苯丙胺類所致精神障礙的診治問題(郭中孟20150326更新)

苯丙胺類所致精神障礙的診治問題(郭中孟20150326更新)第一頁，共66頁。講者簡介郭中孟，江西南昌縣人，主任醫(yī)師，精神科主任。江西省醫(yī)學會精神病分會委員，南昌市醫(yī)學會心身專業(yè)委員會常委，江西省精神疾病司法鑒定專家組成員，南昌市醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定專家組成員。2007年入選南昌市“521”學術(shù)技術(shù)帶頭人，2008年入選江西省衛(wèi)生系統(tǒng)第二批學術(shù)和技術(shù)帶頭人。從事精神科臨床、教學和科研工作近30年，在臨床精神病學和精神藥理學方面有較高的學術(shù)造詣和豐富的經(jīng)驗，發(fā)表論文30多篇，參編著作兩部。主持江西省科技廳立項課題1項、省衛(wèi)生廳課題3項。專業(yè)特長：難治性分裂癥、雙相障礙、老年抑郁癥及睡眠障礙診治。專家門診時間：每周一上午（8：00--12：00）第二頁，共66頁。*3精神活性物質(zhì)及相關(guān)概念one

甲基苯丙胺精神?。∕AP）診斷及鑒別臨床表現(xiàn)及診斷類別（ICD-10）twothree

交流提綱four診斷與治療需注意的問題第三頁，共66頁。*4概述近年來苯丙胺類興奮劑（Amphetamine-typestimulant,ATS)濫用日益嚴重，ATS所致精神障礙的診治成為精神科臨床醫(yī)生的一個重要挑戰(zhàn)精神癥狀多樣、復雜，涉及意識、感知覺、情感、行為、智能、人格等多個方面值得關(guān)注：軀體問題、外傷、人格、醫(yī)保支付及司法問題等第四頁，共66頁。

世界毒品報告2013苯丙胺類興奮劑（ATS）有跡象表明，苯丙胺類興奮劑的市場正在擴大：緝獲量和消費量均在增加，生產(chǎn)似乎在擴大，而新的市場正在發(fā)展之中。除致幻劑（LSD）外的苯丙胺類興奮劑的使用在全球依然普遍，并且看來在多數(shù)地區(qū)均有增加。2011年，全球年滿15-64歲的人群中，估計有0.7%的人也就是3,380萬人在以往一年使用了苯丙胺類興奮劑。第五頁，共66頁。甲基苯丙胺仍然是苯丙胺類興奮劑行業(yè)的支柱；占2011年苯丙胺類興奮劑全球緝獲量的71%。甲基苯丙胺藥丸仍然是東亞和東南亞占主導地位的苯丙胺類興奮劑。2011年緝獲了1.228億顆藥丸，雖然與2010年相比（1.344億顆藥丸）下降了9%；結(jié)晶體甲基苯丙胺（冰毒）的緝獲量增加到8.8噸，達到最近五年來的最高點，表明該物質(zhì)已經(jīng)成為迫在眉睫的威脅。第六頁，共66頁。2015.3.25國家禁毒委發(fā)布《2015中國禁毒報告》2014年，全國累計登記吸毒人員名，其中濫用阿片類毒品人員145.8萬名，濫用合成毒品人員名（2010年為36萬），分別占49.3%和49.4%全年共查處吸毒人員88.7萬余人次，新發(fā)現(xiàn)登記吸毒人員46.3萬余名，強制隔離戒毒新收戒26.4萬余人次，社區(qū)戒毒社區(qū)康復新報到12.4萬余名，全國三年未復吸人員達到100.8萬名，各項數(shù)據(jù)同比均有大幅增長。2014年，全國繳獲各類毒品合計68.95噸。其中冰毒類毒品，氯胺酮11.2噸，海洛因9.3噸，大麻4噸。第七頁，共66頁。2012-2014年江西省精神病院住院患者中

精神活性物質(zhì)所致精神障礙的人次/%第八頁，共66頁。*9精神活性物質(zhì)精神活性物質(zhì)指來自體外，可影響精神活動（認知、情感、行為和意識狀態(tài)），并可導致成癮的物質(zhì)毒品是社會學概念，指具有很強成癮性并在社會上禁止使用的化學物質(zhì)（“違禁藥物”）我國的毒品主要指阿片類、可卡因類、大麻類、興奮劑（苯丙胺類）等第九頁，共66頁。*10藥理特性分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑(depressants)抑制CNS酒類阿片類：海洛因、鴉片、嗎啡、美沙酮等巴比妥和苯二氮卓類等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑(stimulants)興奮CNS苯丙胺類、可卡因、咖啡因等煙草第十頁，共66頁。*11藥理特性分類致幻劑(hallucinogen)能改變意識狀態(tài)或感知覺大麻(cannabis)麥角二乙胺（LSD）、仙人掌毒素、苯環(huán)已哌啶（PCP，衍生物：氯胺酮-k粉)揮發(fā)性溶劑(solvents)中樞作用類似于中樞抑制劑苯類、汽油、亞硝酸類、丙酮等第十一頁，共66頁。*12藥物類型不同,精神/軀體依賴性和耐受性不同藥物類型精神依賴軀體依賴耐受性種類嗎啡類強強強阿片、嗎啡、海洛因、度冷丁、可待因、美沙酮、鎮(zhèn)痛新酒和巴比妥類較強強較強酒類、巴比妥、BZD可卡因類強不明顯不明顯COCA葉、可卡因大麻類較強不明顯不明顯北美印度大麻、四氫大麻酚苯丙胺類（ATS）強次強較強麻黃素、（甲基）苯丙胺、MDMA、芬氟拉明、利他林致幻劑類有不明顯較強LSD、仙人掌毒堿、PCP及氯胺酮Khat類有不明顯不明顯卡塔葉及其制劑第十二頁，共66頁。*13第十三頁，共66頁。*14罌粟花，生長在人類白骨上的“美女”第十四頁，共66頁。*15搖頭丸（MDMA）一種人工合成的致幻性苯丙胺類毒品（亞甲二氧甲基苯丙胺），1996年傳入我國，被認為是21世紀最具危險的毒品。第十五頁，共66頁。*16

冰毒“冰”即甲基苯丙胺、脫氧麻黃堿。

第十六頁，共66頁。*17“麻古”也稱麻果、麻骨，系泰語的音譯，其主要成分是“甲基苯丙胺(冰毒）"和“咖啡因”“麻古”外觀與搖頭丸相似，通常為紅色、黑色、綠色的片劑。麻古具有很強的成癮性，據(jù)濫用者稱，它是時下“耐力”最持久的毒品，能令女性情欲高漲，故亦有“迷奸丸"之稱，流連娛樂場所或喜愛狂野派對的藥物濫用者喜歡用它，甚至有不法之徒利用于犯罪用途。第十七頁，共66頁。*18K粉氯胺酮的俗稱，靜脈局麻藥，2001年5月9日，列入二類精神藥品管理

第十八頁，共66頁。*19臨床診斷類別（ICD-10）F10－F19使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙F10使用酒精所致的精神和行為障礙F11使用鴉片類物質(zhì)所致的精神和行為障礙F12使用大麻類物質(zhì)所致的精神和行為障礙F13使用鎮(zhèn)靜催眠劑所致的精神和行為障礙F14使用可卡因所致的精神和行為障礙F15使用其它興奮劑包括咖啡因所致的精神和行為障礙F16使用致幻劑所致的精神和行為障礙F17使用煙草所致的精神和行為障礙F18使用揮發(fā)性溶劑所致的精神和行為障礙F19使用多種藥物及其它精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障第十九頁，共66頁。*20許多患者服用一種以上的藥物，但只要可能就應根據(jù)所使用的最重要的一種（或一類）活性物質(zhì)對疾病的診斷進行歸類，往往根據(jù)某種或某類引起當前障礙的特殊藥物做出判斷。如有疑問，將病人最常濫用的藥物進行編碼，尤其是連續(xù)使用或每日使用的藥物。只有當精神活性物質(zhì)的使用方式十分混亂或各種不同藥物的作用混合在一起無法區(qū)分時，方可采用編碼F19.－（多種藥物使用引起的障礙）。第二十頁，共66頁。*21精神障礙臨床類型急性中毒（10.X1）耐受性增加有害使用（10.X2）依賴綜合征（10.X3）戒斷綜合征（10.X4）★精神病性障礙（10.X5）遺忘綜合征（10.X6）智能損害（10.X7）★殘留性或遲發(fā)性精神障礙（10.X8）第二十一頁，共66頁。*22精神障礙的臨床表現(xiàn)具體臨床表現(xiàn)依使用的精神活性物質(zhì)而定，可據(jù)此進一步劃分并確定第五位編碼意識障礙（10.XX1）幻覺癥（10.XX2）妄想癥（10.XX3）抑郁綜合征（10.XX4）躁狂綜合征（10.XX5）病理性中毒（10.XX6）病理性重現(xiàn)（10.XX7）第二十二頁，共66頁。苯丙胺類興奮劑（Amphetamine-typestimulant,ATS)ATS是指以（甲基）苯丙胺為代表的具有相似化學結(jié)構(gòu)和藥理作用的一類化合物，其主要藥理毒理學作用有：影響中腦邊緣區(qū)欣快中樞，產(chǎn)生欣快體驗；中樞興奮作用，使活動增加、疲勞感消失、睡眠減少；刺激延髓呼吸中樞，使呼吸頻率和呼吸深度增加；抑制攝食中樞，導致食欲下降；第二十三頁，共66頁。第二十四頁，共66頁。對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生興奮作用可使血壓增高，心率加快；可導致體溫升高；作用于瞳孔括約肌，可使瞳孔擴大；濫用過量可產(chǎn)生幻覺和妄想和認知功能的損害

長期大量濫用ATS可導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的損傷（大腦結(jié)構(gòu)與功能改變），如有研究發(fā)現(xiàn)慢性ATS濫用者側(cè)腦室擴大、基底節(jié)擴大、海馬體積減少等，這與慢性SCH患者類似，提示這些結(jié)構(gòu)改變與ATS相關(guān)精神障礙有關(guān)。第二十五頁，共66頁。*26F1x．5精神病性障礙這是在使用精神活性物質(zhì)期間或之后立即出現(xiàn)的一類精神現(xiàn)象。其特點為生動的幻覺（典型者為聽幻覺，但常涉及一種以上的感官）、人物定向障礙、妄想和／或援引觀念（常具有偏執(zhí)或被害色彩）、精神運動性障礙（興奮或木僵）以及異常情感表現(xiàn)，后者可從極度恐懼到銷魂狀態(tài)。感覺往往清晰，有某種程度的意識混濁，但不存在嚴重的意識障礙。典型病例在1個月內(nèi)至少部分緩解，而在6個月內(nèi)痊愈。第二十六頁，共66頁。*27【診斷要點】用藥期間或用藥后立即（往往在48小時內(nèi)）出現(xiàn)的精神病性障礙應在此編碼，除非屬于伴譫妄之藥物戒斷狀態(tài)（見F1x．4）的表現(xiàn)或者為遲發(fā)性起病。遲發(fā)起病的精神病性障礙（用藥兩周以后起病）也可出現(xiàn)，但應編碼為F1x．75。第二十七頁，共66頁。*28精神活性物質(zhì)所致的精神病性障礙可呈現(xiàn)不同形式的癥狀，癥狀的變異受藥物種類及使用者人格的影響。可卡因、ATS所致的精神病性障礙通常與高劑量和／或長時間使用密切相關(guān)。當病人使用了具有原發(fā)性致幻效應的物質(zhì)（例如麥角二乙胺（LSD）、仙人球毒堿、高劑量的大麻）時，不應僅依據(jù)知覺歪曲或幻覺性體驗而診斷為精神病性障礙。對這些情況以及意識模糊狀態(tài)均應考慮診斷為急性中毒（F1x．0）的可能性。第二十八頁，共66頁。*29當適合于診斷為精神活性物質(zhì)所致精神病時應特別注意避免誤診為精神分裂癥。只要不再使用更多的藥物，精神活性物質(zhì)所致的精神病性狀態(tài)多數(shù)持續(xù)時間較短（？）（如苯丙胺和可卡因性精神?。?。對這類病例的誤診會給病人及衛(wèi)生機構(gòu)帶來痛苦和昂貴的代價（例如長期住院，醫(yī)保付費等）。第二十九頁，共66頁?！捐b別診斷】應考慮精神活性物質(zhì)加重或誘發(fā)另一種精神障礙的可能性（例如精神分裂癥；情感障礙；偏執(zhí)性或分裂樣人格障礙。如遇上述情況，精神活性物質(zhì)所致精神病性狀態(tài)這一診斷則可能不恰當。第三十頁，共66頁。★與精神分裂癥的鑒別診斷鑒別要點 苯丙胺性精神病 精神分裂癥ATS濫用史 肯定有 無起病形式 多數(shù)較急 不定病程 較短，大多數(shù)停用ATS后1月內(nèi)緩解，部分患者病程較長慢性意識狀態(tài) 可有意識模糊（譫妄） 清晰，定向、記憶完整精神病性癥狀

被害妄想、幻聽、思維廣播較常見，幻視、夸大幻覺、妄想、思維散漫思維聯(lián)想障礙不太明顯，可有Schneider一級癥狀較少Schneider一級癥狀情感反應 焦慮，易激惹多見；對周圍環(huán)境興趣正常 較淡漠，對周圍環(huán)境不關(guān)心抗精神病藥物治療具有較好的治療反應，療效較好 不明確

引自趙敏，郝偉(上海精神醫(yī)學，2011，vol.23,No.6),略有修改第三十一頁，共66頁。第三十二頁，共66頁。amphetamine-inducedpsychosis（1）Useofamphetamineandmethamphetamineiswidespreadinthegeneralpopulationandcommonamongpatientswithpsychiatricdisorders.Amphetaminesmayinducesymptomsofpsychosisverysimilartothoseofacuteschizophreniaspectrumpsychosis.Thishasbeenanargumentforusingamphetamine-inducedpsychosisasamodelforprimarypsychoticdisorders.第三十三頁，共66頁。amphetamine-inducedpsychosis（2）Todistinguishthetwotypesofpsychosisonthebasisofacutesymptomsisdifficult.However,acutepsychosisinducedbyamphetaminesseemstohaveafasterrecoveryandappearstoresolvemorecompletelycomparedtoschizophrenicpsychosis.第三十四頁，共66頁。amphetamine-inducedpsychosis（3）Theincreasedvulnerabilityforacuteamphetamineinducedpsychosisseenamongthosewithschizophrenia,schizotypalpersonalityand,toacertaindegreeotherpsychiatricdisorders,isalsosharedbynon-psychiatricindividualswhopreviouslyhaveexperiencedamphetamine-inducedpsychosis.第三十五頁，共66頁。amphetamine-inducedpsychosis（4）Schizophreniaspectrumdisorderandamphetamine-inducedpsychosisarefurtherlinkedtogetherbythefindingofseveralsusceptibilitygenescommontobothconditions.Thesegenesprobablylowerthethresholdforbecomingpsychoticandincreasetheriskforapoorerclinicalcourseofthedisease.第三十六頁，共66頁。第三十七頁，共66頁。METH相關(guān)精神?。∕AP）的發(fā)生率（1）

JNeuroimmunePharmacol.2012Mar;7(1):113–139.第三十八頁，共66頁。METH相關(guān)精神?。∕AP）的發(fā)生率（2）

JNeuroimmunePharmacol.2012Mar;7(1):113–139.第三十九頁，共66頁。METH相關(guān)精神病的常見癥狀（1）MultiplestudiesinJapanese(Akiyama

2006),Taiwanese(Chenetal.

2003),Australian(McKetinetal.

2006),andThai(Srisurapanontetal.

2003)populationshavedescribedwithremarkableconsistencyahighfrequencyofpersecutorydelusionsandauditoryhallucinationsinpersonswithMETH-relatedpsychosis.AkiyamaK.AnnNewYorkAcadSci.2006;1074:125–134.ChenCK,LinSK,ShamPC,etal.PsycholMed.2003;33:1407–1414.第四十頁，共66頁。METH相關(guān)精神病的常見癥狀（2）Otherfrequentlyreportedsymptomsweredelusionsofreference,visualhallucinations,andthoughtbroadcasting(Chenetal.

2003;Srisurapanontetal.

2003;Akiyama

2006).ChenCK,LinSK,ShamPC,etal.PsycholMed.2003;33:1407–1414.AkiyamaK.AnnNewYorkAcadSci.2006;1074:125–134.SrisurapanontM,AliR,MarsdenJ,etal.IntJNeuropsychopharmacol.2003;6:347–352.

第四十一頁，共66頁。使用METH多長時間可出現(xiàn)精神病癥狀？Inastudyof149METHusers,theaveragelatencyfromfirstuseofMETHtoonsetofpsychosiswas

years(UjikeandSato

2004),whileastudycomparingMETHsmokersandMETHinjectorsfoundalatencyof

yearsinsmokersand

yearsininjectors(Matsumotoetal.

2002).SeverityofpsychoticsymptomshasbeenassociatedwithfrequencyofMETHuse,METHinjection(Zwebenetal.

2004),andseverityofMETHcraving(Nakamaetal.

2008).MatsumotoT,KarmijoA,MiyakawaT,etal.Addiction.2002;97:809–817.NakamaH,ChangL,CloakC,etal.AmJAddict.2008;17:441–446.第四十二頁，共66頁。METH所致精神病癥狀究竟可持續(xù)多長時間？Mostepisodesofsubstance-inducedandMAPareofbriefdurationandresolveassubstancelevelsdiminish.

JapaneseinvestigatorshavereportedthatwhileMAPmaybetransientwithrecoverywithin1

monthoflastMETHuse,METHpsychosismayalsobeprolonged,persistingforlongerthan6

months(UjikeandSato2004),andmaypersistdespitedrugabstinence(Akiyama

2006).AkiyamaK.AnnNewYorkAcadSci.2006;1074:125–134.

第四十三頁，共66頁。METH所致慢性精神病的風險因素有哪些？chronicpsychoticsymptomsassociatedwithMETHaremorelikelytooccurinthosewithafamilyhistoryofschizophreniaorinpersonswithapremorbid

schizoid/schizotypalpersonality(Chenetal.

2003,

2005).Additionally,apreviousneurologicaldisorder(headinjury,ADHD,prematurity,learningdisability)mayincreasetheriskoftreatment-resistantpsychosisinMETHusers(Fujii

2002).ChenCK,LinSK,ShamPC,BallD,

etal.AmJMedGenetBNeuropsychiatrGenet.2005;136:87–91.

FujiiD.Riskfactorsfortreatment-resistivemethamphetaminepsychosis.JNeuropsychiatryClinNeurosci.2002;14(2):239–240.第四十四頁，共66頁。METH所致精神病性障礙會復發(fā)嗎？IndividualswithabriefMETH-relatedpsychosismayrelapsetoMAPwithresumptionofMETHuseorwithastressorsuchassevereinsomniaorheavyalcoholuse

withoutMETHconsumption(Sato

1992;Yuietal.

2000;UjikeandSato

2004).WhenMAPrecurredwithre-exposuretoMETHthesymptomswerenearlyidenticaltothoseinpreviouspsychoticepisodes(Sato

1992).IfrelapsetopsychosisfollowsMETHuse,ittypicallyoccurspromptlywith60%ofMETHusersrelapsinginlessthan1

weekand80%relapsingwithin1

month.Spontaneousrelapseusuallyoccurredinpersonswithgreaterthan2

yearsofMETHabuse(UjikeandSato

2004).第四十五頁，共66頁。精神病性癥狀持續(xù)較長者的診斷問題？對于精神癥狀持續(xù)較長者（超過1個月），究竟是屬于ATS誘發(fā)的SCH？還是ATS所致CNS持久性損害的表現(xiàn)？目前觀點不一。西方學者對ATS所致精神障礙比較謹慎，因為DSM-IV中提出ATS所致精神障礙的癥狀不超過1個月，否則考慮其他診斷。日本、泰國等亞洲國家基于較多的臨床研究結(jié)果，認為慢性精神病性癥狀可由長期ATS濫用所致。起初診斷為ATS所致精神病在數(shù)年之后發(fā)展為原發(fā)性精神病性障礙（primarypsychoticDisorder）＃

＃CatonCL,DrakeRE,HasinDS,DominguezB,ShroutPE,SametS,etal:Differencesbetweenearly-phaseprimarypsychoticdisorderswithconcurrentsubstanceuseandsubstance-inducedpsychoses.ArchGenPsychiatry2005,62(2):137–145.第四十六頁，共66頁。METH的病理學（1）LinesofevidencesupportthenotionthatMETHabuseleadstoneurodegenerationand,assuch,maybeacomponentpartofMAPpathobiology(KrasnovaandCadet

2009).Theneuropsychologicaleventsnotedshowdeficitsinattention,workingmemory,anddecisionmakinginMETHaddicts.KrasnovaIN,CadetJL.Methamphetaminetoxicityandmessengersofdeath.BrainResRev.2009;60:379–407.第四十七頁，共66頁。METH的病理學（2）Bioimagingandhistopathologicevaluationsshowthattheclinicalfindingsparallelcompositedamagetodopamineandserotoninaxons,lossofgraymatterwithlinkedhypertrophyofthewhitematter

and

microgliosisindifferentbrainareas(Kuhnetal.

2008;Thomasetal.

2004a,

b,

2008a,

b;Xuetal.

2005).KuhnDM,Francescutti-VerbeemDM,ThomasDM.

AnnNYAcadSci.2008;1139:118–126.ThomasDM,Francescutti-VerbeemDM,KuhnDM.JNeurochem.2008;105:605–616.第四十八頁，共66頁。METH的病理學（3）Themolecularbasisofsuchneurotoxicities,interestingly,parallelneuraldamageseeninarangeofneurodegenerativedisordersthatincludeAlzheimer’sandParkinson’sdisease,HIV-associatedneurocognitivedisorders,andamyotrophiclateralsclerosis.第四十九頁，共66頁。METH的病理學（4）Suchneurotoxicityandinevitableneurodegenerationparallelsthepresenceofoxidativestress,excitotoxicity,neuroinflammation,mitochondrialdysfunction,decreasedantioxidantsandstresspatterns(CadetandKrasnova

2009).Theseeffectsahostofintracellularorganellefunctionsandsuggeststhatarangeoftherapeuticstrategiescanbedevelopedthatwouldsloworreverseadverseneuronalevents(Kosloskietal.

2010;MosleyandGendelman

2010;Stoneetal.2009).CadetJL,KrasnovaIN.Molecularbasesofmethamphetamine-inducedneurodegeneration.IntRevNeurobiol.2009;88:101–119.第五十頁，共66頁。ATS的神經(jīng)“超敏”作用反復使用ATS可導致行為敏化，即有過ATS濫用者再次使用ATS時對ATS的反應敏感性增加（“神經(jīng)超敏”）。研究認為敏化的實質(zhì)是DA系統(tǒng)的內(nèi)在超敏目前認為DA系統(tǒng)敏化與ATS所致精神癥狀的自發(fā)再現(xiàn)（“閃回”）有關(guān)。臨床所見ATS濫用者在精神癥狀消失后，再次濫用藥物或者非特異性應激（例如嚴重失眠或大量飲酒）可導致精神癥狀再現(xiàn)。第五十一頁，共66頁。吸毒者的特征軀體問題：營養(yǎng)不良（極度消瘦）、抵抗力下降、注射瘢痕行為問題：說謊、吹牛、威脅；犯罪、性亂；生活無規(guī)律、懶惰情緒問題：自卑、焦慮、抑郁、沖動，要求立即滿足認知問題：“今日有酒今日醉”、“破罐子破摔”，沒有希望、被拋棄感、無助感

社會角色喪失、社會隔離、歸屬感喪失、安全感喪失第五十二頁，共66頁。*53診斷注意的問題（1）病史藥物使用史：種類、劑量、途徑、開始使用年齡、使用時間、特別是入院前5天使用情況等治療史：既往治療環(huán)境（自愿、強制）、治療方法、期限與藥物濫用有關(guān)的軀體問題：肝炎史、顱腦外傷史、軀體損傷時史、結(jié)核史、肺部感染史、性病史、HIV史第五十三頁，共66頁。*54診斷注意的問題（2）軀體