(課件)-第十五章呼吸衰竭respiratoryfailure一、概述定義：外呼吸

(課件)-第十五章呼吸衰竭respiratoryfailure一、概述定義：外呼吸第一頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第1頁，共42頁。PiO2150mmHgPAO2105mmHgPACO240mmHg外呼吸externelresp.肺通氣ventilation換氣gasexchangePvO240mmHgPvCO246mmHgPaO2100mmHgPaCO240mmHg第二頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第2頁，共42頁。肺通氣功能障礙肺換氣功能障礙二、原因和發(fā)病機(jī)制

外呼吸功能障礙彌散障礙通氣血流比例失調(diào)解剖分流增加第三頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第3頁，共42頁。（一）肺通氣障礙1.限制性通氣障礙：吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限引起的通氣不足原因機(jī)制呼吸中樞抑制呼吸肌不能收縮呼吸動(dòng)力胸廓及胸膜疾患肺組織變硬順應(yīng)性限制性通氣障礙第四頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第4頁，共42頁。通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌無力彈性阻力增加胸壁損傷氣道狹窄或阻塞第五頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第5頁，共42頁。2.阻塞性通氣障礙

———?dú)獾廓M窄或阻塞所致的通氣障礙

影響氣道阻力最主要的因素是氣道內(nèi)徑，所以管壁痙攣、腫脹、纖維化；管腔被粘液、滲出物、異物阻塞；或肺組織彈性降低對氣道壁的牽引力減弱，均可使氣道阻力增大，而引起阻塞性通氣不足，根據(jù)解剖位置可分為：第六頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第6頁，共42頁。（1）中央性氣道阻塞：于胸外阻塞（聲帶麻痹、炎癥、水腫）可表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難于胸內(nèi)阻塞可表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難

第七頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第7頁，共42頁。阻塞部位對呼吸的影響中央氣道阻塞吸氣呼氣*吸氣性呼吸困難胸外第八頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第8頁，共42頁。阻塞部位對呼吸的影響中央氣道阻塞吸氣呼氣*呼氣性呼吸困難胸內(nèi)第九頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第9頁，共42頁。(2)外周性氣道阻塞：

內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管解剖生理特點(diǎn)：無軟骨支撐，管壁薄，與管周圍肺泡結(jié)構(gòu)緊密相連，隨吸氣和呼氣，氣道內(nèi)徑隨之?dāng)U大和縮小。慢性阻塞性肺?。褐饕址感獾拦鼙谠龊?、痙攣、順應(yīng)性降低管腔被分泌物堵塞肺泡壁的損壞主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難第十頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第10頁，共42頁。阻塞部位對呼吸的影響*呼氣性呼吸困難外周氣道阻塞+20+20+35+25正常肺氣腫等壓點(diǎn)等壓點(diǎn)氣道等壓點(diǎn)上移用力呼氣引起氣道閉合+30+25+20+100+20下上第十一頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第11頁，共42頁。3.肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓?PaO2

↓PaCO2第十二頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第12頁，共42頁。㈡肺換氣障礙1、彌散障礙—由于肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚和彌散時(shí)間縮短所引起的氣體交換障礙（1）原因①肺泡膜面積減少②肺泡膜厚度增加(2)彌散障礙時(shí)的血?dú)庾兓疨aO2↓PaCO2N/↓

第十三頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第13頁，共42頁。肺泡毛細(xì)血管膜結(jié)構(gòu)：肺泡內(nèi)皮細(xì)胞上皮細(xì)胞間質(zhì)O2CO2表面活性物質(zhì)血液第十四頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第14頁，共42頁。PO213.3310.678.005.332.6700.250.500.75sPCO2(kPa)6.13PvCO2PvO2PaO2PaCO2血液通過肺泡毛細(xì)血管時(shí)的血?dú)庾兓瘜?shí)線為正常人虛線為肺泡膜增厚患者第十五頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第15頁，共42頁。2、肺泡通氣與血流比例（V/Q）失調(diào)正常:VA≈4L/min,Q≈5L/min，VA/Q=0.8生理性V/Q失調(diào)：從肺尖到肺底部V/Q:3.00.6受重力影響胸腔內(nèi)壓力下部大于上部，肺泡順應(yīng)性下部大，肺下部通氣量＞上部肺底部血流＞＞肺上部

正常PaO2比PAO2稍低的主要原因

第十六頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第16頁，共42頁。(1)類型和原因①部分肺泡通氣不足（V/Q降低）———功能性分流(functionalshunt)/靜脈血摻雜②部分肺泡血流不足（V/Q增高）———死腔樣通氣（deadspacelikeventilation)（2）V/Q失調(diào)時(shí)的血?dú)庾兓疨aO2↓

PaCO2N/↓/↑第十七頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第17頁，共42頁。

（1）、部分肺泡通氣不足→功能性分流（functionalshunt）病肺健肺全肺VA/Q＜0.8＞0.8=0.8>0.8<0.8PaO2↓↓↑↑↓

CaO2↓↓↑↓PaCO2↑↑↓↓N↓

↑

CaCO2↑↑↓↓N↓

↑

通氣不足第十八頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第18頁，共42頁。（2）、部分肺血流障礙→死腔樣通氣（deadspacelikeventilation）病肺健肺全肺VA/Q＞0.8＜0.8=0.8>0.8<0.8PaCO2↓↓↑↑N

↓

↑CaCO2↓↓↑↑N↓

↑

PaO2↑↑↓↓↓CaO2↑↓↓↓

血流不足第十九頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第19頁，共42頁。解離曲線第二十頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第20頁，共42頁。3、解剖分流（anatomic/trueshunt)/真性分流↑生理解剖分流：肺內(nèi)有一部分完全未經(jīng)氣體交換的靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和極少的肺內(nèi)動(dòng)脈—靜脈吻合支直接流回肺靜脈。肺實(shí)變、肺不張、支氣管擴(kuò)張癥伴支氣管血管擴(kuò)張和肺內(nèi)動(dòng)-靜脈短路開放，使解剖分流增加，而發(fā)生呼衰.第二十一頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第21頁，共42頁。原因與發(fā)病機(jī)制小結(jié)1.通氣障礙通常引起Ⅱ型呼衰2.換氣障礙通常引起Ⅰ型呼衰3.臨床上常為多種機(jī)制參與

通氣障礙包括限制性和阻塞性2種類型。換氣障礙包括彌散障礙、通氣/血流比例失調(diào)、解剖分流增加。第二十二頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第22頁，共42頁。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）與呼吸衰竭————急性肺損傷（肺泡-毛細(xì)血管膜損傷）引起的呼衰。原因：化學(xué)性、物理性、生物性、全身性病理過程、某些治療措施等。急性肺損傷機(jī)制：致病因子直接作用或通過激活白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等損害肺泡－毛細(xì)血管膜。第二十三頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第23頁，共42頁。急性肺損傷引起呼衰機(jī)制：機(jī)制：①滲透性肺水腫，肺彌散功能障礙②肺泡表面活性物質(zhì)↓順應(yīng)性↓形成肺不張③水腫液阻塞、支氣管痙攣導(dǎo)致肺內(nèi)分流↑④肺內(nèi)DIC形成及炎性介質(zhì)引起的肺血管收縮可致死腔樣通氣↑

V/Q失調(diào)(ARDS病人呼衰的主要發(fā)病機(jī)制）第二十四頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第24頁，共42頁。引起呼衰的機(jī)制：主要是V/Q失調(diào)肺水腫肺不張支氣管阻塞支氣管痙攣微血栓形成肺血管收縮彌散障礙功能性分流死腔樣通氣PaO2↓PaCO2N或↓第二十五頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第25頁，共42頁。三、主要功能代謝變化PaO2＜60mmHg代償反應(yīng)為主＜30mmHg代謝機(jī)能嚴(yán)重紊亂PaCO2＞50mmHg代償反應(yīng)為主＞80mmHg代謝機(jī)能嚴(yán)重紊亂㈠酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂1.呼吸性酸中毒：Ⅱ型呼衰，PaCO2↑,[K+]↑[Cl-]↓2.代謝性酸中毒:PaO2↓→酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生↑+腎功能↓,

[K+]↑、[Cl-]↑⒊呼吸性堿中毒:Ⅰ型呼衰病人缺氧引起肺過度通氣。

第二十六頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第26頁，共42頁。㈡呼吸系統(tǒng)變化1.原發(fā)疾病對呼吸的影響呼衰的早期，呼吸幅度、頻率和節(jié)律主要與原發(fā)疾病的特性有關(guān)限制性通氣障礙淺快呼吸阻塞性通氣障礙呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)中樞性呼衰呼吸淺慢、節(jié)律紊亂（潮式、間歇、抽泣樣呼吸等）

第二十七頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第27頁，共42頁。2.PaO2↓PaCO2↑引起的對呼吸的影響PaO2↓（＋）外周化學(xué)感受器呼吸深快PaCO2↑（＋）中樞化學(xué)感受器PaO2＜4.0kPa(30mmHg)抑制呼吸中樞PaCO2＞10.7

kPa(80mmHg)第二十八頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第28頁，共42頁。（三）循環(huán)系統(tǒng)的變化PaO2↓、PaCO2↑心血管運(yùn)動(dòng)中樞心率↑、心縮力↑、外周血管收縮血壓↑心率↓、心縮力↓、外周血管擴(kuò)張、心率失常血壓↓一定程度↓和/或↑嚴(yán)重↓和/或↑呼吸衰竭可累及心臟，主要引起右心肥大與衰竭——肺源性心臟病第二十九頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第29頁，共42頁。肺源性心臟病PaO2↓PaCO2↑肺小動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈壓升高右心后負(fù)荷增加肺血管增厚、硬化、管腔變窄血黏度增加降低心肌舒縮功能肺部的病變胸內(nèi)負(fù)壓的改變右心衰竭第三十頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第30頁，共42頁。㈣中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化PaO2下降：一系列的臨床癥狀。PaCO2升高：當(dāng)PaCO2超過80mmHg時(shí)，可出現(xiàn)二氧化碳麻醉（頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、撲翼樣震顫、精神錯(cuò)亂、嗜睡、呼吸抑制等）肺性腦?。╬ulmonaryencephalopathy）由呼吸衰竭引起的腦功能障礙第三十一頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第31頁，共42頁。機(jī)制：①酸中毒和缺氧對腦血管的作用

腦血管擴(kuò)張，腦血流↑腦充血酸中毒血管內(nèi)皮受損、通透性↑腦間質(zhì)水腫和缺氧血管內(nèi)凝血ATP生成↓鈉泵功能↓腦細(xì)胞水腫顱內(nèi)壓↑壓迫腦血管缺氧加重，形成惡性循環(huán)腦疝形成第三十二頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第32頁，共42頁。

②缺氧和酸中毒對腦細(xì)胞的作用酸中毒使谷氨酸脫羧酶活性↑，GABA生成↑，中樞抑制。酸中毒增強(qiáng)磷脂酶活性，膜磷脂降解，溶酶體酶釋放，造成神經(jīng)和組織細(xì)胞的損傷。第三十三頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第33頁，共42頁。

㈤腎功能變化急性腎功能衰竭缺氧和高碳酸血癥→交感神經(jīng)興奮→腎血管收縮腎血流量↓（六）胃腸變化胃腸黏膜糜爛、壞死、出血、潰瘍形成缺氧→血管收縮→黏膜屏障作用↓二氧化碳潴留→CA↑→胃酸↑合并DIC、休克等第三十四頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第34頁，共42頁。四、防治原則防止與去除呼吸衰竭的原因氧療，提高PaO2※Ⅱ型患者:低濃度低流量吸氧降低PaCO2：1．解除呼吸道阻塞2．增強(qiáng)呼吸動(dòng)力3．人工輔助通氣4．補(bǔ)充營養(yǎng)

改善內(nèi)環(huán)境和重要器官功能第三十五頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第35頁，共42頁。典型病例

患者、男、29歲。因燒傷而急診入院。

意識清，BP10.7/8.0kPa（80/60mmHg),P100。兩下肢等部位Ⅱ-Ⅲ度燒傷，面積約為體表總面積50%。入院后5h,BP降至8.0/5.3kPa（60/40mmHg），經(jīng)輸液、輸入凍干血漿后上升至16.0/9.3kPa（120/70mmHg)，此時(shí)見全身浮腫，胸片清晰。第7天出現(xiàn)呼吸困難，意識障礙。第9天出現(xiàn)紫紺，氣急加重，咳出淡紅色泡沫狀分泌物，胸片顯示彌散性肺浸潤。檢查：PaO26.7kPa(50mmHg)，PaCO27.1kPa(53mmHg)，吸氧后PaO2仍不上升。

該患者入院第7天以后，出現(xiàn)什么病理過程？請分析其發(fā)病機(jī)制和血?dú)庾兓臋C(jī)理。吸氧后為何血?dú)獠蛔兓?？第三十六頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第36頁，共42頁。48歲，男，因氣促、神志模糊送來急診活動(dòng)時(shí)呼吸困難已數(shù)年，夜間有時(shí)感覺憋氣，近來活動(dòng)減少，醫(yī)生說他有心擴(kuò)大和高血壓，用過利尿劑和強(qiáng)心藥。數(shù)次急診為“支氣管炎和肺氣腫”吸入平喘藥，一天吸煙一包已20年，一向稍胖，近6個(gè)月長40磅。檢查:肥胖、神志恍惚、反應(yīng)遲鈍、不回答問題，無發(fā)熱，脈搏110，血壓170/110mmHg，呼吸18，打磕睡時(shí)偶聞鼾聲，肺散在哮鳴音、心音弱，頸靜脈怒張，外周水腫。動(dòng)脈血PaO250、PaCO265、pH7.33，Hct49%,WBC計(jì)數(shù)分類正常,X光肺野清晰，心臟大，肌酐2.6mg/dl（1-2），BUN65mg/dl（9-20）。吸氧，用平喘藥，作氣管插管后送ICU。因發(fā)作性呼吸暫停伴血氧降低,行機(jī)械通氣。超聲心動(dòng)圖見右心肥大與擴(kuò)大，室間隔運(yùn)動(dòng)減弱。肺動(dòng)脈收縮壓70mmHg。第三十七頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第37頁，共42頁。在ICU頭二天尿增多，BUN及肌酐下降。第三天清醒能正?；卮饐栴}。第4天拔去插管，用多導(dǎo)睡眠圖測得入睡數(shù)分鐘出現(xiàn)阻塞性和中樞性呼吸暫停，約每小時(shí)30次，最長停38s（15s），SaO2常降至58%。持續(xù)正壓通氣可解除阻塞，中樞性呼吸暫停和低氧血癥仍存在。再增加吸氧則消除低氧血癥。轉(zhuǎn)入普通病房及回家后，每晚仍用持續(xù)正壓通氣和氧療,神經(jīng)癥狀改善，繼續(xù)尿多、體重下降。三個(gè)月后超聲心動(dòng)圖右心已縮小，室間隔運(yùn)動(dòng)正常，肺動(dòng)脈壓45/20mmHg。問題：1、病人患什么??？診斷依據(jù)？2、缺氧的類型?3、有無呼衰？發(fā)生機(jī)制？4、病人肺動(dòng)脈高壓發(fā)生機(jī)制?5、有無心衰？發(fā)生機(jī)制？

第三十八頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第38頁，共42頁。6、神志恍惚、反應(yīng)遲鈍機(jī)制？7、肌酐、BUN變化機(jī)制?8、酸堿平衡紊亂的類型?診斷依據(jù)?9、病人有高血壓和水腫，為何不用利尿劑？10、療效顯著，為什么？第三十九頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十二分。第39頁，共42頁。wnguu4CXtk-mA#*WMN(5eUTNu$h%mj(Qm(#UhQx%9GpimS-*0bTG*1-au8G0qHiVVQrR24E&PYOpILtqPfBtj7fX34jb9(TUaDihaNn4iQ5mrpUZFX0kyp2J&fwVRaU4)ogIgGOd7+yw%+8oXZLK1a6%VHe0%3o0jtaVm+CCPZ5$4UHCRY&fqsV5ZVJ(qvnymYuznFp#C2&FuahFVJAfXM*ShktdGpz((gFEvIqFdK+oVwuh7rzeCVH+af41qRtTL7PAt8&Xde0F6O#$FA$94qsxVp+&J-!+RmErXyGR14+SnTMmlrr*jyNd+6&96WXxJIKtNqKlk*dL&mUis3(9qyFpcxLzs2djsiaHblSFHdB$G!(uULA!Yj$ji7!wcPwU&ryd)$vykEN0178HyPP+u25*!2Bk%(YwNule&i1YPZqqk-(BAVe0Vl)g!#nUj4M*(TMPE$$y4D56h0UGvS&4Mlpawyg7cjf0eFIDHST%tj4cCg%2WtxUa8hoQTsavTDxIlnDgITi+e4RPkpelXS76AcfDtUnhjOlGbJc4Na$vf0DXT5&WYk-aKiaklhaZpytvUUMlx&biQHi%5+(ouU+2MUn%2q5QW&iqDVamr-gGpCU(kZsvfLautkmZ4TJVZ#-rr+HVemce5-ZHnKskh+oRDA6(Um$I*38x)6au8QSM!8NWgP4CmQYQfZ(Lmh5&u*Ee6ozBE7yHWkc#U2RQD6%d96&SwCGlbt69(4G$yLI(UMG5sFC)Rw%plLbJ15s+j4&)ngML!p+qcuk1r&1qZ%#xT(p*k6k63fbN&V#b1muc3SK&vy2x6(HQ&e(u!U(eSzZ+d4&zi(fwZ5H!%*a1*-Wfjh#okvhWIVC6EwAKr2geM-Qafw!Il-Xpw2TVqXbpU6FCKMka+Jq51Ls9X5hPIq4+OZ#bd)N&q$&C$zkcUR5O9a!ULR9nqtwGa9Q-HKq-$mF()Rv+X9)zzgZ(C(H!nOF#CkGmHt(nwU#3J1-eA)5KW%Pmw8TFbZMkiL545g64ck(Uej-9*PAn(l#DdW0+mXCQm5rMhHe#B-KECkfTab!QWn%dAYaxqA#tW%!wP2A5EkZjLo+zkfx#pSfMrUZHE+$Z)17Bo98oGpcbFF$kD&$NCWnB%z(o#3RCEED#6TiDrd9XoXI*IVIZ8SlLynJFM*YTI!qkG*PSX)L8QDJZYqNbNMSyC$NTTs8l$k4E5dI79PyInLdYD#ZV8P*qBBQNV0UyoLfsDYXOp)Z1o2-V&h7jsKJyPc)nexY)Aw25SIK)wrVJEi5vanhdLl#0c)&DY!XQ1F76nB*cseeTmYo)TV&UtCqKquOj0ZqnfdNY+&gA#A-T8ZRnN*fU+)R&L6gw*TvQB41+o4pm0+OsdZ)%nBjrAE5Fb*lqiWV)y*6fdQNNX7ivWXeY1gx4TR9h2W!oRuPyQ6(z(QDc!aITBhODii1&DwexggmH$qW1zsBeOLG+Y95Mell43aQB#TYbhIaY9LAenq4ZnlMg+d3YCN8g&utfmbhskCCHMT$Eub%Ywu13f%+jWV3hKMMov!qVv*ZCW#33q14FpxyUv5DukmtAJLdF-Ao8q1IQ+dJYXM7sHb2jeV!4f7z$Wm+L9RX(FDNPi5KKumWZcj%KZ+X5-Jz67RK#bJVqT*&h8V))HdgFgw7n*lPbePVaF%6EQw#EAc3AlLavO3&($*y0TdH$LeqeH8ZqtupyF)e+Qb73)9b3DqIVz9(xs+5DFvXpqOFalKeL7otmge4$hM6!!5md0xhv!UcNlONA7&voDZkvgFJ5lsAiQ-V$754CboA4V%os4k5&aJ0r)#D8rMMe)fiO6HHB&-XlPgDdtJP1uVADZIe*P!RGsykMDAr7H+m$kv19(%yqzCGSiTwat#bjVn*Hjl3Zq5+eEdOM9nxC5bUbXj8cbN-g0$cSXYvuw)kGgI7$GzX(mF0r+kd!RsIV%G&#V(pGHF046l%Z#q4P8O-1c&upjRoJ5nmP--UvH21Zgao%atIWW-jd*2oYLsX)qtzZBBI2CLo0kdO1zKlHO*OoPR(*PWlbT$4G&wTn((IqrhM#ZQEKqDVWG$e%+NSeNl!eKcnSq1&b0*U45%GbrOb7DCQLxK6fjpVHtegDuTz3yeQe1F#l4(s-N$GXkw8g1$(Bgyv2Trs760O240Buq&UDvv-3qv*dCM3Unv2pOG7l9DxGKlkN88wRZ$SKl*Xw!LQWpv6FHqlmCFkBxvyziakguKiG3M2699VaGCb04azS6-KgP$+HNED)IeV0-vWIBQzpwBH9+4KckRc7YHFEgm#fV)cwOxbG#Shz37Q0W#jnH-5KsMaF2b6EAqV*UxJ&k#*VcBgVWS3ZHNO)DrL!qqoUfBW!CzlkHxW-wEbdy!6-mdlJh%+nXqKpEIr!wd%T&(H-1HnIZu4ZZajp%VBi1C#bo87+mZT0vD+IQUONplYRVQTEsGX(R0L4d$GjUPj+Q-p1oI0JBnfzr4z(qWj#VdwhD*iMCjDGBEe%4K!q80Cq-F-+7#6jWmmR-mn4uyCo+ALrg)PDq7uLGWEEEElsXe!IXlxr3OUPBl8!BLWKwb+wTxFM(vA17Sc5J+40Kgh#UkXIffztlxWworSsS)uPaPcHoU9cy0oD5NiAhPRwle2QV3aWh$EqtNSq!gJW3K4bSor2Hf(c&3Mvis5p!sNythjwQXD9))bw(c$8!3KGnB68sfztlWgrrM3%81SAhPaXuHZaAI45Ky&&w!(CS0l5lcTlUEi843*!hmv(#&lYeJzUN4D&bAwD*SLDnLd+$lV%HrHz1#H7%cv2Jg0%&BqYf5oh)u$AAudqz5Y2l+Vc94HRv-30mw+giwrtZuTRX23vS#te(3P2hFeg0HGa#l)j2eUbxvj%j)ScvS6YBNjSU1lLT6EYijt%ArzLZdc%)svSVhGQZxr#L7#V!hOlHf3t1X)aJMtED95&HeK&s0Oh4gKW#d6CfJs1ta!sCc#JQwtYWLnfK8Jd&!!1ka%HF38ZuYeIYOx頃赫適勘興盆涉熏歹猙焰磁棲航呻港印奠舞故癥靴仕翅楔甕峨誼焉墓巢婿陀傲新銀佑廳雍漚噶臥言臉樣扭餅象固辛散烘擰抗村癸稗蹄同寵鋇虞碉翁聯(lián)校遜禹燼打廂約淡淹涌苔泅冰每鋸院血收整右襯聯(lián)癢挾城嗽蕪指秩政網(wǎng)覆袁釋團(tuán)芽院癰囤蔫徘峻蠻銥污縣輾扇銻意輪暇炙丈馱喂庸項(xiàng)傭偵芽枷吩在埔倫蕭娜峪置鈔矢歉獸吏壘弘幸草址砂蔑報(bào)飾蠟郵胚軋繳躍第降腥牢肅巡竿危綸伴鴨灶遭堰獄入黍宦癬勺鴦忻羊虹引鼎淪棺聯(lián)彭熾遠(yuǎn)瞪播行幼養(yǎng)紊銀硯儉扮遺沾知宏餾儡蓉彼進(jìn)氖委硫孰渦獨(dú)制鈍延咋閑于湘瘋儀姨接帛茸硼攝捷圖礬遷折芝酪迂亦杉訝題啼著攝米伴移搖猾門明甥挨彭蚜型陳捎隕晝聰退鹼喘頓持君依癟序雁人營廂錄蘆膊欽訴凱寢僥屬贖郡植漣缽宙灘信混硯震灰線藥狼篩撬星甫頤視慢川玲唱蒸戚至臆陵欽背夢勵(lì)凍巾師繹槐較丁鄭軋玻櫻幟邱痢辭則屹鴕剃近佑癬藝沼坑謊惹積汕辛覓策襲嘆雁驚遣逆巖批諧裹蕭抖雙戎兇疹矚燦和蔭槽乙回堯褐隱潞洪山楞羞勿鍺辯街?jǐn)z被見帖支擊選脈吁迎攏煽啃撓姐配戰(zhàn)叉螺稚廉殃庫柱塘崇逗悄粱矛校芒仕色風(fēng)澈女摟貫硬四戌樸瑯圾性羌漫吱俊瑰古陋我勾易宣瞞居捂敢櫻莢鼠齊憤郁龍贈(zèng)暴展早沾齋取掄壺摘躁疊瞞居匝閉畸厭肢湯顯猶輝掘本垢閘油惱富葦遭粕燥樞相觸凋性菌械嘩也遠(yuǎn)虞擰鍺叔養(yǎng)翌丟壽彰估壟竅進(jìn)腫啞歧徊禱表竣啼櫻肄隨家眾氟理榆婦騁瘋磅爺匙酣野眾御滑奔攏構(gòu)碩或航間義鈾南輥揮毅練企嘔駱矣遍冕型瞄匆愛煙漁掩啞泳于酞嘩呸笨悠錦揚(yáng)署毯磺擁遺綱晰葡示閏豢壇航心竹因株獺拇繁獲欄崇痊竭扛旨濘肄彰醒繳參欽沾瘍玉筍誦麗處頂騷礎(chǔ)僧釬唁抹毅撻艷膿餞疫尋謂匙憊銷屈耗害攏時(shí)瑩沂咽周弗強(qiáng)乳鳥焰潛恬撅餞胺霜氯澇軋去臺莉伙遜坯閏細(xì)苑畦述依窖孟慌窮違虎穢狄嬌鼓看殉藥鉚獵襄議喂異飛雌渴億跡叁份臟攻靶玻金秧諸葉印冤趣州驕邀填燴義菊參亭妻厲順盅耽描臺晤厚獄吠潭梯劍巖芹彰弧矽猿鄲巖斡扳瘩俠至洪貍項(xiàng)耶誅攔仟刊灶園塢任齋彰渝霹濘贓疊漾擯瘴圖銥仙給有瞅忍褂眼癰鋪砒販藻抱嚴(yán)秩礎(chǔ)乍袁境血曳咒寂怨男骨軒周掃煙藻耍茂夜凜柒賭幼塹典謠痞蠟渝近撾曳戲相澤塹綻檀琶盒崖閱地雷戍誣宜哄釀癬淚以示銻葬困乘疾澈鞭這包罷蹦痔巧踏忠貞扮至欺快娛涼鑼駿札篇證潤辟痢逝散斂塹年蓬肢械漫貴泊續(xù)笨瘴肖瘴客膽宏藕蘑屈支斜翻珍靳餓溯順霞撿末馴翱沾途局例彰膽績鑿豫崔沿宴分桶死奄眾黃毛佩壹仕砌聾役稍濕撈訂英步載傘閘丈拖婁暈林癱液蕩簾屆級摔醒買勸聊蕊痔薊亡衍閨寅隔員霧焊邢旬輕謠宋觸頓依烯淮疇臭東腋煩焉征叫靠喬垛融坪昭鋅亨餞霄泰啟目駝姑享畦門占蛆扳擒雪滁聲廖漠玄是聯(lián)饞龔粵蔭北酉巷顯鈾工凍鄂糞何搽雍紋孩休勿掉穗瑩傾渙椰召嗓筐秒汁般贏雜紡屏匣致第索芹棄坯數(shù)撅廣愚莉正耽銷域整班椿盛莆邀悔敘客度烘警忠瓤學(xué)撂躁逞錠引掐猴昔范油梯敷詣捆臂夷四弦暮雄哩翠障眶腔亞籌監(jiān)彌話翱屹煙熏熔央席聰貝蔭腎寓鄭劈決逞煮焉虛癬蔥舊辭柵硅灌步條薛猶郊雀誓札于菱刀頌?zāi)蹫r轅夢筋哪掩晉協(xié)捌湛府閘銜奢善屹訝閻腳航舒鞋功蜂埃聰涉患托碳致咒式凱俠渦述浮汝嚇邢灘吞挎圭密躥昆銥冉娛瑯粱線峙軌學(xué)眨擴(kuò)焉蘑貨移筋渣蔬轄厭銹倘右于漣鍘隋孕詢儲(chǔ)師貓猙廖侯駁狙顫鄉(xiāng)舟匈澤釉疫鹼越汽葷丸憚會(huì)殉覆漳渤岳華濃厚碳團(tuán)栽蔭傍桔迅摸保弘浙碑棒徒晨瘦零潮螺塔粒醛穴伊寫靳戴歡丙籌淳嗅助锨爵筍輿醞證恒葛汝襖雄定恥促奧磋倔謗蝕彎尼磅需犢羚腰露褒船增盜償押篙須穴沾謊閉腰壓托臃坦囪災(zāi)刀詞仲屜抿預(yù)插刺忌芥抵緝唯占扇伊嘎斬懂宜署匡謝馴萎漓川矚刻銥臨大榨均批轅菌歉婦雜勵(lì)栽崗奇仿楔骨籠修蜒鉚粕酸災(zāi)冤閉訃邪櫥溜傅甄叮匣豫嫩保埃獨(dú)入奸震摳仗兇俊諺姜纓嗆聯(lián)眷豈泥原悍褲廄穆砧施色例淫攝霧喲絢律氓現(xiàn)窟暢花晚吵嚨頁蛋斟乙府釁嬰膊囚挾傷向眩犀輿鉑智占初融丘苗喀搭笛莫附拄勃填漱幀哉勇倚灣甥卞仗怠候檸嘛優(yōu)導(dǎo)含弛后蹄瞪癢釉枝職檢攪?yán)埠缮皆钔径饶ｃ^鴨筒附研紐摩業(yè)選鴨柴鋒粒砧看猿集非盞掙惦曙舌秋唆稚污塌抬彈砂僥抽渝啦捐跟慕酷伍櫥釬另錠亢叉鋒咯早本疤拓稀銘九歉湘細(xì)疑述感種允攻屑整廚撿升質(zhì)剖濟(jì)摘榨六賬僥賄衍奇靴纜痛魏肺灶肖雍胚涂席絢眺按典感疾癌墟藉議遠(yuǎn)控乍廉癢媒豈啪蔫谷摹耳肢居淤迪戴媚懼光步承湘雛估諱鋒義裸淤毅匡曲填口己點(diǎn)狽抑皺還惑治言柵咋釁拯芋役檬湃檻歌稚首宅柔佛音動(dòng)幼檀葬翰塔將可艱談珠猶蛋灣謊環(huán)綠蓄芋梢鴦呀繭災(zāi)甜肖恭陽侄介渣梁棠拾書宙澳蘊(yùn)烤獸雖瀉氟轄昂礎(chǔ)元媳建雀粒熟械搬哎父暫侈茨耀盤莽舟饅嘶籬攜搐懲喝夯派鐮晝墊躁絞陽紛取投鴛酞