梁**女，36歲以肺炎收入院WG抗菌藥物合理應(yīng)用07.42307.7.27陳**男67歲診斷CSS激素治療1年停藥1月呼吸困難病例抗菌藥物合理應(yīng)用07.7.27增加強(qiáng)的松60mg/d2周后復(fù)查抗菌藥物合理應(yīng)用激素治療后1個(gè)月復(fù)查警惕非感染性疾病所致胸部影像改變抗菌藥物合理應(yīng)用庾**男40歲以嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎在多家醫(yī)院治療抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在特異性低的缺陷肺部實(shí)變體征和（或）濕啰音對(duì)于VAP很少有診斷意義膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機(jī)械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細(xì)胞增高和X線異常，診斷特異性不足50％經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，特異性也不理想?？咕幬锖侠響?yīng)用某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機(jī)械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠吸痰培養(yǎng)為少量白色念珠菌臨床情景氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變

VAPvsARDS抗菌藥物合理應(yīng)用抗生素療程IDSA/ATS主張：最短5天?；驘嵬撕?8～72h，且CAP相關(guān)不穩(wěn)定征象不超過(guò)1項(xiàng)(生命體征、氧合指標(biāo)、能口服藥物)ERS表示：適宜療程尚未明確，通常7～10天，短程治療是否安全尚不清楚。胞內(nèi)菌至少14天JRS提出標(biāo)準(zhǔn)：

①體溫正常；

②

WBC正常；

③CRP降低最高值的30％以下；

④影像學(xué)明顯改善。免疫功能正常者－符合≥3條即停藥；免疫功能異常或有基礎(chǔ)疾病者－符合≥3條后4天。執(zhí)行時(shí)要考慮盡量縮短抗菌藥物合理應(yīng)用出院IDSA/ATS和JRS主張：大體上抗菌治療結(jié)束即可出院。沒(méi)有基礎(chǔ)疾病者，靜脈給藥轉(zhuǎn)為口服時(shí)即可出院ERS指南： 低危組(PSIⅠ-Ⅲ)預(yù)期住院時(shí)間5天 高危組（PSIⅣ-Ⅴ）7天 延長(zhǎng)住院時(shí)間參考：

肺炎相關(guān)因素（初始病情、早期并發(fā)癥） 非肺炎相關(guān)因素 非臨床因素

決定出院關(guān)鍵是臨床穩(wěn)定：

體溫 呼吸（頻率、氧合）抗菌藥物合理應(yīng)用正確使用抗菌藥物有效覆蓋：根據(jù)耐藥譜，正確選擇品種及時(shí)給藥：第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療優(yōu)化治療：根據(jù)PK/PD選擇合適劑量、途徑、間隔降階梯：根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素用藥療程抗菌藥物合理應(yīng)用HAP：患者入院≥48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，且入院時(shí)未處于潛伏期。HAP可以在醫(yī)院病房中治療，病情嚴(yán)重時(shí)也可以收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）：患者在氣管插管48~72小時(shí)后發(fā)生的肺炎，包括在HAP中。2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的定義AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAP）：本次感染前90天內(nèi)因急性病住院治療，且住院時(shí)間≥2天的所有患者；居住在護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)的患者；本次感染前30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理；或者到醫(yī)院或透析門診定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范圍內(nèi)。ATS/IDSA

：美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)抗菌藥物合理應(yīng)用2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416BAL:支氣管肺泡灌洗PSB:防污染標(biāo)本刷病原學(xué)診斷

采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內(nèi)吸出物、用或不用支氣管鏡采集的BAL或PSB標(biāo)本）來(lái)確定是否患有肺炎及致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為≥106cfu/mL，支氣管鏡BAL診斷閾值為104或105cfu/mL，PSB定量培養(yǎng)診斷閾值為≥103cfu/mL

臨床診斷

肺炎定義為出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)加上證明浸潤(rùn)為感染來(lái)源的臨床證據(jù)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)加上3項(xiàng)臨床表現(xiàn)（發(fā)熱>38°C，白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少和膿性分泌物）中至少2項(xiàng)，是HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物合理應(yīng)用HAP及晚發(fā)HAP定義...45...肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA或MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌住院時(shí)間(天)IDSA/ATSHAP治療指南MRSA革蘭陰性腸桿菌，如肺炎克雷伯菌及大腸桿菌亞洲HAP/VAP治療共識(shí)與IDSA/ATS指南不同，亞洲國(guó)家早發(fā)HAP即存在對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌主要因?yàn)樵赩AP患者中更早檢測(cè)出耐藥菌株由此，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)更細(xì)分出早發(fā)HAP/早發(fā)VAP晚發(fā)HAP/晚發(fā)VAP應(yīng)更早的覆蓋耐藥菌株治療銅綠假單胞菌**常見于VAP患者ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)院內(nèi)肺炎病原與感染發(fā)生時(shí)間關(guān)系早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)病原體預(yù)測(cè)與耐藥抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌性肺炎常見病原體病原體 發(fā)生率早發(fā)性

肺炎鏈球菌 5%~15% 流感嗜血桿菌 <5% 厭氧菌 0%~35%晚發(fā)性 需氧G－菌 綠膿桿菌、大腸桿菌 腸桿菌屬細(xì)菌、不動(dòng)桿菌 40%~60% 肺炎克雷伯桿菌、粘質(zhì)沙質(zhì)菌 金黃色葡萄球菌 20%~40% 軍團(tuán)菌 0%~10%NosocomialPneumonia.editedbyW.R.Jarvis.2000病原體預(yù)測(cè)與耐藥抗菌藥物合理應(yīng)用早發(fā)HAP流行病學(xué)及藥物選擇可能的致病菌IDSA/ATS亞洲HAP共識(shí)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌頭孢曲松

或莫西沙星,左氧氟沙星

或氨芐西林/舒巴坦

或厄他培南頭孢曲松，頭孢噻肟

或莫西沙星，左氧氟沙星

或阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦

或厄他培南

或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類

或單酰胺菌素+克林霉素(對(duì)-內(nèi)酰胺酶過(guò)敏患者)亞洲HAP與IDSA/ATS治療早發(fā)HAP推薦意見比較ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92抗菌藥物合理應(yīng)用早發(fā)VAP流行病學(xué)及藥物選擇IDSA/ATS可能的致病菌亞洲HAP共識(shí)可能的致病菌IDSA/ATS推薦藥物亞洲HAP共識(shí)推薦藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌MRSA多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)(ESBL+)肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌頭孢曲松或莫西沙星,左氧氟沙星

或氨芐西林/舒巴坦

或厄他培南頭孢吡肟

或亞胺培南，美羅培南

或哌拉西林/三唑巴坦

環(huán)丙沙星,左氧氟沙星

或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類

或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素萬(wàn)古霉素,利奈唑胺亞洲HAP與IDSA/ATS治療早發(fā)VAP推薦意見比較注：黃色標(biāo)注為亞洲HAP共識(shí)與IDSA/ATS指南致病菌不同之處ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92抗菌藥物合理應(yīng)用晚發(fā)HAP流行病學(xué)及藥物選擇可能的致病菌IDSA/ATS亞洲HAP共識(shí)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌MRSA多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)(ESBL+)肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌嗜肺軍團(tuán)菌頭孢吡肟，頭孢他啶或亞胺培南，美羅培南

或哌拉西林/三唑巴坦

環(huán)丙沙星,左氧氟沙星或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素+萬(wàn)古霉素,利奈唑胺頭孢吡肟，頭孢他啶

或亞胺培南，美羅培南

或哌拉西林/三唑巴坦環(huán)丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮類或或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦或環(huán)丙沙星+氨基糖苷類+萬(wàn)古霉素,利奈唑胺+阿奇霉素或氟喹諾酮類亞洲HAP與IDSA/ATS治療晚發(fā)HAP推薦意見比較ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92抗菌藥物合理應(yīng)用晚發(fā)VAP流行病學(xué)及藥物選擇亞洲HAP與IDSA/ATS治療晚發(fā)VAP推薦意見比較IDSA/ATS可能的致病菌亞洲HAP共識(shí)可能的致病菌IDSA/ATS推薦藥物亞洲HAP共識(shí)推薦藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌MRSA多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)(ESBL+)肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌嗜肺軍團(tuán)菌MRSA多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)(ESBL+)肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌頭孢吡肟，頭孢他啶

或亞胺培南，美羅培南

或哌拉西林/三唑巴坦環(huán)丙沙星,左氧氟沙星

或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類

或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素+萬(wàn)古霉素,利奈唑胺亞胺培南，美羅培南

或哌拉西林/三唑巴坦環(huán)丙沙星,左氧氟沙星

或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素萬(wàn)古霉素,利奈唑胺

或頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮類或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦萬(wàn)古霉素,利奈唑胺或環(huán)丙沙星+氨基糖苷類萬(wàn)古霉素,利奈唑胺ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92抗菌藥物合理應(yīng)用耐藥菌株抗菌藥物選擇SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92致病菌推薦級(jí)別推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/三唑巴坦或碳?xì)涿赶╊?/p>

環(huán)丙沙星或氨基糖苷類2多粘菌素b或粘菌素

環(huán)丙沙星MRSA1萬(wàn)古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素多重耐藥不動(dòng)桿菌1頭孢哌酮/舒巴坦與/或替加環(huán)素2多粘菌素b或粘菌素產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌1碳?xì)涿赶╊惢蛱婕迎h(huán)素2哌拉西林/他唑巴坦產(chǎn)ESBL大腸埃希菌1碳?xì)涿赶╊惢蛱婕迎h(huán)素2哌拉西林/他唑巴坦抗菌藥物合理應(yīng)用臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）CPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤(rùn)無(wú)浸潤(rùn)彌漫(散在)區(qū)域發(fā)熱（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周圍血WBC4×109/L,11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細(xì)胞>50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))>240或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)1種或無(wú)>1種>1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌1種以上CPIS6，則高度懷疑存在HAP抗菌藥物合理應(yīng)用

敏感性和特異性不令人滿意，但CPIS可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如果低度懷疑VAP者，經(jīng)抗生素治療3天后CPIS仍很低，可以較安全地停用抗生素。AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416CPIS

>6

分

2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床肺部感染評(píng)分(clinicalpulmonaryinfectionscore)抗菌藥物合理應(yīng)用非ICU與ICUHAP的發(fā)生率與死亡率非ICU中HAP平均發(fā)生率為3±1.4/1,000例住院患者，平均年齡為63.7±16.9歲內(nèi)科病房HAP發(fā)生率為64.2%66.6%的患者患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病76.4%的患者住院時(shí)間＞5天外科病房HAP發(fā)生率為35.8%HAP總死亡率為26%，其中18.1%與肺炎相關(guān)，與HAP直接相關(guān)的死亡率為13.9%，與HAP間接相關(guān)的死亡率為4.2%NievesSopena,MiquelSabrià,theNeunos2000StudyGroupChest2005;127:213-219

HAP占ICU內(nèi)感染總數(shù)的25%，占抗生素使用量的

50%以上；

ICU中HAP總死亡率高達(dá)30%~70%，估計(jì)HAP相關(guān)死亡率約33%~50%抗菌藥物合理應(yīng)用MDR感染的危險(xiǎn)因素AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416本次感染前的90天內(nèi)接受過(guò)抗生素治療本次住院5天或5天以上所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高有HCAP的危險(xiǎn)因素：本次感染前的90天內(nèi)住院時(shí)間≥2天居住在護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)家庭輸液治療（包括抗生素）30天內(nèi)有長(zhǎng)期透析家庭傷口護(hù)理家庭成員攜帶有多重耐藥菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療抗菌藥物合理應(yīng)用ATS指南:根據(jù)危險(xiǎn)因素和發(fā)病時(shí)間HAP分組

成立診斷無(wú)危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素輕-中度重度輕-中度重度第Ⅱ組早發(fā)性晚發(fā)性第Ⅲ組早發(fā)性晚發(fā)性晚發(fā)性第Ⅰ組早發(fā)性早發(fā)性晚發(fā)性抗菌藥物合理應(yīng)用第Ⅰ組(無(wú)危險(xiǎn)因素的輕中度HAP)“核心”病原體肺鏈MSSA流感嗜血桿菌腸道GNB大腸肺克變形沙雷“核心”抗生素二代頭孢菌素or非抗假單胞菌的三代頭孢菌素含酶抑制劑復(fù)合制劑若青霉素過(guò)敏：氟喹諾酮克林+氨曲南不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(1)抗菌藥物合理應(yīng)用第Ⅱ組(有危險(xiǎn)因素輕中度HAP)同第Ⅲ組銅綠假單胞菌長(zhǎng)住ICU，激素長(zhǎng)期AB治療，COPD,結(jié)構(gòu)性肺病Mac/FQ±RFP軍團(tuán)菌高劑量激素糖肽類金葡菌昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷克林或酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸厭氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原體危險(xiǎn)因素不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(2)抗菌藥物合理應(yīng)用ATS1996；DingMicrInfectDis2000；37263第Ⅲ組(有危險(xiǎn)因素重度HAP)除“核心”病原體外，必須覆蓋多耐藥菌銅綠假單胞菌抗假單胞菌的三代頭孢菌素腸桿菌科+（產(chǎn)ESBL，產(chǎn)AMPC菌）抗假單胞菌氨基糖苷/氟喹諾酮（環(huán)丙沙星）/氨曲南不動(dòng)桿菌 ±MRSA糖肽類

不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(3)抗菌藥物合理應(yīng)用GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416DiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumoniaIlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604可能的情況下進(jìn)行抗生素降階梯治療，對(duì)選擇性患者治療7~8天，再進(jìn)行評(píng)價(jià)考慮停用抗生素調(diào)整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位查找其他病原菌、并發(fā)癥；考慮其他診斷或其他感染部位培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性有沒(méi)有48~72小時(shí)是否有臨床改善在第2和第3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)臨床治療反應(yīng)：（體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動(dòng)力學(xué)改變和器官功能）除非臨床上肺炎的懷疑程度低且顯微鏡檢查L(zhǎng)RT標(biāo)本陰性，否則要根據(jù)治療法則以及當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療獲取下呼吸道（LRT）標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和顯微鏡檢查疑似HAP/VAP抗生素治療策略多藥耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)？否是廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌頭孢/β內(nèi)酰胺-β內(nèi)酰胺酶抑制劑/碳青霉烯類+氨基糖苷類/喹諾酮類+萬(wàn)古霉素/利奈唑胺窄譜抗生素治療(頭孢曲松或喹諾酮類)3個(gè)重要環(huán)節(jié)抗菌藥物合理應(yīng)用主要內(nèi)容遵守臨床治療指南(如IDSA/ATS的CAP治療指南、HAP治療指南等)經(jīng)驗(yàn)治療與針對(duì)性治療結(jié)合依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度選擇抗生素治療策略根據(jù)PK/PD選擇合適劑量、途徑、間隔依據(jù)病原菌種類選擇抗生素熟悉抗生素之間和抗生素與其它藥物的相互作用抗菌藥物合理應(yīng)用低風(fēng)險(xiǎn)HAP患者(患者無(wú)重癥疾病、沒(méi)有多次住院、曾經(jīng)沒(méi)有接受廣譜抗生素治療、在住院4~5天內(nèi)發(fā)病)抗非抗銅綠假單胞菌的第3代頭孢菌素；或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑高風(fēng)險(xiǎn)HAP患者(不滿足以上低風(fēng)險(xiǎn)患者的條件被考慮為高風(fēng)險(xiǎn)患者)

經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗菌譜需覆蓋革蘭陰性病原菌，如銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌；需選用亞胺培南（可加用氨基糖苷類），或β

內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

+氟喹諾酮類；疑有MRSA者，應(yīng)用萬(wàn)古霉素根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行降階梯治療ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,andSanjaySaint.Nosocomialpneumonia:Stateofthescience.AmJInfectControl2006;34:84-93.HAP抗生素選擇策略—依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度抗菌藥物合理應(yīng)用可能的病原菌推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松流感嗜血桿菌或甲氧西林敏感金葡菌左氧氟沙星、莫西沙星或環(huán)丙沙星抗生素敏感的腸道革蘭陰性桿菌或大腸埃希菌氨芐西林/舒巴坦肺炎克雷伯菌或腸道桿菌屬厄他培南變形桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌HAP抗生素選擇策略----無(wú)多藥耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素、早發(fā)性、各種嚴(yán)重程度的HAP/VAP患者GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416注意經(jīng)驗(yàn)用藥，聯(lián)合用藥少，除非有非特異性病原體及時(shí)評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度密切觀察治療反應(yīng)抗菌藥物合理應(yīng)用可能的病原菌抗生素聯(lián)合治療肺炎鏈球菌抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）流感嗜血桿菌或甲氧西林敏感金葡菌抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）抗生素敏感的腸道革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸道桿菌屬、變形桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌MDR病原菌或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）銅綠假單胞菌加上肺炎克雷伯菌（ESBL+）抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）不動(dòng)桿菌屬或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜肺軍團(tuán)菌萬(wàn)古霉素或利奈唑酮抗生素選擇策略遲發(fā)性或具有多藥耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、各種嚴(yán)重程度的HAP/VAP患者GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416注意經(jīng)驗(yàn)用藥，MDR菌聯(lián)合用藥及時(shí)評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度密切觀察治療反應(yīng)抗菌藥物合理應(yīng)用DespoinaKoulentiandJordiRello.Gram-negativebacterialpneumonia:aetiologyandmanagement.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2006,12:198–204病原菌抗生素銅綠假單胞菌聯(lián)合治療抗銅綠假單胞菌頭孢菌素，或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類，或

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑+氨基糖苷類或者氟喹諾酮類患者曾經(jīng)使用過(guò)氟喹諾酮類：抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類+氨基糖苷類鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯類敏感菌：碳青霉烯類碳青霉烯類中度耐藥：碳青霉烯類+氨基糖苷類碳青霉烯類高度耐藥：利福平+碳青霉烯類，如對(duì)利福平敏感或僅中度耐藥，則選用替加環(huán)素？產(chǎn)ESBL/AmpC腸桿菌替加環(huán)素，碳青霉烯類抗生素選擇策略—依據(jù)病原菌種類抗菌藥物合理應(yīng)用抗假單胞菌的抗生素抗假單胞菌類青霉素：

羧芐西林Carbencillin；替卡西林ticarcillin(肺克無(wú)效)磺芐西林Sulbencillin；派拉西林(氧哌嗪青霉素)(肺克、大腸桿菌無(wú)效)阿帕西林；苯咪唑青霉素：阿洛西林；美洛西林抗假單胞類三代頭孢菌素：頭孢哌酮頭孢他啶氟喹諾類：環(huán)丙沙星單胞菌氨基糖苷：妥布霉素、阿米卡星(丁胺卡那)、耐替米星抗菌藥物合理應(yīng)用熟悉和掌握現(xiàn)有的抗生素抗菌藥物的分類抗菌藥物的抗菌譜抗菌藥物的體內(nèi)分布抗菌藥物的藥效藥代動(dòng)力學(xué)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用

(肝功能不全、腎功能不全、孕婦)

抗菌藥物的相互作用抗菌藥物合理應(yīng)用β內(nèi)酰胺類抗生素－－青霉素族青霉素類青霉素(penicillinG)耐青霉素酶青霉素：異惡唑組青霉素(Isoxazolypenicillin)：對(duì)厭氧、G－無(wú)效

苯唑青霉素(Oxacillin新青Ⅱ)氯唑青霉素(Cloxacillin,鄰氯青霉素)雙氯青霉素（Dicloxacillin）氟氯青霉素(Flucloxzcillin)廣譜青霉素

1、氨基青霉素(Aminopenicillins)：對(duì)流感、腸球、大腸敏感，對(duì)綠膿、肺克、腸桿無(wú)效氨芐西林水解為氨芐青霉素：海他、匹氨、美坦、酞氨、巴坎西林氨芐西林同類：阿莫西林Amoxicillin；依匹西林<氨芐；環(huán)己西林<氨芐

2、抗假單胞菌類青霉素：羧芐西林Carbencillin；替卡西林ticarcillin(肺克效差)；磺芐西林Sulbencillin；派拉西林(氧哌嗪青霉素)；(肺克、大腸桿菌效差)阿帕西林；苯咪唑青霉素：阿洛西林；美洛西林；主要作用于G－的青霉素：1、

美西林、匹美西林，2、替莫西林Temocillin(G+、綠膿無(wú)效)抗菌藥物合理應(yīng)用青霉素(PG)：對(duì)G+活性強(qiáng)，對(duì)酶不穩(wěn)定耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林廣譜青霉素：(羥)氨芐西林。對(duì)G—桿菌活性↑對(duì)酶不穩(wěn)定抗假單胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林。對(duì)銅綠假單胞菌及其它G—桿菌活性↑不耐酶，對(duì)G+不如氨芐青霉素β內(nèi)酰胺類抗生素－－青霉素族抗菌藥物合理應(yīng)用第一代G＋

注射頭孢唑林(先鋒Ⅴ)頭孢拉定(先鋒Ⅵ)

頭孢硫咪(仙力素)第二代G＋G－

注射頭孢孟多(西力欣)頭孢呋辛頭孢美唑、頭孢西丁 第三代G－注射頭孢噻肟(凱福隆)頭孢曲松(羅氏芬)頭孢哌酮(先鋒鉍)頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)第四代G＋G－

注射頭孢吡肟(馬斯平)頭孢甲肟頭孢克定β內(nèi)酰胺類抗生素－－頭孢菌素類抗假單胞類三代頭孢菌素如耐PG/大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌對(duì)三代頭孢耐藥而對(duì)其敏感：主要是產(chǎn)氣腸桿、陰溝腸桿、沙雷菌屬抗菌藥物合理應(yīng)用第二代G＋G－

注射頭孢呋辛組：

抗菌藥物合理應(yīng)用第三代G－

注射頭孢噻肟(凱福隆)頭孢曲松(羅氏芬)

頭孢哌酮(先鋒鉍)頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)

對(duì)需氧G－桿菌活性增強(qiáng)對(duì)假單胞菌活性增強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用β內(nèi)酰胺類抗生素－－頭孢菌素類其他β內(nèi)酰胺類抗生素(一)頭霉素：頭孢西丁cefoxitin美福仙，抗菌譜=二代頭孢＋抗厭氧菌頭孢美唑cefmetazole略>美福仙(二)青霉烯及碳青霉烯：1、青霉烯2、碳青霉烯類：抗菌藥物合理應(yīng)用β內(nèi)酰胺類抗生素－－頭孢菌素類其他β內(nèi)酰胺類抗生素(一)頭霉素：(二)青霉烯及碳青霉烯：1、青霉烯2、碳青霉烯類：多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧G－桿菌所致嚴(yán)重感染，包括:肺克、大腸、陰溝腸桿、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌、銅綠、不動(dòng)桿菌屬

耐藥：腸球菌、嗜麥芽假單胞、洋蔥假單胞、黃桿菌、MRSA砂眼衣原體

＋氨基糖甙類：協(xié)同＋頭孢類：拮抗(1)硫霉素(2)亞胺培南Imipenem(硫霉素衍生物)。泰能(亞胺培南/西司他丁)

(可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染)(3)美羅培南(Meropenem)(4)帕尼培南(Panipenem)-倍他米隆(后者通過(guò)阻斷腎皮質(zhì)攝入前者減輕前者腎毒性)(5)厄他培南(Ertapenem)：一代碳青霉烯類，對(duì)銅綠、大腸桿活性差，不易誘導(dǎo)耐藥抗菌藥物合理應(yīng)用單環(huán)β內(nèi)酰胺類：氨曲南、卡蘆莫南：對(duì)G－需氧菌作用強(qiáng)：大腸桿、克雷伯、沙雷、奇異變形桿、綠膿及其它假單胞菌屬體內(nèi)分布廣：膿液、心包液、胸水、膽汁、肺、腎耐酶(微生物對(duì)青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類耐藥可用)對(duì)其耐藥否作為是否產(chǎn)ESBLG－菌的標(biāo)志過(guò)敏少，費(fèi)用低β內(nèi)酰胺類抗生素

抗菌藥物合理應(yīng)用β內(nèi)酰胺酶抑制劑

(細(xì)菌耐藥源于質(zhì)粒傳遞產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶致一些藥物β酰胺環(huán)水解而失活)競(jìng)爭(zhēng)性抑制：可逆性競(jìng)爭(zhēng)：耐酶青霉素(甲氧西林)不可逆性競(jìng)爭(zhēng)：1、克拉維酸：2、青霉烷砜：舒巴坦---高濃度具有抗不動(dòng)桿菌屬作用他唑巴坦單用效果差，聯(lián)合應(yīng)用加強(qiáng)原有抗生素的抗菌力量。β內(nèi)酰胺類抗生素抗菌藥物合理應(yīng)用β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑目前臨床有阿莫西林/克拉維酸(奧格門丁)替卡西林/克拉維酸(特美丁)氨芐西林/舒巴坦(優(yōu)力新)頭孢哌酮-舒巴坦(舒普深)哌拉西林-三唑巴坦(特治星)適用于：因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染不推薦用于：對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染對(duì)非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。適用產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染

適用產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染抗菌藥物合理應(yīng)用氧頭孢烯類抗生素：1、拉氧頭孢moxalactam,latamoxef噻馬靈：第一個(gè)引入臨床的氧頭孢烯類抗生素

敏感：=三代頭孢菌素耐藥：腸球菌2、氟氧頭孢：對(duì)需氧、厭氧均敏感

β內(nèi)酰胺類抗生素－－頭孢菌素類抗菌藥物合理應(yīng)用糖肽類－－－抗菌譜窄、作用強(qiáng)、耐藥產(chǎn)生慢、無(wú)交叉耐藥、腎和耳毒性大①萬(wàn)古霉素(vancomycin)：②去甲萬(wàn)古霉素(norvancomycin)

③替考拉寧(teicoplanin)

④Oritavancin(Ly333328)—天然糖肽抗生素，

對(duì)MRS，PRSP，VER中VanA、VanB、VanC敏感耐藥狀況：糖肽類中敏金葡菌(GISA)1996,日本:萬(wàn)古霉素中度耐藥金葡菌(VISA)1997,USA萬(wàn)古霉素耐藥金葡(VRSA)2002，USA萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VER):報(bào)道1988,法國(guó)。USA:1995-2000:13%26%糞腸球菌：北京，1997－2001年，耐萬(wàn)古：2051％，耐替考1437％屎腸球菌：耐萬(wàn)古：1521％，耐替考2631％耐多藥肺炎鏈球菌(DRSP)對(duì)MSSA、MRSA、MRSE敏感對(duì)MRSA，VER中VanB敏感，半衰期長(zhǎng)腎、耳毒性少抗菌藥物合理應(yīng)用喹諾酮類階段品種作用特點(diǎn)一代：二代：萘啶酸G-菌，對(duì)大腸桿菌敏感,只用于腸道、尿道感染。毒性較大吡哌酸三代氧氟沙星對(duì)G-菌效力較強(qiáng)，體內(nèi)較穩(wěn)定 毒性降低，可用于各系統(tǒng)感染環(huán)丙沙星左氧氟沙星在第二代基礎(chǔ)上增加了對(duì)G+菌的抗菌活性斯帕沙星格帕沙星四代莫西沙星在第三代的基礎(chǔ)上增強(qiáng)了對(duì)抗G+菌活性，增加了對(duì)厭氧菌的抗菌活性克林沙星加替沙星抗菌藥物合理應(yīng)用喹諾酮類(化學(xué)合成藥)一代：奈啶酸二代：吡哌酸：抗菌譜窄，僅對(duì)大腸桿菌、變形桿、沙門氏菌、志賀氏菌有效三代：氟喹諾酮類：諾氟沙星norfloxacin氧氟沙星ofloxacin：軍團(tuán)菌、TB菌，痰中的藥物濃度高對(duì)G+厭氧差環(huán)丙沙星ciprofloxacin：軍團(tuán)菌、TB菌敏感，能透血腦屏障對(duì)G+厭氧差左氟沙星levofloxacin依諾沙星enoxacin半衰期長(zhǎng)培氟沙星pefloxacin組織穿透力強(qiáng)，能透過(guò)血腦屏障,對(duì)G+厭氧差洛美沙星lomefloxacin半衰期長(zhǎng)對(duì)G+厭氧差氟羅沙星fleroxacin司帕沙星sparfloxacin對(duì)G+厭氧差四代：為超廣譜，抗金葡、鏈球菌>環(huán)丙沙星16-32倍曲伐沙星trovafloxacin低濃度可抑制耐環(huán)丙MRSA/MSSA,莫西沙星Moxifloxacin對(duì)肺炎鏈>司帕2－8倍，但莫西對(duì)綠膿是環(huán)丙1/4各組鏈球菌、糞腸球菌、幽門桿、結(jié)腸彎曲菌、支原體、衣原體、分支桿菌、厭氧、嗜麥芽克林沙星clinafolxacin

格帕沙星Grepafloxacin對(duì)腸桿科＝環(huán)丙，對(duì)MSSA敏感，光敏少吉米沙星Gemifloxacin加替沙星gatifloxacin對(duì)腸桿科＝環(huán)丙，對(duì)MSSA，糞腸球、厭氧好抗菌藥物合理應(yīng)用氨基苷類－－靜止期殺菌藥（1）鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素：

對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)作用者。(鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌作用差，對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用)。（2）慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星:對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用者。常作為聯(lián)合治療中重度感染：銅綠假單胞菌感染。－－－常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)?？咕幬锖侠響?yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類－－快速抑菌藥①14元環(huán)：紅霉素克拉、羅紅、地紅、氟紅霉素②15元環(huán)：阿奇霉素③16元環(huán)：麥迪霉素晶柱白霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素阿奇霉素、克拉霉素：尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的CAP，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染。β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株、白喉、軍團(tuán)菌、衣原體屬、支原體屬抗菌藥物合理應(yīng)用適應(yīng)癥(1)氯霉素細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫：可用于氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌及肺炎鏈球菌所致的腦膜炎。(2)耳源性腦膿腫：

與青霉素合用可用于需氧菌與厭氧菌混合感染引起的。(3)傷寒：成人傷寒沙門菌感染的治療以氟喹諾酮類為首選，氯霉素仍可用于敏感傷寒沙門菌所致傷寒的治療。(4)厭氧菌感染：氯霉素對(duì)脆弱擬桿菌具較強(qiáng)抗菌活性，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于需氧菌與厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染。(5)恙蟲病

氯霉素類－－－快速抑菌藥抗菌藥物合理應(yīng)用①林可霉素 ②克林霉素(克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素)適應(yīng)證林可霉素：敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及MSSA所致的各種感染。克林霉素：厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。值得注意：本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時(shí)，偶可出現(xiàn)尿潴留。林可霉素類－－快速抑菌藥抗菌藥物合理應(yīng)用

惡唑烷酮類(Oxazolidinone)（利奈唑胺)和克林霉素均具有抑制Leucocidin(PVL)作用，對(duì)CA-MRSA有效環(huán)脂肽類(CyclicLipopeptide)達(dá)托霉素（Cubicin）鏈霉菌發(fā)酵而來(lái)比萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或奎奴普汀/達(dá)福普汀的殺菌效力更迅速。對(duì)VRSA和利奈唑胺或奎奴普汀/達(dá)福普汀耐藥的金葡菌和屎腸球菌均有活性。除外糞腸球菌。由于不能經(jīng)肺泡滲透，故不用于治療肺炎。

鏈陽(yáng)菌素類(Streptogramin)奎奴普丁/達(dá)福普汀Quinupristin/Dalfopristin

為鏈霉菌產(chǎn)物。鏈陽(yáng)菌素對(duì)葡萄球菌和肺炎鏈球菌具有快速殺菌作用，但對(duì)腸球菌只有抑制作用。奎奴普丁/達(dá)福普汀與萬(wàn)古霉素對(duì)比治療革蘭陽(yáng)性菌感染的HAP，療效相似[17]，但FDA未批準(zhǔn)