臨床(手術(shù)與非手術(shù))科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準-完整版

K2MG-EK2MG-E《專業(yè)技術(shù)人員績效管理與業(yè)務能力提升》練習與答案PAGEPAGE1臨床（手術(shù)與非手術(shù)）準-完整版扣項目 基本要求 缺陷內(nèi)容 分 標分準1質(zhì)量管理組織健全質(zhì)量管理與 ①科主任不熟悉全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)改進方案合理。科主任負責質(zhì)量管理與 管理重點，對質(zhì)量改進缺乏計劃性持續(xù)改進工作，落實“方案”內(nèi)容要求，②缺科室質(zhì)量管理小組及制度建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體 ③對重點質(zhì)量問題未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進 動 一一、 ①每月未開展自查，無記錄（質(zhì)量管理單項否決內(nèi)容）質(zhì) 2科室質(zhì)量管理小組按此標準進行②自查不到位 量自查，每月至少一次 ③科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠同類質(zhì)量缺陷重復管 出現(xiàn)無改進 理 ①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全例會，無記錄 5（50）

3、每月召開1次科室質(zhì)量與安 ②缺改進工作措施及督辦記錄 分全例會，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量 ③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理管理，有記錄 ④未對醫(yī)院質(zhì)量小組查出的質(zhì)量缺陷及時反饋、整改①缺全員質(zhì)量安全和業(yè)務培訓4、制定并實施全員質(zhì)量培訓計劃 ②科室人員2人以上對質(zhì)量管理要求不熟悉1、能熟練運用“臨床技術(shù)操作醫(yī)療規(guī)范（30）輸血質(zhì)量安全管理（30）

規(guī)范”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”指導臨床工作2、以《抗菌藥物臨床應用指導《抗菌藥物預防性應用的基本原則》為指南，合理使用抗生素，有督查記錄及處理措施1、員工熟悉《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，醫(yī)院有臨床用血管理規(guī)范，并落實到位2、以衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》為指南，認真執(zhí)行臨床用血審核制度，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血，全血和成分輸血適應證合格率≥90％，有督查記錄及處理措施；履行患者簽署輸血知情同意書的各項告知程序，做到充分告知，尊重患者權(quán)益

未認真執(zhí)行“臨床技術(shù)操作規(guī)范”及“醫(yī)療護理操作常一規(guī)” 條缺陷扣①醫(yī)師對原則和制度內(nèi)容不了解 10②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 分等法規(guī)②未落實臨床用血管理規(guī)范 一條①醫(yī)師對《規(guī)范》內(nèi)容不了解 缺②未落實臨床用血審核制度 陷③無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 扣④血液與血液制品的應用不合理或無明確適應證 3⑤未落實告知程序、告知內(nèi)容不全面 分⑥輸血前相關實驗室檢查不到位⑦全血及成分輸血適應癥合格率≤90％項目 基本要求3置的危重患者應及時上報

缺陷內(nèi)容①未認真執(zhí)行《流程》的有關規(guī)定②危重患者未及時組織全科討論③科室對危重患者難以處置時未及時上報

扣分 得標準四、 4、認真執(zhí)行《邯鋼醫(yī)院關于在診療醫(yī) 活動中加強醫(yī)患溝通的規(guī)定履行各項告療 知程序，落實診斷、治療、操作告知義務安 充分尊重患者權(quán)益全

①對告知內(nèi)容不了解 一②未落實告知程序 條③對入院患者要加強監(jiān)管，病情不穩(wěn)定患者不準外出，病情較穩(wěn)定患者如堅持外出要有請假條，并在病程中予以記錄（告知事項） （30）醫(yī)療質(zhì)

5處理急危重癥患者的應急反應能①缺科室急危重癥患者應急處理預案 3力制“科室急危重癥患者應急處理預案，②科室人員對應急處理預案不熟悉 對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、③科室人員不能熟練操作相關搶救設備反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”④對急危重癥患者未按時、按規(guī)定程序處理并保證通訊聯(lián)絡工具暢通出現(xiàn)各種突發(fā)事 ⑤缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或通訊件時相關人員能確保按時到位 絡工具不暢通1、診斷與鑒別診斷診斷合理，依①診斷不合理，依據(jù)不充據(jù)充分；有鑒別診斷內(nèi)容 ②缺鑒別診斷內(nèi)容2診療方案的正確性制定診療計劃， 一對診療計劃進行適時評價討論調(diào)整診①無診療計劃或不適宜 條療計（檢查計劃治療計劃要記載在?、谖唇?jīng)討論或適時評價、調(diào)整 缺歷中 陷量控 3、檢查與處理的適宜性（適應證、

①醫(yī)技檢查項目（CT、MRI、彩超等）與患者病情不扣相關四、醫(yī)療安全（四、醫(yī)療安全（30）3應急預案，確保輸血安全，嚴格執(zhí)行臨床發(fā)生輸血不良反應與輸血感染的報告處理規(guī)范及再核對流程，有處理記錄及整改措施112部衛(wèi)生法律法規(guī)內(nèi)容要求，落實《邯鋼醫(yī)院醫(yī)療事故防范與處理預案》，遵守“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯事故要立即報告醫(yī)務科，并及時登記、認真討論、要有醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章學習、培訓記錄2、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增強工作的危機感和機敏性①未落實輸血反應應急預案②輸血不良反應或輸血感染發(fā)生后未及時上報③無處理記錄或相關資料①醫(yī)護人員不掌握事故發(fā)生后緊急封存病歷及現(xiàn)場實物程序②未遵守“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”③未建立醫(yī)療差錯及事故登記本④未登記、討論發(fā)生的差錯事故⑤無醫(yī)療法律法規(guī)學習、培訓記錄一條缺陷扣2.5分異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時報告（30）

檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等） ②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影、臟器穿 3醫(yī)技科室檢查項（CTMRI彩超等）刺等）項目缺乏適宜性 分與診治工作要相關。有創(chuàng)操作（介入治療、 ③對檢查處置結(jié)果的評價意見未記在病程記錄中內(nèi)鏡血管造影等項目與疾病診治要適宜未根據(jù)檢查結(jié)果對診療方案進行變更與調(diào)整醫(yī)療核心制度（30）

4、用藥的合理性與安全性處方、醫(yī)13項核心制度知曉率達到100％、認真執(zhí)行三級查房制度、嚴格落實首診負責制度

與藥敏檢查結(jié)果的支持②發(fā)生藥物過敏無記載分析、無記錄④同類藥物重復應用⑤應用與本病診治無關的藥物⑥對可能發(fā)生的藥物不良反應與注意事項未向患者交待⑦患者首次使用麻醉藥品時，醫(yī)師未親自診查⑧患者首次使用麻醉藥品時，未建病歷并留存相關證件復印件抽查考核不合格①查房次數(shù)不足 一②上級醫(yī)師查房及記錄內(nèi)容不規(guī)范，未能結(jié)合本學 條科當前進展，對疾病的診斷治療缺乏指導作用 缺陷①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制” 扣②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象 2③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或跨 分科收治非本專業(yè)患者④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師項目 基本要求

缺陷內(nèi)容①死亡病例未討論

扣分 得標準醫(yī)療核心制度（30）圍術(shù)期管理制度（40）

3、認真執(zhí)行死亡病例討論制度4、疑難危重病例討論制度5、會診制度6、值班與交接班制度1、術(shù)前討論制度2術(shù)由科主任批準簽發(fā)手術(shù)通知單3、手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負責談話及簽等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答

②討論時間超過規(guī)定期限（患者死亡1周內(nèi)）③病歷中缺討論記錄 一④死亡病例討論記錄不規(guī)范 條①對疑難危重病例未進行討論，無記錄 缺②疑難、危重病例討論記錄不規(guī)范 陷扣①會診醫(yī)師不具備會診資格②會診不及時 3分①危重患者未進行書面及床頭交接班②交接班本存在漏交或漏接情況①大中型手術(shù)未進行術(shù)前討論，無記錄②術(shù)前討論不規(guī)范③患者術(shù)前準備不充分或必查項目未做④預防性應用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求①科室未制定手術(shù)分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍 一②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍 條③未經(jīng)科主任批準，醫(yī)師實施超權(quán)限范圍手術(shù) 缺④醫(yī)師超越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單陷扣2分①非規(guī)定人員與患方進行術(shù)前談話及簽字同意情況下進行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）③手術(shù)知情同意書無上級醫(yī)師簽名4、術(shù)中管理制度：嚴格遵守手術(shù)操4、術(shù)中管理制度：嚴格遵守手術(shù)操瘤者應進行術(shù)中快速病理診斷5、術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進行早期預防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理6、落實病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度①科室未遵守手術(shù)