壓瘡護理規(guī)范

壓瘡護理規(guī)范及護理方法一、壓瘡護理規(guī)范（一）壓瘡預(yù)防1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。2、防范方法落實到位（1）床單位清潔干燥平整（2）高?；颊呓⒋差^翻身卡,每2h翻身一次,有統(tǒng)計,統(tǒng)計體位與實際情況相符;翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作（3）患者處于多種臥位時應(yīng)采取軟枕或其她設(shè)施墊于骨突處（4）依據(jù)病情給與患者使用氣墊床（5）平臥需抬高床頭時,通常不高于30°,半臥位時足底墊枕屈髖30°,并在髖窩下墊軟枕（6）長久臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動,體位放置正確,舒適安全,肢體處于功效位（二）壓瘡監(jiān)控:實施二級監(jiān)控,有壓瘡診療常規(guī)1、實施護理部---護士長二級監(jiān)控,有監(jiān)控統(tǒng)計2、病區(qū)24h內(nèi)“褥瘡預(yù)報表”上報護理部3、每班護士在落實預(yù)防方法后在護理病程統(tǒng)計中應(yīng)有描述4、護士長每七天有監(jiān)控統(tǒng)計,并指導(dǎo)和督促預(yù)防方法落實,跟蹤并統(tǒng)計.高?；颊哂蓄A(yù)報和防范方法,評定分值達成高危值,填寫“預(yù)報表”并跟蹤監(jiān)護。5、每個月護士長手冊上對預(yù)防、發(fā)生、診療壓瘡情況有登記分析6、護理部每個月下科室檢驗,對疑難問題應(yīng)組織護理教授會診,并有統(tǒng)計7、難免壓瘡必需有預(yù)報單,經(jīng)護理部評定確定,護理方法到位,有監(jiān)控和統(tǒng)計（三）健康教育:患者及家眷了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識和護理方法1、通知患者及家眷壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識和護理方法2、指導(dǎo)患者自我護理,采取有效預(yù)防方法（常常改變體位、定時翻身、常常自行檢驗皮膚情況及保持身體和床褥清潔衛(wèi)生等）3、指導(dǎo)患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養(yǎng)指導(dǎo):良好營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合關(guān)鍵條件,應(yīng)給予平衡飲食,增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素攝入。對于營養(yǎng)不良以及長久臥床或病重者,應(yīng)給予充足營養(yǎng),可補充瘦肉類等高蛋白食物;西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食;不能進食者在營養(yǎng)師指導(dǎo)下給予鼻飼,或采取支持療法。（2）保持正確體位:增加翻身次數(shù),避免局部過分受壓。因疾病所采取被迫體位,應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次,減輕皮膚受壓時間。（3）避免局部皮膚刺激:內(nèi)衣柔軟、透氣,保持清潔干燥;床單整齊平整、無皺折、無碎屑;對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)立刻擦洗潔凈、更換衣服和床單;使用尿片者,必需保持尿片清潔、干燥,立刻更換。（4）規(guī)范操作:使用便器時,應(yīng)選擇無破損便器,不要強塞硬拉,必需時在便器邊緣墊上軟紙或布墊,以防擦傷皮膚;翻身時,動作輕柔,避免擦傷皮膚。正確實施按摩;患者處于多種臥位時應(yīng)采取軟枕、水墊或其她設(shè)施墊于骨突處;平臥需抬高床頭時,通常不高于30°,半臥位時足底墊枕屈髖30°,并在髖窩下墊軟枕;長久臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動,體位放置正確,舒適安全,肢體處于功效位;依據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實施抗感染診療,預(yù)防敗血癥。（6）加強心理護理疏導(dǎo),激勵患者樹立信心,勤翻身。（7）健康教育:向患者及家眷講解壓瘡各期進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及診療、護理關(guān)鍵點,使之能重視和參與壓瘡早期各項護理,主動配合診療。二、壓瘡護理方法（一）避免局部組織長時間受壓1、激勵和幫助臥床病人常常更換體位,翻身間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定,通常2h翻身一次,必需時1h翻身一次,建立床頭翻身統(tǒng)計卡。翻身時避免拖、拉、扯、拽動作,以防擦破皮膚。盡可能避免使床頭抬高超出30°高度,半臥位或坐位時間每次縮短在30分鐘內(nèi),側(cè)臥時應(yīng)將病人側(cè)傾30°—45°,并用枕頭支撐背部。2、保護骨隆突出處,對壓瘡易患部位可使用泡沫合成敷料進行保護。3、應(yīng)用氣墊床,保持充氣效果,進氣口置于患者腳端。4、使用石膏、繃帶及夾板固定者,應(yīng)隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴,如:皮膚及指（趾）甲顏色、皮膚溫度改變、疼痛等,并合適調(diào)整松緊,襯墊應(yīng)平整,柔軟,如發(fā)覺石膏過緊或凹凸不平,立刻通知醫(yī)生,立刻調(diào)整。（二）避免摩擦力和剪切力作用1、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。2、幫助患者翻身,更換床單衣服時,須將患者抬離床面,避免發(fā)生拖、拉、拽等現(xiàn)象。3、患者取半臥位時,注意預(yù)防身體下滑,可在患者大腿下墊軟枕。4、使用便盆時,應(yīng)幫助患者抬高臀部,不可硬塞,可在便盆上墊軟紙。(三)避免潮濕、摩擦及排泄物刺激1、保持患者皮膚和床單被服干燥是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵方法,對大小便失禁、出汗及分泌物多患者,應(yīng)立刻擦洗潔凈,局部皮膚涂凡士林軟膏。2、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上,因其影響汗液蒸發(fā),致使皮膚受熱潮濕。（四）促進局部血液循環(huán)1、對長久臥床患者,每日應(yīng)進行全范圍關(guān)節(jié)運動,維持關(guān)節(jié)活動性和肌肉張力,促進肢體和皮膚血液循環(huán)及增加營養(yǎng),降低壓瘡發(fā)生。2、常常檢驗按摩受壓部位:蘸少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚,壓力均勻地環(huán)形按摩,由輕到重,每次按摩3—5分鐘,已壓紅軟組織或已發(fā)生壓瘡,只能用上述方法在周圍按摩。3、定時為患者溫水擦浴,全背按摩。（五）改善機體營養(yǎng)情況及主動診療原發(fā)病。對易發(fā)生壓瘡患者,在病情許可情況下,應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食,不能進食患者,