肩關(guān)節(jié)損傷(肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷)

案例匯報(bào)—肩關(guān)節(jié)損傷（肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷）2021/5/9126歲女性患者，自行車禍后急性肩痛病史2021/5/92問(wèn)題1Q：根據(jù)提供的影像圖像，下列哪個(gè)診斷可以最好

的解釋患者肩痛原因？2021/5/93A.肩關(guān)節(jié)前脫位B.肩關(guān)節(jié)前脫位伴Hill-Sachs損傷C.肩關(guān)節(jié)分離 D.肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷問(wèn)題1Q:根據(jù)提供的影像圖像，下列哪個(gè)診斷可以最好的

解釋患者肩痛原因？2021/5/94反Hill-Sachs骨折：指肱骨頭壓縮性骨折，當(dāng)肩關(guān)節(jié)后

脫位時(shí)，關(guān)節(jié)盂前緣撞擊導(dǎo)致肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮骨折問(wèn)題1Hill-Sachs骨折：指肱骨頭壓縮性骨折，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫

位時(shí)，關(guān)節(jié)盂前緣撞擊導(dǎo)致肱骨頭后外側(cè)壓縮骨折2021/5/95Q:根據(jù)提供的影像圖像，下列哪個(gè)診斷可以最好的解釋患者肩痛原因？A.肩關(guān)節(jié)前脫位肩關(guān)節(jié)前脫位是錯(cuò)誤的，因?yàn)榛颊叩募珀P(guān)節(jié)是后脫位。后脫位在肩

胛骨岡上肌出口位（又稱“Y形位”）和腋位的肩關(guān)節(jié)更容易顯示。

（圖2和圖3）B.肩關(guān)節(jié)前脫位伴Hill-Sachs損傷肩關(guān)節(jié)前脫位伴Hill-Sachs損傷是錯(cuò)誤的，因?yàn)檫@是肩關(guān)節(jié)后脫位

（并且Hill-Sachs損傷是肱骨頭后外側(cè)的嵌入骨折），此患者的為肱

骨頭前內(nèi)側(cè)的嵌入骨折。問(wèn)題1解釋2021/5/96Q:根據(jù)提供的影像圖像，下列哪個(gè)診斷可以最好的解釋患者肩痛原因？C.肩關(guān)節(jié)分離 肩關(guān)節(jié)分離是錯(cuò)誤的答案，肩關(guān)節(jié)分離是由于肩鎖韌帶的牽拉/撕裂

所致的肩鎖關(guān)節(jié)的分離，也可能由喙鎖韌帶所致D.肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷患者確實(shí)患有肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷。如果只行前后位X

片（圖1），那么肩關(guān)節(jié)后脫位常被漏診。但是如果增加一個(gè)Y形位

片（圖2）和/或腋位片（圖3），診斷將會(huì)更容易，同時(shí)肱骨頭前

內(nèi)側(cè)的嵌入骨折（反Hill-Sachs損傷）在腋位片是很明顯的。問(wèn)題1解釋2021/5/97圖像1：左肩前后位X線片示：肱骨頭（紅圈）與關(guān)節(jié)盂（黑圈）錯(cuò)位2021/5/98TrueAP肩胛骨正位位置：患者直立于攝片架前，背靠暗盒。暗盒上緣超出肩部軟組織，肩胛骨喙突對(duì)暗盒中線，身體健側(cè)約向前轉(zhuǎn)35度，使肩胛骨與暗盒平行并緊帖。被檢側(cè)手臂與軀干分開(kāi)，稍向內(nèi)旋，手部靠腰，肩關(guān)節(jié)放于暗盒中心。2021/5/99圖像2：左肩肩胛骨側(cè)位X線平片示：肱骨頭的后錯(cuò)位（紅圈）與關(guān)節(jié)盂（黑圈）2021/5/910Scapular-Y

肩胛骨岡上肌出口位位置：受檢者面向暗盒而立，矢狀面與暗盒呈70度夾角，患側(cè)肱骨頭置于片中心，暗盒上緣超出肩關(guān)節(jié)4CM,檢測(cè)手腕置于對(duì)側(cè)肩上使肩胛骨垂直于胸片架。2021/5/911圖像3：左肩關(guān)節(jié)腋位X線平片示：肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷（黑圈）。黑色線條所示為關(guān)節(jié)面的寬度，紅色的線是發(fā)Hill-Sachs損傷的深度，紅線的長(zhǎng)度比黑線的長(zhǎng)度25%短2021/5/912Axillary

腋位位置：受檢者仰臥，背部稍墊高，身體稍轉(zhuǎn)向患側(cè)，使肩胛骨軸盡量外展，掌心向上，膠片垂直防御患者肩部，并固定。2021/5/913Q:導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位最常見(jiàn)的原因是什么？ A.直接擊打B.觸電C.癲癇D.外旋E.跌落且手臂外展問(wèn)題22021/5/914Q:導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位最常見(jiàn)的原因是什么？直接擊打從前方直接擊打肩關(guān)節(jié)是肩關(guān)節(jié)后脫位的常見(jiàn)原因之一，發(fā)生在機(jī)動(dòng)車

事故和/或肢體接觸運(yùn)動(dòng)B.觸電

觸電是雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位的常見(jiàn)原因之一，由周圍肌群不隨意收縮所致C.癲癇

癲癇所致肌肉不隨意收縮，而內(nèi)旋的力量強(qiáng)于外展的，所以會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)

節(jié)后脫位D.外旋

當(dāng)手臂處于被綁著的姿勢(shì)時(shí)，強(qiáng)有力的外展更易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位E.跌落且手臂外展

跌落時(shí)手臂外展是運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)后脫位的一個(gè)常見(jiàn)原因問(wèn)題2解釋2021/5/915Q:如果肩關(guān)節(jié)后脫位被誤診了，可能導(dǎo)致哪些結(jié)果？A.肱骨頭缺血性壞死B.慢性后脫位C.肩關(guān)節(jié)退行性變D.肩鎖韌帶撕裂E.腕管綜合征問(wèn)題32021/5/916Q:如果肩關(guān)節(jié)后脫位被誤診了，可能導(dǎo)致哪些結(jié)果？肱骨頭缺血性壞死后脫位伴嵌入骨折被誤診，可導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。這是因?yàn)楣晒穷^

血液供應(yīng)中斷將有可能極大程度減少后期干預(yù)（治療）的效果B.慢性后脫位

肩關(guān)節(jié)后脫位的誤診導(dǎo)致的慢性后脫位是比較罕見(jiàn)的，在所有肩關(guān)節(jié)脫位中

發(fā)生率僅為2%-5%C.肩關(guān)節(jié)退行性變

肩關(guān)節(jié)后脫位的誤診可以導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)退行性變，且導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期疼痛D.肩鎖韌帶撕裂

肩鎖韌帶撕裂發(fā)生在肩關(guān)節(jié)分離同時(shí)，即肩鎖關(guān)節(jié)分離E.腕管綜合征

腕管綜合征引起的手和手指的疼痛發(fā)生在腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受累時(shí)問(wèn)題3解釋2021/5/917問(wèn)題4Q：基于CT和肩關(guān)節(jié)三維重建圖像，下一步

將對(duì)患者行何種治療？2021/5/918Q:基于CT和肩關(guān)節(jié)三維重建圖像，下一步將對(duì)患者

行何種治療？A.固定B.復(fù)位肩胛下肌腱至撕裂處C.復(fù)位小結(jié)節(jié)D.旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)E.肩關(guān)節(jié)成形術(shù)問(wèn)題42021/5/919圖像4：肱骨頭層面CT圖像示：肱骨頭前內(nèi)側(cè)嵌入骨折（反Hill-Sachs損傷）（紅圈），關(guān)節(jié)面減小2021/5/920圖像5：左肩關(guān)節(jié)三維重建示：反Hill-Sachs損傷（紅圈）的關(guān)節(jié)面受損范圍<小于25%2021/5/921固定如果骨折累及的關(guān)節(jié)面寬度<25%，閉合復(fù)位后需要行外固定術(shù)。在CT圖像上可以對(duì)關(guān)節(jié)面損傷的范圍進(jìn)行測(cè)量，三維重建圖像有助于診斷復(fù)位肩胛下肌腱至撕裂處若骨折范圍在關(guān)節(jié)面寬度面積的25%-50%之間，可選擇肩胛下肌腱復(fù)位至反Hill-Sachs損傷處復(fù)位小結(jié)節(jié)若嵌入骨折范圍在肩關(guān)節(jié)面寬度的25%-50%，可以用復(fù)位小結(jié)節(jié)來(lái)固定肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)如果在CT圖像或三維重建上顯示是反Hill-Sachs損傷是，損傷程度大約為25%-50%肱骨頭關(guān)節(jié)面寬度，則旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)是切開(kāi)復(fù)位術(shù)的另一個(gè)選擇肩關(guān)節(jié)成形術(shù)如果嵌入骨折超過(guò)關(guān)節(jié)面的50%，需要行肩關(guān)節(jié)成形術(shù)4.基于CT和肩關(guān)節(jié)三維重建圖像，下一步將對(duì)

患者行何種治療?2021/5/922診斷：肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷鑒別診斷：肩關(guān)節(jié)挫傷肩關(guān)節(jié)扭傷肱骨近端閉合性骨折肩關(guān)節(jié)脫位2021/5/923病例要點(diǎn)：在標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)前后位X線平片上加做腋位或Y形位檢查是很有必要的三維重建的有助于診斷肩關(guān)節(jié)脫位和嵌入骨折肩關(guān)節(jié)后脫位患者的臨床表現(xiàn)需要和其它診斷相鑒別2021/5/924肩關(guān)節(jié)脫位的定義是盂肱關(guān)節(jié)分離。肩關(guān)節(jié)脫位是最常見(jiàn)的大關(guān)節(jié)脫位，是因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)相比于其它關(guān)節(jié)而言，降低了穩(wěn)定性而提高了活動(dòng)性。肩關(guān)節(jié)脫位的分類基于肱骨頭脫出關(guān)節(jié)盂的方向。在所有的病例中，主要的脫出方式是前脫位（約95%），后脫位發(fā)生的頻率為2%-4%，與此同時(shí)，向下脫位（直舉性肱骨脫位）的發(fā)生率低于1%。后脫位常由癲癇發(fā)作時(shí)肌群不隨意收縮所致，肱骨頭向后脫位；也可因電擊引起；從前方直接撞擊肩關(guān)節(jié)，或一個(gè)軸向的手臂內(nèi)收內(nèi)旋。肩關(guān)節(jié)脫位的癥狀和體征為有明顯的肩關(guān)節(jié)畸形、劇烈疼痛、腫脹和淤青、關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，維持內(nèi)收內(nèi)旋的體位。討論2021/5/925肩關(guān)節(jié)脫位癥狀和體征不是唯一的，必須和肩關(guān)節(jié)挫傷、肩關(guān)節(jié)扭傷，或者閉合性肱骨近端骨折鑒別。肩關(guān)節(jié)后脫位是相對(duì)不常見(jiàn)的疾病，所以常被漏診。這也是影像學(xué)圖像對(duì)其的正確診斷有著重要意義的原因，多方位成像和詳盡的體格檢查是至關(guān)重要的。標(biāo)準(zhǔn)的圖像（標(biāo)準(zhǔn)投射體位）包括：肩關(guān)節(jié)前后位成像、腋位成像和Y形位成像。肩關(guān)節(jié)的CT圖像和三維重建使嵌入骨折更容易被發(fā)現(xiàn)，有利于做出正確的鑒別診斷。討